Óxido nitroso: sedación segura en procedimientos pediátricos
Autor principal: Rubén Ferreruela Lalanza
Vol. XVII; nº 2; 93
Nitrous oxide: safe sedation in pediatric procedures
Fecha de recepción: 11/12/2021
Fecha de aceptación: 20/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 93
AUTORES:
Rubén Ferreruela Lalanza (Enfermero Hospital Clínico Lozano Blesa Zaragoza, España)
María Isabel Abad Collados (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa Zaragoza, España)
Beatriz Vicente Serrano (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa Zaragoza, España)
Mar Mosteiro Valiño (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa Zaragoza)
Laura Sanmiguel Jiménez (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa Zaragoza, España)
Noemí Gracia Morillas (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa Zaragoza, España)
Leticia María Cortés Solanas (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa Zaragoza, España)
RESUMEN
Es frecuente que los niños experimenten miedo y ansiedad ante procedimientos dolorosos, una ansiedad que se retroalimenta con cada intervención a la que se someta durante su vida. Incluso puede percibir de manera más estresante las técnicas de preparación previas, como puede ser la canalización de una vía, que la propia intervención, como podría ser una cirugía mayor. En el paciente pediátrico las experiencias dolorosas pueden moldear su conducta, que está en evolución y desarrollo continuo, y condicionar el éxito de futuros procedimientos.
El Óxido Nitroso (N₂O) puede ser una herramienta eficaz y segura en el manejo del dolor y la ansiedad del paciente pediátrico.
Palabras clave: óxido, nitroso, sedación, analgesia, dolor, pediatría.
ABSTRACT
It is common for children to experience fear and anxiety about painful procedures, an anxiety that feeds- back with each intervention they undergo during their life. It may even perceive the previous preparation techniques, such as the canalization of a pathway, to be more stressful than the intervention itself, such as a major surgery. In pediatric patients, painful experiences can shape their behavior, which is in continuous evolution and development, and condition the success of future procedures.
Nitrous Oxide (N₂O) can be an effective and safe tool in the management of pain and anxiety in the pediatric patient.
Keywords: oxide, nitrous, sedation, analgesia, pain, pediatrics
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El conocimiento y la habilidad respecto al manejo del dolor son indispensables en el cuidado de nuestros pacientes, así como la administración de fármacos sedantes para un correcto control del dolor. Aunque generalmente se valora y trata de forma adecuada el dolor relacionado con la propia enfermedad o con sus secuelas, no siempre se evalúa el dolor provocado por los propios procedimientos médicos invasivos.
La evidencia obtenida durante las últimas décadas ha confirmado que los recuerdos de los niños de experiencias dolorosas pueden moldear su conducta de cara a futuras exposiciones a procedimientos dolorosos. Además, el dolor repercute negativamente en el éxito de la propia intervención.
La sedación y la analgesia son en la actualidad una herramienta integral de gran utilidad para el diagnóstico, así como para el manejo de procesos patológicos y lesiones. La PSA (Procedural Sedation and Analgesia) es la administración de un fármaco sedante con o sin efecto analgésico capaz de inducir un estado que permita al paciente tolerar un procedimiento doloroso y / o nocivo sin comprometer las funciones cardiorrespiratorias del propio paciente. Su uso está ampliamente extendido como tratamiento en pacientes en edad pediátrica para paliar la ansiedad/miedo, así como el dolor experimentado, frente a procedimientos sanitarios. Admiten además su utilización antes y durante la propia intervención.
Un agente usado como PSA debe inducir una sedación proporcionada a la intervención a realizar, además de tener un inicio rápido y una rápida recuperación tras su interrupción. Todo ello preservando el estado cardiovascular y respiratorio del paciente.
El Óxido nitroso (N₂O) cumple con todas las características necesarias para ser usado en PSA. Asimismo, tiene cierta capacidad amnésica. El origen de su utilización se remonta a 1772, cuando Joseph Priestly, afamado químico inglés, lo aisló por primera vez. Tendrían que pasar casi 2 décadas para que el químico Cornualles Humphry Davy empezara a investigar sus efectos y propiedades analgésicas en Bristol. En 1844 fue utilizado por Horace Wells, cirujano dental en una extracción. Gardner Quincy Colton, en 1863, fue quién lo introdujo definitivamente como un recurso en procedimientos odontológicos dolorosos. A partir de ese momento su uso se extendió a diversos campos de la medicina, mejorando su seguridad y aplicabilidad con el paso del tiempo. Hasta la actualidad, donde también es una herramienta utilizada en servicios de emergencias y de cuidados intensivos pediátricos (1, 2, 3).
