Plan de cuidados de enfermería en paciente con accidente cerebrovascular agudo

Plan de cuidados de enfermería en paciente con accidente cerebrovascular agudo

Autora principal: Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz

Vol. XVII; nº 2; 94

Nursing care plan for a patient with acute stroke

Fecha de recepción: 14/12/2021

Fecha de aceptación: 20/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 94

AUTORES:

Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto universitario en Cuidados pediátricos para enfermería. Experto universitario en Enfermería antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
Paula Morcillo Alconada. Graduada en Enfermería. Experto universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Isabel Mata Vallés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto universitario en Salud Escolar. Enfermero de centro médico CAF.
Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de España.
David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud. Zaragoza. España.

RESUMEN:

Varón de 82 años, viudo, independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) y las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), a las 10h presentó un cuadro de inicio agudo de inestabilidad y caída hacia atrás. Ha avisado a su hijo por teléfono, quien ha llamado al Servicio de Emergencias 061. Cuando llega el personal de emergencias, constatan la imposibilidad para la deambulación y la torpeza de la mano izquierda. Lo trasladan a Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) donde se activa el Código Ictus. Llega a las 11:11h con NIHSS¹ 5 (ANEXO I), y se decide fibrinólisis intravenosa que comienza a las 11:47h, tras el diagnóstico de Accidente Cerebral Vascular Agudo (ACVA).

Tras el tratamiento fibrinolítico, el paciente ingresa en la Unidad de Ictus: sin claudicación motora, pese a persistir la hemiataxia izquierda. NIHSS 2.

Palabras Clave: accidente cerebral vascular agudo, ictus, plan de cuidados, cuidados enfermeros.

ABSTRACT:

An 82-year-old man, widower, independent for Basis Activities of Daily Living and Instrumental Activities of Daily Living, at 10 o’clock he presented a chart of acute onset on instability and falling backwards. He notified his son by phone, who has called the Emergency Service 061. When the emergency personnel arrive, they verify the impossibility of ambulation and the clumsiness of the left hand. He was transferred to the Emergency Service of the Miguel Servet University Hospital where the Stroke Code was activated. He arrived at 11:11 a.m. with NIHSS5 (ANNEX I) and the treatment of choice was intravenous fibrinolysis, which began at 11:47 a.m., after the diagnosis of Acute Stroke.

After fibrinolytic treatment, the patient was got into the Stroke Unit: without motor claudication, in spite of persisting left hemiataxia. NIHSS 2.

Keywords:, stroke, ictus, care plan, nursing cares.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada- con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

1. Proceso de Atención de Enfermería:

• 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson2:

– Respirar normalmente y circulación:
Antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA), hiperplasia benigna de próstata (HBP), Diabetes Mellitus tipo II (DM II), dislipemia, parálisis del III par craneal, neoplasia de colon intervenida 2015, en la actualidad libre de enfermedad, en seguimiento por oncología.
Medicación: Enalapril 10MG 1.0 cada 24 Horas; Tesavel 100MG 1.0 cada 24 Horas; Repaglinida 2mg 1.0 Cada 8 Horas; Omeprazol 20mg 14 Capsulas Entericas/Gastrorresistentes 1 Cada 1 Día;
Atorvastatina 10mg 28 Comprimidos 1.0 Cada 24 Horas; Hidroferol 0,266mg 1.0 Cada 30 Días;
Duodart 0,5/0,4mg 30 Capsulas Duras 1.0 Cada 24 Horas; En la exploración física:
o Consciente, orientado, lenguaje normal, leve paresia inferior izquierda, debilidad
45 en extremidades izquierdas, sin trastorno motor. Dismetrías desproporcionadas en extremidades izquierdas. Campos visuales normales. Auscultación pulmonar normal. Pulsos conservados.
o Tensión Arterial Sistólica (T.A.S.): 176 mm Hg.
o Tensión Arterial Diastólica (T.A.D.): 98 mm Hg.
o Frecuencia cardíaca: 59 latidos/minuto (lpm).
o Temperatura: 36,2 ºC
o Saturación de oxígeno: 96%
o Altura: 168 cm.
o Peso: 64,500 kg.
o Índice de Masa Corporal (I.M.C.): 22,85 kg/m2: indica normopeso.
o ECG: bradicardia sinusal sin trastorno de la repolarización. Pruebas analíticas:
o Laboratorio:
– Analítica: urea 62 mg/dl, creatinina normal, glucosa 219 mg/dl, resto normal. Hemograma y coagulación normales.
– TSH 0,36, T4 0,99.
– Hemoglobina glicosilada 7,6%.
o Imagen:
– TC craneal: no hay complicaciones hemorrágicas.
– AngioTC: origen de los TSA normal. Placa murales calcificadas en el origen de ambas ACIs. No hay indicios de estenosis o de oclusión de los vasos extracerebrales. Polígono de Willis y resto de circulación intracraneal sin alteraciones. Ambas vertebrales permeables con ligera dominancia izquierda. Tronco basilar, ACPs cerebelosas superiores y ambas PICAs sin alteración de calibre ni defectos de repleción.
– TC postfibrinolisis: hipodensidad subcentimétrica en el núcleo talámico derecho. No hay indicios de transformación hemorrágica.
El paciente no presenta disnea ni problemas respiratorios previos, fumaba en el pasado, pero no de manera habitual.

