Plan de cuidados de enfermería de un paciente pediátrico tras traumatismo esplénico. Caso clínico
Autora principal: Miriam González Zarauza
Vol. XVII; nº 1; 25
Nursing care plan for a pediatric patient after splenic trauma. Clinical case
Fecha de recepción: 28/11/2021
Fecha de aceptación: 07/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 25
Autores:
- Miriam González Zarauza. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Rebeca Marzo Julián. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
- Bárbara Esteban López. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Beatriz Villa Capellán. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Lorena García Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Casamián Cabero. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Elisa Doncel Aguilera, Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos.
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra.
Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados revista.
RESUMEN:
Niña de 9 años de edad que acude a urgencias por traumatismo abdominal mientras montaba en bicicleta. A su llegada a urgencias la niña refiere dolor abdominal continuo y no irradiado que empeora en decúbito supino. Tras la realización de las pertinentes pruebas se decide el ingreso en la planta de cirugía pediátrica. La función de enfermería en la planta es la realización de los cuidados pertinentes teniendo en cuenta los aspectos que puedan llevar a la aparición de complicaciones.
Después de recopilar todos los datos en la valoración de enfermería, se lleva a cabo la clasificación de éstos según el modelo de Virginia Henderson con sus diagnósticos, la ejecución de las actividades posteriores y la evaluación.
Palabras clave: bazo, atención de enfermería, heridas y traumatismos, dolor abdominal, pediatría.
ABSTRACT:
9 year old girl who came to the emergency room for abdominal trauma while riding cycling. Upon arrival at the emergency room, the girl reported continuous non-irradiated abdominal pain that worses in supine position. After carrying out the pertinent test, the decision is made on the admission to the pediatric surgery floor. The nursing function on the floor is the carrying out the pertinent care taking into account the aspects that may lead to the appearance of complications. After collecting all the data in the nursing assessment, the classification of these according to the Virginia Henderson model with its diagnoses, the execution of subsequent activities and evaluation.
Keywords: spleen, nursing care, wounds and injuries, abdominal pain, pediatrics.
INTRODUCCIÓN
Un traumatismo esplénico ocurre cuando hay un impacto significativo en el bazo desde alguna fuente externa (un golpe fuerte en una caída, un accidente de tráfico, herida de arma blanca…) que daña o rompe el bazo. Es muy frecuente un traumatismo esplénico en un accidente de bicicleta cuando el manillar se clava en el bazo y en la zona subcostal izquierda. Con frecuencia los pacientes que sufren un traumatismo esplénico presentan dolor abdominal muy fuerte que no cede con el reposo ni con analgesia. Según la gravedad del impacto puede variar desde el hematoma hasta la rotura esplénica. El diagnóstico se realiza por ecografía abdominal. El tratamiento puede ser conservador (observación, reposo y controles ecográficos) o reparación quirúrgica. En los niños, las laceraciones pequeñas suelen dejar de sangrar espontáneamente.
CASO CLÍNICO:
Niña de 9 años de edad que acude a urgencias por traumatismo abdominal por la tarde mientras montaba en bicicleta. Estaba jugando y ha caído. Creen que se ha podido clavar el manillar de la bici en la que iba. Acude en dos ocasiones a su centro de salud por persistencia del dolor abdominal. Le realizan analítica sanguínea y radiografía de tórax sin objetivarse lesión. Última toma de paracetamol hace 4 horas sin mejoría clínica de la sintomatología. Acude a urgencias en posición antiálgica con el tronco hacia delante. Refiere dolor continuo y no irradiado que empeora en decúbito supino.
Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Bien vacunada, no ingresos previos.
Exploración general: Tensión arterial: 138/81, frecuencia cardiaca: 124 lpm, temperatura: 36’4ºC, peso: 36,5 Kg, Saturación de oxígeno: 98%, Normocoloreada, normohidratada. Bien perfundido, no exantemas ni petequias. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos. Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral. Abdomen: blando, depresible, dolor moderado a la palpación en HCI con defensa voluntaria. No se palpan masas ni visceromegalias (resto poco valorable debido al dolor). No cervicalgia, buena movilización, no dolor a la palpación de trapecio.
