Plan de cuidados de enfermería de un paciente terminal con cuidados paliativos. Caso clínico
Autor principal: Guillermo Jimeno Sánchez
Vol. XVII; nº 4; 187
Nursing care plan for a terminal patient with palliative care. Clinical case
Fecha de recepción: 12/01/2022
Fecha de aceptación: 14/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 187
AUTORES:
- Guillermo Jimeno Sánchez, enfermero en Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Jorge Fraguas Fraj, enfermero en Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Marta Burillo Naranjo, enfermera en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Anna Bartolomé Abad, enfermera en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
Los cuidados paliativos son aquellos que se aplican al paciente que padece una enfermedad terminal, es decir, que no responde a tratamientos curativos.
Dichos cuidados se van a centrar en el control de síntomas y en el apoyo emocional y psicológico para conseguir la mejor calidad de vida posible del paciente.
Para ello, se requiere de un trabajo coordinado e interdisciplinar de los profesionales de la salud donde los cuidados de enfermería van a jugar un papel fundamental.
El objetivo del presente artículo es la realización del proceso de enfermería con su respectivo plan de cuidados de un caso clínico de un paciente terminal que requirió de cuidados paliativos.
Palabras clave: cuidados paliativos, enfermedad terminal, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
Palliative care is those that are applied to the patient who suffers from a terminal illness, that is, who does not respond to curative treatments.
That care will focus on symptom control and emotional and psychological support to achieve the best possible quality of life for the patient.
For this, a coordinated and interdisciplinary work of health professionals is required, where nursing care will play a fundamental role.
The objective of this article is to carry out the nursing process with its respective care plan for a clinical case of a terminal patient who required palliative care.
Keywords: palliative care, terminal illness, nursing care.
INTRODUCCIÓN
Entendemos como enfermedad terminal aquella que no responde a tratamientos curativos y que requiere unos cuidados activos e integrales conocidos como cuidados paliativos. El principal objetivo de dichos cuidados es conseguir la mejor calidad de vida posible tanto para el paciente familiar como el de sus cuidadores o familiares (1).
La enfermedad terminal tiene que tener las siguientes características:
- Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
- Falta de respuesta al tratamiento específico.
- Problemas y síntomas intensos, multifactoriales y que pueden ser cambiantes.
- Consecuencias emocionales graves en el paciente y familiares.
- Pronóstico de vida menor a 6 meses.
Algunos ejemplos de enfermedades potencialmente terminales son: cáncer, enfermedades de motoneurona, insuficiencia renal o cardiaca o hepática en etapas finales, etc.(1).
Los cuidados paliativos en estos pacientes van a tener las siguientes características:
- Control de síntomas. El dolor es el principal síntoma tratable y el más prevalente. Otro será la disnea, también tratable. Por otro lado, tendremos síntomas que no se podrán tratar, como la debilidad y la anorexia, en estos casos habrá que proporcionar el mejor confort del paciente para la adaptación del entorno a dichos síntomas.
- Apoyo emocional y psicológico tanto al paciente como a la familia y cuidadores.
- Trabajo interdisciplinar para paliar los objetivos cambiantes del paciente (2).
Dentro del trabajo interdisciplinar y cooperativo de los profesionales de la salud que requiere un enfermo terminal, el papel de la enfermería va a ser fundamental. Dentro de los cuidados paliativos en los que la enfermera es partícipe, encontramos: control de sintomatología, acompañamiento psicológico y emocional tanto a enfermo como familiares, garantizar el respeto, la intimidad y los derechos humanos de la persona en esta etapa, respetar los valores, velar por la bienestar y maximizar la calidad de vida. Todo ello se conseguirá gracias a un trabajo en equipo y siguiendo unos cuidados integrales basados en la evidencia científica que favorezcan un trato del enfermo terminal de calidad, profesional y humanizado (3).
OBJETIVO
Realizar el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) con su correspondiente plan de cuidados de un caso clínico de un paciente terminal.
METODOLOGÍA
Para realizar la contextualización de la enfermedad terminal y los cuidados paliativos se realizó una búsqueda bibliográfica en la Sociedad Española de Cuidados Paliativos y en la base de datos de Cuiden. Los criterios de búsqueda fueron: castellano, texto completo, artículos desde hace 20 años.