Por la patología existente en el momento del ingreso, pese a no tener antecedentes, se debe considerar la necesidad en riesgo de alteración, debido a la posibilidad de consecuencias fisiológicas del accidente cerebrovascular.
Necesidad en riesgo de alteración.
– Nutrición e hidratación adecuados:
Vive solo y es independiente para las ABVD y las AIVD, pero sus hijos van todos los días a verle, para comprobar si tiene algún tipo de necesidad y en ocasiones le llevan comida. De esta forma, comprueban también que lleve un tipo de dieta equilibrada y adecuada a sus patologías.
Refiere no beber mucha agua, pero no presenta ningún tipo de signo de deshidratación.
De igual manera que la necesidad anterior, la consideramos en riesgo por la misma posibilidad de consecuencias fisiológicas de la patología presente, dado que puede que haya que cambiar la dieta o utilizar espesantes durante su ingreso.
Necesidad en riesgo de alteración.
– Eliminar de los productos de desecho del organismo:
El paciente no presenta ningún tipo de incontinencia, pese a puntuales episodios no valorables.
Necesidad no alterada
– Moverse y mantener una postura adecuada:
Con anterioridad al ACVA, presentaba total capacidad para andar y refiere gustarle, pero debido a la hemiparesia actual no es posible.
Necesidad alterada.
– Sueño y descanso
Presenta un descanso normal, no tiene problemas para conciliar el sueño ni se levanta cansado.
Necesidad no alterada.
– Vestirse y desvestirse, usar prendas de vestir adecuadas:
Tiene total capacidad y autonomía para vestirse y desvestirse. Como escala de valoración típica en el anciano, se realiza un Test de Barber3 (adjuntado en el Anexo II), cuyo resultado es 2. Este resultado sugiere que es un anciano de riesgo.
Necesidad no alterada.
– Termorregulación: ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de vestir y el entorno:
Mantiene una temperatura adecuada y se viste de manera adecuada para la estación o el día.
Necesidad no alterada.
– Mantenimiento de la higiene personal y protección o integridad de la piel:
Presenta una higiene corporal correcta, y se asea solo. La piel tiene buena coloración y no tiene heridas ni úlceras.
Por vivir solo, se realiza el Test de Barthel3 (adjuntado en el Anexo III) para comprobar la capacidad que tiene para llevar a cabo las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), cuya puntuación es 100, el máximo: es independiente.
Necesidad no alterada.