Pruebas complementarias:
-PCR covid 19: negativa.
-Hemograma: Leucocitos: 19,41. Neutrofilos: 89,8%, Hematocrito: 34,8%, Hemoglobina :12,3 g/dl. Plaquetas: 299.000
-Bioquímica: glucosa: 148 mg/dl.
-Coagulación: TTPA 18,8, INR: 1,06, Amilasa: normal, Lipasa: normal.
-Analítica de orina: sin hallazgos de interés.
-Rx de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
-Eco abdominal: bazo de tamaño conservado, en tercio medio inferior se objetiva imagen triangular hipoecogénica de 8 x2 mm, sugestiva de laceración. Asocia pequeña cantidad de líquido libre preiesplénico y perihepático, presentando en pelvis líquido libre en leve/moderada cuantía con contenido hiperecogénico en su interior sugestivo de contenido hemático. Hígado de tamaño y morfología conservada, sin evidencias de lesiones focales con flujo portal permeable. Vesícula biliar intra y extrahepática de calibre conservado. Páncreas no visualizado por interposición del gas. Aorta abdominal visualizada con calibre conservado. Riñones de ecoestructura conservada, no dilatados. Vejiga distendida sin lesiones parietales. Conclusión: Hallazgos en relación con pequeña laceración esplénica asociando mínima cantidad de líquido periesplénico y perihepático y en mayor cuantía en pelvis con probable contenido hemático.
Tratamiento recibido en urgencias:
-Canalización de vía periférica con sueroterapia: suero glucosado 5% + 20 ClNa 20%, ClK 8 mEq/500 ml: ritmo 75 ml/h.
-Dieta absoluta.
-Analgesia: Ibuprofeno 40 mg/ml: 6 ml (vía oral), si más dolor: metamizol 1000 mg (IV).
-Se cursa interconsulta a cirugía pediátrica.
Tras valoración por los cirujanos pediátricos, el paciente ingresa en la planta de cirugía pediátrica. A su llegada, la niña va acompañada de su madre y se les explica el funcionamiento de la planta así como la utilización de la cama articulada y haciendo hincapié en la importancia de mantener las barandillas de la cama levantadas en caso de que el niño esté solo sin acompañante. El paciente está consciente y orientado. Se toman constantes: TA: 123/62, FC:100 lpm, SatO2: 99%. Afebril. Trae una vía periférica canalizada en la mano izquierda con un suero pasando. Se revisa el tratamiento para poner los horarios de forma adecuada.
Tratamiento en planta:
- Paracetamol 500 mg (IV), c/8h.
- Metamizol 400 mg (IV), c/8h.
- Amoxicilina/clavulánico 900 mg (IV), c/8 h.
- Ondansetrón 4 mg (IV), c/8h (si náuseas o vómitos).
- Fluidoterapia: suero glucosalino 500 ml + 10 mEq ClK (1800 ml/24 h) Ritmo: 75 ml/h.
- Control de diuresis.
- Constantes por turno.
- Dieta absoluta.
- Reposo absoluto.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON:
- Necesidad oxigenación:
A su llegada a planta la niña lleva gafas nasales a 2 l/min. Presenta buena mecánica respiratoria y normoventilación. Se avisa a médico de guardia para consultar si se le pueden retirar las gafas nasales por buenas saturaciones de oxígeno.
- Necesidad de nutrición e hidratación:
Durante las primeras horas de ingreso, la paciente permanece en dieta absoluta. Al día siguiente comienza con tolerancia oral a líquidos y va poco a poco progresando en dieta. Come sin problemas. Continúa con la vía periférica por la que se le administra sueroterapia.