En cuanto al plan de cuidados del proceso de atención de enfermería se utilizaron las ediciones de 2014 de Elsevier de Nanda Diagnósticos enfermeros, Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).
CASO CLÍNICO
Varón de 90 años que acude a el Servicio de Urgencias por DISNEA O DIFICULTAD RESPIRATORIA SIN ESPECIFICAR.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos médicos: Dislipemia, ICTUS, Alzheimer.
Antecedentes quirúrgicos de herniorrafia inguinal bilateral, neurocirugía por hematoma subdural crónico.
Medicación Actual: LIVAZO 2MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELÍCULA 1 cada 1 Día; OMEPRAZOL 20MG 56 CAPSULAS ENTERICAS/GASTRORRESISTENTES 1 cada 1 Día; ADIRO 100MG 30 COMPRIMIDOS GASTRORRESISTENTES EFG 1 cada 1 Día;
Alergias: DICLOFENACO
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 90 años, con AM de dislipemia, AIT múltiples, Alzheimer con deterioro avanzado. Qx herniorrafia inguinal bilateral, neurocirugía por hematoma subdural crónico. Anticoagulado con Rivaroxaban.
No es posible anamnesis con el propio paciente. Lo traen desde domicilio por deterioro de una semana de evolución, con deterioro de la marcha (deambulaba con ayuda) que se ha hecho inestable y dificultad para mantenerse erguido sentado. Refieren 5 días sin hacer deposición y rechazo de tomas y tres días en los que impresiona de dificultad respiratoria. En el último día cuentan episodios de apnea con gran esfuerzo respiratorio y angustia posteriores.
Niegan fiebre o sudoración. No clínica respiratoria o urinaria. No vómitos.
En situación basal reside en domicilio familiar, dependiente para todas las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABCD), deambula con apoyo cama-sillón-baño. Portador de pañal. Dieta con espesantes. No portador de oxígeno en domicilio.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Tensión Arterial: 127/75.
Frecuencia Cardiaca: 70 pulsaciones por minuto.
Temperatura: 36,50 ºC, Timpánica.
Saturación de Oxígeno: 96% (gafas nasales de oxígeno a 2 litros por minuto).
Paciente adormilado, abre los ojos a la llamada. Normocoloreado, discreta palidez cutáneo-mucosa. Presenta sequedad de piel y mucosas, lengua saburral.Tranquilo, hipoventilación global, no impresiona de dificultad respiratoria, con gafas nasales.
Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar en campo anterior: dificultada por no colaboración, no impresiona de ruidos respiratorios. Abdomen blando, depresible, impresiona de doloroso de forma difusa sin claros signos de irritación peritoneal. Normal reactividad pupilar. Miembros inferiores sin edemas, úlceras o signos de TVP. Rigidez intensa de miembros superiores, más intensa en brazo izquierdo.
Nos comenta la hija que únicamente tiene una pequeña lesión en glúteo que curan en domicilio, valorar mañana en el aseo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Analítica:
-Glucemia basal 121, Creatinina 1.75, perfil hepático sin alteraciones, GGT 40, FA 190, Amilasa 22, LDH 287, p-BNP 757, Na 168*, K 4.85, PCR 145.
-Gasometría arterial: pH 7.45, pO2 45, pCO2 26, SatO2 79.4%, CO3H 17.9, TCO2 14.7, Lactato 2.2.
-Sedimento de orina anodina.
-Hemograma: Hb 18.6, Hto 57.3%, Leucocitos 9.2 con fórmula normal, Plaquetas 180 mil
-Coagulación TP 14.8*, Act 73%, INR 1.21, TTPA en rango, fibrinógeno 807.
Radiografía de tórax: sin imágenes de condensación pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
Radiografía de abdomen: luminograma intestinal inespecífico.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
HIPERNATREMIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
PLAN TERAPÉUTICO
- Se revisa tratamiento puesto en urgencias.
- Dieta absoluta y reposo en cama.