– Seguridad: evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás:
No tiene hábitos tóxicos: no ingiere alcohol de manera habitual y dejó de fumar hace más de 15 años. Es capaz de controlar la medicación con un pastillero, aunque suelen supervisarle sus hijos para estar seguros.
Por el episodio neurológico, refiere miedo tanto por la caída que ha tenido como al darse cuenta de que no le respondían bien las extremidades, pese a no hacerse heridas ni fracturas.
Necesidad alterada.
– Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones:
Pese a vivir solo, ve diariamente a sus hijos y familia que vive en el mismo barrio, y todos los días de lunes a viernes va una señora a limpiar el domicilio y ayudarle si lo necesita.
Necesidad no alterada.
– Vivir de acuerdo con sus creencias y valores personales:
Se considera creyente no practicante, y se encuentra feliz con sus creencias. Necesidad no alterada.
– Trabajo y realización personal:
Se encuentra jubilado desde hace más de 15 años. Necesidad no alterada.
– Participar en actividades recreativas:
De manera frecuente pasea o toma café con amigos que viven en la zona, y él lo considera actividad recreativa.
Necesidad no alterada.
– Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales: Con anterioridad aprendió todo lo necesario acerca de sus patologías, y no tuvo problemas,
pero ahora se enfrenta a otro tipo de enfermedad diferente y refiere que necesitará ayuda para la rehabilitación y aprender toda la información nueva, pero se encuentra motivado y con ganas.
Necesidad no alterada.

2. Plan de Cuidados

• Diagnóstico NANDA [00039] Riesgo de aspiración
Definición: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.
R/C: Accidente cerebrovascular, dificultad para deglutir.
o Resultado (NOC) [1010] Estado de deglución
– Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta ninguno
– Indicadores:
• Producción de saliva
• Capacidad de masticación
• Momento del reflejo de deglución
• Atragantamiento, tos o náuseas
• Estudio de la deglución
– Intervención (NIC) [1100] Manejo de la nutrición
• Actividades:
o Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
o Ajustar la dieta (es decir, proporcionar alimentos con alto contenido proteico; sugerir el uso de hierbas y especias como una alternativa a la sal; proporcionar sustitutos del azúcar; aumentar o reducir las calorías; aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o suplementos), según sea necesario.
o Realizar o ayudar a los pacientes con los cuidados orales antes de comer.
o Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias (p. ej., dieta absoluta, dieta con líquidos claros, dieta líquida completa, dieta blanda, o dieta que se tolere), según se precise.
– Intervención (NIC) [1160] Monitorización nutricional
• Actividades:
o Determinar los patrones de comidas (p. ej., gustos y aversiones alimentarias, con- sumo excesivo de comida rápida, comidas no realizadas, comer deprisa, interacción entre el progenitor y el niño durante la alimentación, así como frecuencia y du- ración de las tomas del lactante).
o Evaluar la deglución (p. ej., función motora de los músculos faciales, orales y lin- guales, reflejo deglutorio y reflejo nauseoso). Evaluar el estado mental (p. ej., con- fusión, depresión y ansiedad).
o Determinar los factores que afectan a la ingesta nutricional (p. ej., conocimiento, disponibilidad y accesibilidad de productos alimenticios de calidad en todas las categorías de alimentos; influencias religiosas y culturales; sexo; capacidad de pre- parar los alimentos; aislamiento social; hospitalización; masticación inadecuada; deglución alterada; enfermedad periodontal; dentaduras postizas mal ajustadas; disminución del gusto; uso de drogas o fármacos; estados patológicos o pos- quirúrgicos).
– Intervención (NIC) [1860] Terapia de deglución
• Actividades:
o Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.
o Disponer intimidad para el paciente, según se desee o se indique.
o Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia.
o Evitar el uso de pajitas para beber.
o Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio.

o Resultado (NOC) [1902] Control del riesgo
– Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado
– Indicadores:
• Adapta las estrategias de control del riesgo
• Identifica los factores de riesgo
– Intervención (NIC) [5520] Facilitar el aprendizaje
• Actividades:
o Comenzar la instrucción solo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
o Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
o Organizar la información de simple a compleja, conocida a desconocida o concreta a abstracta, según corresponda.
o Proporcionar folletos informativos, vídeos y recursos online cuando sea adecuado.
– Intervención (NIC) [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad
• Actividades:
o Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
o Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
o Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corres- ponda.
o Explorar recursos/apoyos posibles, según cada caso.