- Necesidad de eliminación:
La paciente orina espontáneamente a las 3 h de llegar a la planta en la cuña. Se recoge la orina para hacer control de diuresis. Necesita ayuda para que le pongamos y le quitemos la cuña. Refiere patrón intestinal normal.
- Necesidad de moverse y mantener una buena postura.
Durante los 3 primeros días, está en reposo absoluto en la cama. Luego se levanta al sillón.
- Necesidad de dormir y descansar.
A su llegada a planta se encuentra nerviosa e inquieta. Después se queda más tranquila con la madre en la habitación.
- Necesidad de vestirse y desvestirse.
Como está en reposo absoluto, necesita ayuda de los padres o del equipo de enfermería para vestirse y desvestirse.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
Afebril a su llegada a planta. A lo largo del ingreso mantiene la temperatura corporal y detecta variaciones en la misma.
- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
La niña precisa ayuda de los padres o del equipo de enfermería para realizar la higiene.
- Necesidad de seguridad.
La niña está consciente, orientada y es colaboradora.
- Necesidad de comunicarse con los demás:
Se comunica adecuadamente con sus padres y con el equipo de enfermería.
- Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
No se valora.
- Necesidad de ocuparse para sentirse realizado.
Durante el tiempo que la niña está ingresada, lee un libro y pinta en un cuaderno.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Los viernes acuden a la planta asociaciones de voluntarios para animar a los niños y hacen actividades, en las que el paciente se involucra.
- Necesidad de aprender o satisfacer la curiosidad.
No se observan.
PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC.
Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/p dolor abdominal que no cede con reposo ni analgesia.
NOC: Control del dolor (1605), nivel del dolor (2102), escala del dolor (EVA).
NIC: Manejo de la medicación (2380), administración de analgésicos (2210): administrar el analgésico cuando sea necesario. Analgésico correcto, vía de administración y dosis correcta.
- Actividades: valorar el dolor mediante la escala EVA adaptada a niños. Aliviar el dolor del paciente con la administración de analgésicos intravenosos. Evitar que se produzcan picos de dolor. Administrar la analgesia de rescate pautada cuando sea necesario.
Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo y deterioro de la continuidad tisular (00004) r/c procedimientos invasivos (catéter venoso periférico)
NOC: Severidad de la infección (0703).
NIC: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440), precaución con el lugar de incisión.
- Actividades: administrar el tratamiento intravenoso pautado para conseguir evitar las posibles infecciones. Valorar si existe riesgo de infección.
Deterioro de la movilidad física (00085) r/c malestar, dolor m/p dificultad para moverse en la cama.
NOC: Movilidad (0208).
NIC: Ayuda con los autocuidados: aseo y eliminación (1804).
- Actividades: colocar la cama a baja altura. Ayudar a la niña a colocarse en la posición correcta para evitar el dolor.
Riesgo de estreñimiento (00015) r/c la actividad física insuficiente debido al reposo absoluto que debe guardar m/p cambios en el patrón intestinal.
NOC: Eliminación intestinal (0501), hidratación (0602).
NIC: Manejo del estreñimiento/impactación (0450).
- Actividades: Fomentar la ingesta de líquidos en cuanto la niña comience la tolerancia oral. Animar a que se movilice en cuanto pueda.
Déficit de autocuidado (00010), uso del wc r/c inmovilidad prescrita.
NOC: Autocuidados: higiene (0305).
NIC: Ayuda con el autocuidado (1800).
- Actividades: Facilitar que el paciente se asee a sí misma en cuanto pueda. Colocar la cuña o la botella a su alcance, aunque necesite ayuda del equipo de enfermería o de su familia.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c reposo prescrito.
NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
NIC: Vigilancia de la piel (3590).
- Actividades: Observar características anómalas de la piel (enrojecimiento, calor, color…) y registrar los cambios.
Temor (00149) r/c conocimientos deficientes.
