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Plan de cuidados de enfermería de una niña de 11 años con problemas de conducta. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería de una niña de 11 años con problemas de conducta. Caso clínico

Autora principal: Marcos Crespo Soriano

Vol. XVI; nº 22; 1047

Nursing care plan for an 11-year-old girl with behavior problems. Case report.

Fecha de recepción: 11/10/2021

Fecha de aceptación: 17/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1047

Autores:

Marcos Crespo Soriano, Rocío Pérez Escorihuela, Marisa Catalá Hernández, Ana Isabel Oliveros Garín, Ana Lozano Martin y Almudena Palomino Jiménez.

Centro de Trabajo actual: Hospital Comarcal de Alcañiz (Teruel, España)

Resumen

Paciente de 11 años con trastorno de conducta sin especificar. En tratamiento farmacológico para el control de la misma. Familiares con antecedentes psicóticos.

El objetivo es diagnosticar si el comportamiento de la paciente responde a algún tipo de trastorno psicótico.

Se consiguen cambiar ciertos aspectos conductuales como la higiene bucal y el sueño. Pero no se obtiene mejoría en el campo de la interacción social así como tampoco en el control de la ansiedad. Se diagnostica trastorno psicótico con retraso mental y se ajusta tratamiento.

Palabras clave: pediatría, trastorno psicótico, retraso mental, retraso psicomotor, agitación, interacción social.

Abstract

11-year-old patient with unspecified conduct disorder. In pharmacological treatment to control it. Relatives with a psychotic history.

The objective is to diagnose whether the patient’s behavior responds to some type of psychotic disorder.

It is possible to change certain behavioral aspects such as oral hygiene and sleep. But no improvement is obtained in the field of social interaction as well as in the control of anxiety. Psychotic disorder with mental retardation is diagnosed and treatment is adjusted.

Keywords: pediatrics, psychotic disorder, mental retardation, psychomotor retardation, agitation, social interaction.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Datos generales

  • Niña de 11 años que convive en el mismo hogar con su madre, su abuela y su hermana.
  • Ingreso voluntario en unidad de pediatría tras reagudización de problemas de conducta.
  • Familia con conductas de riesgo. Notificación de la desprotección de la menor a los servicios sociales.
  • Su madre ha firmado voluntariamente su deseo de que sea ingresada en un centro o residencia.

Motivo de ingreso

Repetidos episodios de agitación, ausentismo escolar (15 días), y fugas continuadas del colegio y domicilio sin un claro motivo.

             Principal objetivo à diagnosticar si el comportamiento de la paciente responde a algún tipo de trastorno psicótico.

Antecedentes personales

  • Ingreso en Neonatos con 5 años donde se observa enfermedad no especificada.
  • Retraso psicomotor diagnosticado desde los 2 años.
  • A los 8 años de edad, ingesta voluntaria de medicamentos (54 mg Metilfenidato de hidrocloruro y 1 mg Risperidona).
  • Episodio de agitación psicomotriz, verborrea intensa y discurso incoherente a los 10 años. Su abuela le administra entonces 1 mg Lormetazepan sin consecuencias aparentes.
  • Hermana de 23 años diagnosticada de esquizofrenia, trastorno límite de la personalidad y posible trastorno del comportamiento alimentario (TCA).
  • Madre diagnosticada de ansiedad y depresión.
  • Tío directo diagnosticado de esquizofrenia y primo hermano diagnosticado de trastorno del comportamiento asociado a un trastorno de hiperactividad (TDAH).

Valoración enfermería

Diagnóstico médico: Trastorno de conducta a estudio.

Tratamiento farmacológico: Risperidona 1,5 mg cada En desayuno y cena (cada12h).

Alergias: pinturas y cremas cosméticas.

Patrón percepción-mantenimiento salud:

    Buen estado de salud física. No percibe sus problemas de salud a nivel psicosocial.

Patrón nutricional-metabólico:

    Buen apetito. No tiene alergias ni intolerancias. Totalmente independiente para comer sola, habitualmente en el comedor escolar.

Patrón eliminación:

    Normal. La paciente es totalmente independiente para el uso del WC.

Patrón actividad-ejercicio:

            Postura corporal rígida y mantiene la cabeza mirando al suelo. Marcha estable sin dificultad de movimientos.

            Realiza ejercicio regularmente en el colegio. Le gusta jugar con su perro y a las cartas.

Totalmente independiente para la realización de los hábitos higiénicos. Sin embargo, a veces es necesario insistir mucho para que se vista o realice su aseo diario.
Presenta anomalías en la estructura dentaria, con gingivitis y sarro dental. No realiza ningún tipo de higiene bucal.

Patrón reposo-sueño:

            No tiene problemas para dormir por la noche (ocho horas) y no duerme siesta.
Su madre tiene insomnio y necesita medicación de forma diaria.

            Cambio importante desde la hospitalización. La niña duerme en el sofá-cama, de dimensiones limitadas, con su madre porque en casa así lo hace.