• Diagnóstico NANDA [00075] Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
Definición: Patrón de manejo de las tareas adaptativas por parte de la persona de referencia (familiar, persona significativa o amigo íntimo) implicada en el cambio en la salud del paciente, que puede ser reforzado.
M/P: Expresa deseo de mejorar la promoción de la salud.
o Resultado (NOC) [1309] Resiliencia personal
– Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado
– Indicadores:
• Verbaliza una actitud positiva
• Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas
• Busca apoyo emocional
– Intervención (NIC) [5230] Mejorar el afrontamiento
• Actividades:
o Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
o Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
o Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
o Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
– Intervención (NIC) [5270] Apoyo emocional
• Actividades:
o Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
o Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
o Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
o Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
o Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emo- cional.
o Resultado (NOC) [1805] Conocimiento: conducta sanitaria
– Escala: ninguno a extenso.
– Indicadores:
• Servicios de promoción de la salud
• Servicios de protección de la salud

– Intervención (NIC) [5606] Enseñanza: individual
• Actividades:
o Establecer una relación de confianza.
o Establecer la credibilidad del educador.
o Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
o Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
– Intervención (NIC) [5620] Enseñanza: habilidad psicomotora
• Actividades:
o Ajustar la metodología de enseñanza para adaptarla a la edad y aptitud del paciente, según corresponda.
o Dar instrucciones claras y secuenciales.
o Enseñar al paciente a realizar la técnica poco a poco.
o Informar al paciente del fundamento de la práctica de la técnica en la manera especificada.

• Diagnóstico NANDA [00123] Desatención unilateral
Definición: Deterioro de la respuesta sensorial y motora, la representación mental y la atención espacial del cuerpo y el entorno correspondiente, caracterizado por la falta de atención a un lado del cuerpo y su entorno y una atención excesiva al lado opuesto. La negligencia del lado izquierdo es más severa que la del lado derecho.
R/C: los efectos de la alteración de las capacidades perceptivas y/o enfermedad neurológica.
o Resultado (NOC) [1308] Adaptación a la discapacidad física
– Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado
– Indicadores:
• Verbaliza capacidad para adaptarse a la discapacidad
• Verbaliza reconciliación con la discapacidad
• Se adapta a las limitaciones funcionales
– Intervención (NIC) [2760] Manejo de la desatención unilateral
• Actividades:
o Evaluar el estado mental, la comprensión, la función motora, la función sensorial, las respuestas afectivas y el período de atención basales.
o Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensitivos, visuales y auditivos.
o Adaptar el ambiente al déficit centrándose en el lado no afectado durante el período agudo.
o Mantener las barandillas levantadas en el lado afectado, según corresponda.
– Intervención (NIC) [4310] Terapia de actividad
• Actividades:
o Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
o Ayudar al paciente a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.
o Fomentar actividades creativas, según corresponda.
o Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
– Intervención (NIC) [4410] Establecimiento de objetivos comunes.
• Actividades:
o Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
o Animar al paciente a identificar sus propios puntos fuertes y habilidades.
o Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
o Reconocer el valor y el sistema de creencias del paciente al establecer los objeti- vos.

o Resultado (NOC) [1913] Severidad de la lesión física
– Escala: grave a ninguno.
– Indicadores:
• Deterioro de la movilidad
– Intervención (NIC) [6486] Manejo ambiental: seguridad
• Actividades:
o Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
o Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
o Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
o Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
– Intervención (NIC) [6610] Identificación de riesgos
• Actividades:
o Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
o Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
o Identificar las estrategias de afrontamiento típicas.
o Determinar el estatus de las necesidades de la vida diaria.
o Aplicar las actividades de reducción del riesgo.