NOC: Nivel de miedo, inquietud, incapacidad para dormir y lloros (1210), adaptación del paciente a la hospitalización (1301).
NIC: Enseñanza: procedimientos terapéuticos (5618). Informar al paciente y a la familia, implicarles en su proceso de recuperación, aclarar dudas… Cuidados de enfermería al ingreso (7310), potenciación de la seguridad (5380).
- Actividades: Crear un buen ambiente de sueño y descanso. Hablar con la niña y la familia mostrando interés y valorando sus opiniones (mostrar empatía con el paciente). Facilitar la información necesaria a la niña y la familia sobre el funcionamiento de la planta, las normas y acompañarles a la habitación para explicarles todo.
EVALUACIÓN:
Al día siguiente al ingreso en planta, la niña continúa en reposo absoluto y comienza tolerancia oral con sorbos de agua en la comida. Realiza dos vómitos tras iniciar la tolerancia oral. Se reinicia la tolerancia oral en la merienda y ya tolera bien. No realiza vómitos. Está afebril. Precisa la analgesia cada 3 horas. En la exploración física: abdomen blando y depresible, con molestias a la palpación en hemiabdomen izquierdo. Se solicita nueva analítica de control.
Al tercer día de ingreso: Hemograma de control: Hemoglobina 11,7 gr/dl, hematocrito: 33,1%. La niña se encuentra bien con peristaltismo presente, le duele ligeramente el abdomen y tiene más apetito. Se progresa en dieta. Continúa en reposo absoluto. Se le vuelve a pedir un nuevo control analítico para mañana por la mañana.
Al cuarto día de ingreso: Hemoglobina 11,8 mg/dl, hematocrito: 33,7%… Se solicita ecografía de control en la que se observa: hígado de tamaño y estructura normal, sin lesiones focales. Vesícula sin litiasis ni signos inflamatorios con vía biliar de calibre normal. Páncreas y riñones sin alteraciones significativas. En tercio inferior del bazo se identifican dos pequeñas lesiones de morfología triangular sugestivas de contusión esplénica. Asas intestinales de calibre normal con disminución de peristaltismo. Vejiga normal. Líquido libre en pelvis menor sin cambios significativos con respecto al control previo.
Al quinto día de ingreso la niña ya come una dieta basal y se le ha disminuido la sueroterapia al mínimo. Dolor bien controlado, no precisa analgesia. Se puede levantar al sillón.
Al séptimo día de ingreso, la niña evoluciona favorablemente, no refiere dolor, ni náuseas ni vómitos, se levanta al sillón, abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Adecuada ingesta oral. Afebril. Dada la buena evolución se decide alta domiciliaria. Los cirujanos entregan el alta con las recomendaciones a seguir. En este caso se le indica seguir con reposo relativo durante dos semanas más en casa, dieta normal, la niña no debe realizar esfuerzos físicos importantes durante dos semanas más. Debe acudir a la consulta de cirugía pediátrica en 3 semanas. Se controlará no obstante con su pediatra de atención primaria en una semana. Si la niña presentara fiebre, vómitos, dolor abdominal que no ceden con la analgesia, debe acudir de nuevo a urgencias. No necesita tratamiento farmacológico, si tuviera dolor se le puede administrar la analgesia habitual: paracetamol 100 mg/ml (5,5 ml) cada 6-8 horas.
La actuación de enfermería se centró en el control del dolor a lo largo del ingreso hospitalario. Al tratarse de un traumatismo esplénico, el paciente ha requerido un ingreso más largo debido al reposo absoluto que ha debido guardar y los controles ecográficos y hematológicos.
La niña evolucionó favorablemente sin complicaciones siendo dada de alta al séptimo día del ingreso.
BIBLIOGRAFÍA
- Kamitsuru S, Herdman TH. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2018-2020. 11ª ed.: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.: Elsevier; 2018.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed.: Elsevier; 2018