Patrón cognitivo-perceptual:

            Diagnosticado desde la niñez retraso psicomotor.

            Escolarización en 6º de primaria, sin ningún problema hasta este curso.

            Totalmente independiente a nivel sensorial.

Patrón autopercepción:

            Vive la hospitalización como un castigo. No refiere ningún amigo de su edad. Dificultad para valorar situación.

Patrón rol-relaciones:

            Principal cuidadora su madre. No tiene ningún tipo de relación con su padre.

            Discusiones frecuentes en el hogar entre madre y abuela de la paciente, y entre las dos hermanas.

            Según profesoras del Ciberaula no se relaciona con el resto de niños del hospital.

Patrón sexualidad:

            No menarquía.

Patrón tolerancia al estrés:

            La paciente conoce el motivo de su ingreso, pero cuando se le pide concreción, muestra discurso incoherente. Única referencia clara:

            “Estoy aquí porque me he portado mal”

            Familia con respuestas de riesgo ante situaciones estresantes.

Patrón valores-creencias:

            Refiere no tener ningún tipo de creencia religiosa o espiritual.

                La supervisora de enfermería le ofrece un voluntariado social de 2 h/día que la madre rechaza verbalizando:
“Eso no me soluciona el problema”

En base a la valoración de Enfermería, los diagnósticos identificados fueron los siguientes:

DIAGNOSTICOS

00045.- Deterioro de la mucosa oral. ¹

La paciente presenta alteraciones en la integridad de los tejidos blandos de la cavidad oral. Gingivitis.

Características definitorias

  • Halitosis
  • Hiperplasia gingival

Factores relacionados:

  • Higiene oral ineficaz.

NOC: ²

  • Salud bucal
  • Integridad Tisular

NIC: ³

  • Mantenimiento de la salud bucal
    • Establecer una rutina de cuidados bucales.
    • Observar el color, el brillo y la presencia de restos alimenticios en los dientes.
    • Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.
    • Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario.
    • Facilitar un cepillo de dientes e hilo dental a intervalos regulares.
    • Recomendar el uso de un cepillo de dientes de cerdas suaves.
    • Enseñar a la persona a cepillarse los dientes, las encías y la lengua.
    • Establecer chequeos dentales, si es necesario.
  • Fomentar la salud bucal
    • Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como hábito.
    • Fomentar las revisiones dentales regulares.
    • Ayudar con el cepillado de los dientes y enjuague de la boca.
    • Masajear las encías.
  • Restablecimiento de la salud bucal.
    • Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario.
    • Fomentar el uso de hilo dental entre los dientes dos veces al día con hilo dental sin cera, si los niveles de la placa se encuentran por encima de 50.000 mm
    • Utilizar bastoncillos de limpieza dental o tapones de espuma desechables para estimular las encías y limpiar la cavidad bucal.

00048 Deterioro de la dentición¹

La paciente presenta alteración de la integridad estructural de la dentadura. También sarro.

Características definitorias

  • Halitosis
  • Cálculos excesivos

Factores relacionados

  • Higiene oral ineficaz, sensibilidad al calor o al frío.
  • Falta de conocimientos sobre la salud dental.
  • Predisposición genética.

NOC: ²

  • Cuidados personales: higiene bucal
  • Salud bucal

NIC: ³

  • Mantenimiento de la salud bucal.
  • Restablecimiento de salud bucal

00052 Deterioro de la interacción social

El individuo participa en un intercambio social de manera insuficiente. Ausencia de relación con el padre. Discusiones frecuentes de otros miembros de la familia dentro del hogar. Según profesoras del Ciberaula no se relaciona con el resto de niños del hospital. Ausentismo escolar (15 días), y fugas continuadas del colegio y domicilio sin motivo claro

Características definitorias

  • Observación de uso de conductas de interacción social ineficaces.
  • Interacción disfuncional con compañeros, familiares o amigos.

Factores relacionados

  • Ausencia de personas significativas (padre); dificultad de acceso a familiares o seres queridos.

 NOC: ²

  • Ambiente de la familia: interno.
  • Participación en actividades de ocio.

NIC: ³

  • Estimulación de la integridad familiar.
    • Comprobar las relaciones familiares actuales.
    • Facilitar la armonía dentro de la familia
    • Ayudar a la familia a mantener relaciones positivas.
    • Remitir a terapia familiar, si es preciso.
  • Control del humor.
    • Ajustar o interrumpir las medicaciones que pueden contribuir a las alteraciones del humor.
    • Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.
  • Modificación de la conducta: habilidades sociales.
    • Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales.
    • Educar a los seres importantes para el paciente (familiares, su grupo y empleadores), si procede, sobre el propósito y proceso del ejercicio de las habilidades sociales.
    • Ayudar al paciente a identificar tipos posibles de acción y sus consecuencias sociales/interpersonales
  • Potenciación de la socialización.
    • Animar al paciente a desarrollar relaciones.
    • Solicitar y esperar comunicaciones verbales.
  • Terapia de entretenimiento.
    • Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.
    • Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreacional.