• Diagnóstico (NANDA) [00201] Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
Definición: Susceptible de disminución de la circulación tisular cerebral, que puede comprometer la salud.
R/C: lesiones cerebrales, interrupción del flujo arterial o reducción mecánica del flujo venoso o arte- rial
o Resultado (NOC) [0406] Perfusión tisular: cerebral
– Escala: grave a ninguno.
– Indicadores:
• Presión intracraneal
• Presión sanguínea sistólica
• Presión sanguínea diastólica
• Nivel de conciencia disminuido
– Intervención (NIC) [3350] Monitorización respiratoria
• Actividades:
o Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
o Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
o Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
o Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes seda- dos (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
o Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieran oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.

– Intervención (NIC) [6680] Monitorización de los signos vitales
• Actividades:
o Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
o Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, según corresponda.
o Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
o Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
o Resultado (NOC) [0909] Estado neurológico
– Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido.
– Indicadores:
• Conciencia
• Función sensitiva/motora de pares craneales
• Función sensitiva/motora medular
• Tamaño pupilar
• Reactividad pupilar
• Patrón respiratorio
• Actividad comicial
– Intervención (NIC) [2620] Monitorización neurológica
• Actividades:
o Vigilar el nivel de consciencia.
o Comprobar el nivel de orientación.
o Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
o Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.
o Monitorizar la simetría facial.
– Intervención (NIC) [6650] Vigilancia
• Actividades:
o Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
o Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
o Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.
o Facilitar la recopilación de pruebas diagnósticas, según se precise.

Ejecución del Plan de cuidados

El plan de cuidados se pone en marcha tal cual estaba planeado, con el diagnóstico de riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz como prioritario y el más importante por las posibles repercusiones para la salud global del paciente. Seguidamente, el diagnóstico de desatención unilateral se consideró importante, sobre todo tratándose de una hemiparesia izquierda.

El resto de los diagnósticos se consideraron secundarios al proceso, pero no por ello dejaron de ser importantes.

Evaluación del Proceso

Durante el ingreso el paciente experimentó una evolución favorable, quedando mínima inestabilidad por lo que fue dado de alta, aumentando el tratamiento hipotensor y añadiendo antiagregante a su tratamiento de base. Todos los diagnósticos mejoraron, y se considera que la rehabilitación domiciliaria completará dichos objetivos.

Recomendaciones al alta:

Control estricto de cifras tensionales y de glucemia.
Puede caminar y desenvolverse por casa, pero, hasta recuperar el equilibrio y fuerza suficientes, debe permanecer acompañado las 24h.
Continuar tratamiento rehabilitador de manera ambulatoria.

BIBLIOGRAFÍA:

Inicio – AMN Asociación Madrileña de Neurología [Internet]. Amn-web.com. AMN Asociación Madrileña de Neurología; 2015. Disponible en: https://www.amn-web.com (Último acceso el 1 de diciembre de 2021)
Tomey A M, Alligood M Nursing Theorists and Their Work. 7ª edición. Missouri: Mosby, 2009.
Gaspar Escayola I. Programa de Atención a Enfermos Crónicos Dependientes: Anexo IX, Escalas de Valoración Funcional y Cognitiva. Gobierno de Aragón, Departamento de Salud y Consumo; 2007. https://www.aragon.es/documents/20127/674325/LIBRO%20Programa%20de%20Atencion%20a%20Enfermos%20Cronicos%20Dependientes.pdf/f3fb7d4b-3db9-cc72-16fe-d7c5017c6795 (Último acceso 1 de diciembre de 2021)
Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2021-2023. Madrid: Elsevier, 2021.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier: Madrid.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier: Madrid.

ANEXOS:

ANEXO I: Escala NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale

1a. Nivel de conciencia

Alerta Somnolencia

Obnubilación Coma

1b. Nivel de conciencia Preguntas verbales

¿En qué mes vivimos? ¿Qué edad

tiene?

Ambas respuestas son correctas Una respuesta correcta

Ninguna respuesta correcta

1c. Nivel de conciencia. Órdenes motoras

1. Cierre los ojos, después ábralos.

2. Cierre la mano, después ábrala.

Ambas respuestas son correctas Una respuesta correcta

Ninguna respuesta correcta

2. Mirada conjugada (voluntariamente o reflejos óculocefálicos, no permitidos óculovestibulares)

Si lesión de un nervio periférico:

1punto.