- Analítica sanguínea mañana; urocultivo y sondaje vesical; hemocultivos si fiebre.
- Incertidumbre pronóstica a corto plazo que implica riesgo vital; decidido con hija limitar el esfuerzo diagnóstico (no pruebas de imagen de momento), manteniendo tratamiento activo con fluidoterapia, antibioterapia, oxigenoterapia y tratamiento sintomático; en función de evolución se limitará el mismo, priorizando en confort si empeora.
EVOLUCIÓN
- Imposibilidad de ingesta oral de gelatinas por mal nivel de conciencia y afagia; mala noche con inquietud, desasosiego que ha precisado mórfico puntual; mantiene constantes estables, sin fiebre, con oxigenoterapia a bajo flujo, mantiene diuresis aunque con tendencia a oliguria y está empezando a edematizarse en zonas declives.
- La analítica sanguínea mejora con normalización de función renal y casi normalización iónica; PCR sigue en 89.
- La impresión es que se está alargando con hidratación y antibioterapia una situación que está cerca de la irreversibilidad a corto plazo (no se está consiguiendo mejoría clínica evidente pese al tratamiento) y con un pronóstico vital a corto-medio plazo malo condicionado a su demencia avanzada; por ello, siendo informado de todo ello a la hija, se decide conjuntamente la adecuación del esfuerzo terapéutico, dejando únicamente tratamiento sintomático y de confort mediante CUIDADOS PALIATIVOS, suspendiendo tratamientos activos.
- Queda con cloruro mórfico y midazolam en perfusión, con rescates ajustables según necesidad; si pierde vía intravenosa se pasará a administración subcutánea.
RESULTADOS Y PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Según las 14 Necesidades de Virginia Henderson:
1- Respirar normalmente:
Gafas nasales a 3 litros por minuto y necesidad de aspiración de secreciones.
2- Alimentarse e hidratarse adecuadamente
Dieta absoluta. Se deja suero fisiológico mientras haya acceso venoso periférico. Si se perdiera se pondría vía subcutánea y sin hidratación, solamente para la sedación y control de síntomas mediante fármacos.
3- Eliminación:
Incontinencia urinaria y fecal.
4- Moverse y mantener la postura:
Reposo en cama. Realización de cambios posturales.
5- Sueño y descanso
Tranquilo mediante rescates de midazolam.
6- Vestirse y desvestirse
Dependiente.
7- Mantenimiento de la temperatura corporal
Temperatura controlada mediante antitérmicos farmacológicos.
8- Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel
Dependiente. Presenta una úlcera por presión en sacro leve. Se colocan taloneras.
9- Seguridad
Valorar estado de confusión y agitación del paciente.
10- Comunicarse y relacionarse
Imposibilidad de comunicación por la demencia avanzada del paciente y estado de confusión.
11- Creencias y valores
Religión católica.
12- Ocupación
No valorable en el actual estado.
13- Ocio
No valorable en el actual estado.
14- Aprender y descubrir
No valorable en el actual estado.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
En consecuencia de la valoración de enfermería según las 14 necesidades, se obtuvieron los siguientes diagnósticos de enfermería con sus respectivos objetivos e intervenciones para realizar un plan de cuidados de enfermería para nuestro paciente terminal.
NANDA (Diagnóstico de enfermería): Patrón respiratorio ineficaz [00032].
Características definitorias (“relacionado con”): disnea, patrón respiratorio anormal, uso de músculos accesorios.
Factores relacionados (“manifestado por”): dolor, fatiga, ansiedad.
NOC (clasificación de resultados): Estado respiratorio: ventilación [0403].
Indicadores: Frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, profundidad de la respiración, utilización de músculos accesorios.
NIC 1 (clasificación de intervenciones): Monitorización respiratoria [3350].
Actividades: vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones; aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos con
sistemas de alarma apropiados; observar si hay disnea y los factores que la mejoran y
empeoran.
NIC 2: Oxigenoterapia [3320].
Actividades: preparar el equipo de oxígeno y administrarlo a través de un
sistema calefactado y humidificado, según órdenes, comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de O2 para asegurar que se administra la concentración prescrita.