00198 Trastorno del patrón del sueño. ¹

Desde la hospitalización, la niña duerme junto a su madre en un sofá-cama. Sufre de numerosas interrupciones del sueño. Estas a su vez son debidas al limitado espacio que supone compartir dicha cama, así como su escasa comodidad.

Características definitorias

  • Cambio del patrón normal del sueño.
  • Insatisfacción con el sueño.
  • Aquejamiento de la falta de descanso.

Factores relacionados

  • Compañero de sueño. El espacio del sofá-cama es muy reducido, y al dormir junto a su madre la movilidad es muy limitada a la par que molesta.

NOC: ²

  • Sueño
  • Satisfacción del paciente: entorno físico.

NIC: ³

  • Manejo ambiental: confort
    • Crear un ambiente tranquilo.
  • Mejorar el sueño
    • Ajustar el ambiente (ruido, luz, colchón). Invitar a la niña a que pruebe a dormir en el colchón que se le proporciona durante su ingreso. Que tenga así el espacio personal suficiente y evite los continuos despertares por la falta de comodidad.

00146 Ansiedad. ¹

La niña padece una sensación vaga de malestar acompañada de una respuesta de tipo vegetativo.

Episodios de agitación sin motivo aparente.

Características definitorias

Afectivas

  • Inquietud e irritabilidad.
  • Nerviosismo y sobreexcitación.

Conductuales

  • Agitación.

Posibles factores relacionados

  • Estrés (fomentado por las malas relaciones en el hogar)
  • Necesidades insatisfechas
  • Antecedentes familiares de ansiedad. (madre)

NOC: ²

  • Autocontrol de la ansiedad

NIC: ³

  • Disminución de la ansiedad
    • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
    • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
    • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación

Seguimiento y evolución

Primer contacto con la paciente. Recogida de información. Trabajo interdisciplinar, en colaboración la trabajadora social.

Sigue las pautas que se le indican para tratar los problemas bucales, siempre supervisada por su madre. En seguimiento por dentista de la seguridad social para vigilar sarro y gingivitis.

También acata la recomendación de dormir en su propia cama para mejorar el descanso nocturno.  Efectiva desde el primer momento. Se puede observar objetivamente mejoría, más descansada durante el día.

Por otro lado, el intento de mejora en la interacción social así como en el control de la ansiedad resulta fallido.

En este hilo, y dados los antecedentes familiares con trastornos psicóticos, se decide realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) y descartar otras patologías. No se encuentran hallazgos relevantes. Se solicita de forma urgente una interconsulta con el especialista de psiquiatría.

Tras una primera entrevista guiada por este último y definida por un cuadro de agitación, se decide administrar tratamiento farmacológico. Se le dan ese momento:

  • Midazolan 4 mg.
  • Tiopental 75 mg + 50 mg.

Toma el tratamiento sin obligatoriedad y se reconduce verbalmente.

En la posterior entrevista a la mañana siguiente se aprecia una clara distorsión de la realidad. Es entonces cuando el especialista sospecha que el comportamiento de la paciente responde a un trastorno psicótico con retraso mental.

El facultativo realiza una extensa entrevista en presencia de su madre. Le confirma así el diagnóstico y aumenta su pauta habitual de tratamiento:

Pasa de tomar Risperidona 1.5mg cada 12horas a tomar 2 mg cada 12h

Al día siguiente, y tras observar un comportamiento mucho más tranquilo que durante las entrevistas, se le ofrece la posibilidad de salir el fin de semana y reingresar el lunes, acepta muy contenta. Vuelve a la planta tras pasar, según dice, “dos muy buenos días de permiso”, pero al regresar al Ciberaula genera un conflicto y se enfrenta a varios pacientes por la posesión del material para pintar. Ese mismo lunes sufre en la planta un episodio de estrés, ansiedad y agitación ante la ausencia de su madre; se le administra Haloperidol y Clorazepato y se ajusta el que será el tratamiento con el que se le dará de alta:

  • 2,5 mg Risperidona por la mañana.
  • 2 mg Risperidona por la noche.

Al día siguiente se realiza entrevista en presencia de psiquiatra y trabajadora social y se decide conceder permiso de nuevo.

A su regreso a la planta tras dos días. Hablamos con su colegio y nos comunican que está más tranquila que previo al ingreso. En planta come con sus compañeros/as y no sobrevienen incidencias en Ciberaula al socializar y realizar actividades conjuntas. Se decide alta a los dos días y seguimiento por su psiquiatra.

En otro orden, la trabajadora social nos comunica que también seguirá en contacto tanto con la niña como con la madre y realiza visitas periódicas a su domicilio habitual.

Bibliografía.

  1. North American Nursing Diagnosis NANDA.   Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; 2010.
  1. Moorhead S, Swanson E, Maas ML, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) : Medición de Resultados en Salud. 5a ed. Barcelona: Elsevier. 2014.
  2. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.