Normal

Paresia parcial de la mirada Paresia total o desviación forzada

3. Campos visuales (confrontación)

Si ceguera bilateral de cualquier causa: 3 puntos.

Si extinción visual: 1 puntos

Normal Hemianopsia parcial

Hemianopsia completa Ceguera bilateral

4. Paresia facial

Normal.

Paresia leve (asimetría al sonreír.) Parálisis total de músc. facial inferior

Parálisis total de músc facial superior e inferior.

5. Paresia de extremidades superiores (ES)

Se explora 1º la ES no parética Debe levantar el brazo extendido a 45º (decúbito)

ó a 90º (sentado). No se evalúa la fuerza distal

Se puntúa cada lado por separado.

El 9 no se contabiliza en el cómputo global.

Mantiene la posición 10”.

Claudica en menos de 10” sin llegar a tocar la cama.

Claudica y toca la cama en menos de 10”.

Hay movimiento pero no vence gravedad.

Parálisis completa..

Extremidad amputada o inmovilizada

6. Paresia de extremidades inferiores (EI)

Se explora 1º la EI no patética. Debe levantar la pierna extendida y mantener a 30º.

Se puntúa cada lado por separado.

El 9 no se contabiliza en el cómputo global.

Mantiene la posición 5”.

Claudica en menos de 5” sin llegar a tocar la cama.

Claudica y toca la cama en menos de 5”.

Hay movimiento pero no vence gravedad.

Parálisis completa.

Extremidad amputada o inmovilizada.

7. Ataxia de las extremidades.

Dedo-nariz y talón-rodilla.

Si déficit motor que impida medir dismetría: 0 pt.

Normal.

Ataxia en una extremidad. Ataxia en dos extremidades.

8. Sensibilidad.

Si obnubilado evaluar la retirada al estímulo doloroso.

Si déficit bilateral o coma: 2 puntos.

Normal

Leve o moderada hipoestesia. Anestesia.

9. Lenguaje.

Si coma: 3 puntos.

Si intubación o anartria: explorar por escritura.

Normal.

Afasia leve o moderada.

Afasia grave, no posible entenderse. Afasia global o en coma

10. Disartria.

Si afasia: 3 puntos

Normal.

Leve, se le puede entender.

Grave, ininteligible o anartria. Intubado. No puntúa.

11. Extinción-Negligencia- Inatención.

Si coma: 2 puntos.

Normal.

Inatención/extinción en una modalidad

Inatención/extinción en más de una modalidad.

TOTAL

2. Test de Barber para la Identificación de Situaciones de Fragilidad o de Riesgo³

¿Vive solo?
- Si
¿Se encuentra son nadie a quien acudir si necesita ayuda?
- No
¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
- No
¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
- Sí
¿Le impide su salud salir a la calle?
- No
¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo?
- No
¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales?
- No
¿Le supone mucha dificultad seguir la conversación porque oye mal?
- No
¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año?
- No Puntuación: 2

3. ANEXO II: Test de Barthel para las Actividades Básicas de la Vida Diaria³:

Alimentación: es capaz de utilizar cualquier instrumento, pelar, cortar,

o 10.

Baño: es capaz de lavarse entero solo, incluyendo entrar y salir de la bañera.
Vestido: es independiente: capaz de quitar y ponerse ropa, se abrocha botones, cremalleras, se ata zapatos…

o 10.

Aseo: independiente: se lava la cara y las manos, se peina, se afeita, se lava los dientes, se maquilla…
Uso de retrete: es independiente: entra y sale del retrete, puede utilizarlo solo, se sienta, se limpia, se pone la

o 10.

Defecación: es independiente (en su caso con bolsa de colostomía).

o 10.

Micción: es continente o es capaz de cuidarse la

o 10.

Deambulación: es independiente: camina solo 50

o 15.

Subir y bajar escaleras: es independiente, sube y baja solo

o 10.

Transferencia: es independiente

o 15.

Puntuación: 100.