NANDA: Dolor crónico [00133].
Características definitorias: autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas.
Factores relacionados: afección músculo-esquelética crónica, infiltración tumoral, lesión del sistema nervioso.
NOC: Control del dolor [1605].
Indicadores: utiliza medidas preventivas, refiere dolor controlado.
NIC 1: Administración de medicación [2300].
Actividades: seguir las normas de la administración correcta y segura de medicación, documentar la administración de la medicación y el efecto sobre el paciente.
NIC 2: Manejo del dolor [1400].
Actividades: observar signos no verbales de molestias y dolor, promover los factores que alivian el dolor y evitar los que le empeoran, efectuar técnicas farmacológicas y no farmacológicas que alivien el dolor.
NANDA: Riesgo de caídas [00155].
Factores de riesgo: deterioro de la movilidad, supervisión insuficiente.
NOC: Conducta de prevención de caídas [1909].
Indicadores: proporcionar ayuda para la movilidad, colocar barreras para prevenir caídas.
NIC: Prevención de caídas [6490].
Actividades: bloquear las ruedas de la cama durante el ingreso y al
realizar transferencias del paciente, utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas
para evitar caídas de la cama.
NANDA: Ansiedad ante la muerte [00147].
Características definitorias: pensamientos negativos relacionados con la muerte y la
agonía, temor al dolor relacionado con la agonía.
Factores relacionados: experiencia cercana a la muerte, percepción de muerte inminente.
NOC: Muerte confortable [2007].
Indicadores: calma, dolor.
NIC 1: Cuidados en la agonía [5260].
Actividades: minimizar la incomodidad, cuando sea posible, identificar las prioridades de cuidados del paciente.
NIC 2: Disminución de la ansiedad [5820]:
Actividades: animar la manifestación de sentimientos, percepciones y
miedos, instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación, administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según prescripción médica.
NANDA: Conocimientos deficientes [00126].
Características definitorias: conocimiento insuficiente.
Factores relacionados: información insuficiente.
NOC: Conocimiento: proceso de la enfermedad [1803].
Indicadores: características de la enfermedad, curso habitual de la enfermedad.
NIC 1: Enseñanza: proceso de enfermedad [5602].
Actividades: proporcionar información al paciente acerca de la
enfermedad, según corresponda, evitar promesas tranquilizadoras vacías.
NIC 2: Enseñanza: procedimiento/tratamiento [5618]:
Actividades: reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, explicar el propósito del procedimiento/tratamiento, dar tiempo a hacer preguntas y a exponer sus inquietudes.
CONCLUSIÓN Y EVOLUCIÓN
Tras 24 horas de sedación, el paciente pierde vía venosa periférica y se pincha vía subcutánea para seguir con bomba de sedación.
A las 36 horas desde el comienzo de dicho tratamiento, el paciente fallece. En todo este tiempo ha habido que hacer un trabajo interdisciplinar junto a medicina para el manejo del dolor y de la disnea, ajustando dosis de medicación sedativa. Por otro lado, ha habido que hacer un trabajo de manejo del estrés y de la ansiedad tanto del propio paciente antes de comenzar el tratamiento como del cuidador y de la familia.
Por consecuencia podemos ver, que el trabajo con un paciente terminal es complejo. Se requiere un trabajo multidisciplinar donde la coordinación entre sanitarios es fundamental para conseguir unos cuidados paliativos integrales de calidad. Además dichos sanitarios deberán tener las competencias necesarias para realizar dichos cuidados. Y también va a ser importante el no conformarse con las competencias adquiridas hasta ahora, es decir, la investigación y continua formación en cuidados paliativos tiene que ser una prioridad en todos los sistemas de salud para garantizar una calidad de vida lo más óptima posible en el paciente terminal.
BIBLIOGRAFÍA
- Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de cuidados paliativos. p. 5 [en línea]. 2011.
- Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Historia de los cuidados paliativos [en línea]. 2011.
- Zárate R. La Gestión del Cuidado de Enfermería. Index de Enfermería. 2004; 13(44-45): 42-46.
- Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014.