MECANISMO DE ACCIÓN
El óxido nitroso (N₂O) es un compuesto gaseoso no inflamable, inoloro e insípido, aunque en ocasiones se describe como ligeramente dulce.
Sus efectos principales son resultado de su acción sobre el Sistema Nervioso Central (SNC). Existe cierta controversia acerca del mecanismo exacto de acción que produce los efectos anestésicos. Lo más aceptado es que inhibe de forma no competitiva los receptores de glutamato NMDA.
Por el contrario, el mecanismo que le otorga sus características analgésicas si está bien descrito. El óxido nitroso se une a receptores opioides y noradrenérgicos situados en la sustancia gris del tallo cerebral, liberando así opioides en el tronco encefálico que inhiben las neuronas GABA. Todo ello se traduce en una inhibición en la señalización del dolor (1, 2).
EQUIPO NECESARIO
- Bombona con mezcla de óxido nitroso al 50% y oxígeno al 50% (existen otras concentraciones, pero la del 50% es la más utilizada por ser la que mantiene un mejor efecto analgésico/anestésico sin producir hipoxemia).
- Mascarilla facial del tamaño adecuado a la cara del paciente
- Fuente de oxígeno y aspiración
- Material de emergencia para mantener la permeabilidad de la vía aérea si fuera preciso
- Monitor de pulsioximetría y frecuencia cardiaca (4).
PROCEDIMIENTO
El óxido nitroso se administra a través de mascarilla naso bucal provista de filtro de un tamaño que permita sellar desde la nariz hasta el mentón del paciente.
El flujo dependerá de la frecuencia respiratoria espontánea del niño, siendo un flujo aceptable y suficiente 4 litros/min. Se debe empezar la administración 3-5 minutos antes del procedimiento y se alargará hasta la finalización del mismo. Lo recomendable es administrarlo mediante pulsaciones, y no de forma continuada. Según la literatura no se tiene que sobrepasar los 60 min de administración.
Siempre se vigilará el estado de sedación del niño. Éste debe poder responder a órdenes simples o a estímulos táctiles. En caso de sobrepasar ese grado de sedación se procederá a interrumpir la administración temporalmente. Aunque el (N₂O) se considera un gas en su mayoría inodoro, el tubo y la máscara que componen el sistema de administración a menudo tienen un olor desagradable que molesta a los pacientes pediátricos.
El (N₂O) no es inflamable ni explosivo, pero es capaz de soportar la combustión y, por lo tanto, no se deben permitir llamas abiertas cerca de los tanques de almacenamiento. Los locales en los que se utilice frecuentemente el gas deben disponer de una correcta ventilación.
Tras el cese de la inhalación la recuperación es rápida e inmediata sin efectos residuales. Si bien se recomienda administrar oxígeno unos minutos después para evitar una posible hipoxia por difusión, responsable de la mayoría de los escasos efectos secundarios Una enfermera/médico observará al niño hasta que se le pase por completo el efecto del medicamento. El niño puede comer y tomar líquidos una vez pasado el efecto del óxido nitroso. Cuando llegue a casa, podrá realizar sus actividades habituales (1, 4, 5, 6, 7).
VENTAJAS
Los riesgos de morbilidad y mortalidad asociados con la anestesia general son considerablemente más altos en comparación con la sedación consciente con óxido nitroso. Además, cabe destacar la comodidad en la recuperación del paciente que es por lo general instantánea al cese de la administración, en comparación con la anestesia general que precisa de reinicio de la tolerancia oral horas tras la intervención.
No requiere de accesos venosos ni inyecciones previas. En los niños a veces genera más ansiedad el proceso de sedación o analgesia, como puede ser una anestesia local, que el propio procedimiento en sí. Produce un efecto amnésico menor, disminuyendo la posibilidad de que en una futura intervención el niño presente ansiedad anticipatoria.
La baja solubilidad en sangre permite un rápido inicio de la acción, de aproximadamente 30-60s. Es muy seguro, sin alergias reportadas ni casos de hipertermia maligna.
Se ha demostrado que el uso de (N₂O) en concentraciones de PSA tiene efectos mínimos sobre el estado hemodinámico, la respiración espontánea, el flujo sanguíneo cerebral y los reflejos protectores de las vías respiratorias del paciente.
Además, se estima que los costes de la sedación consciente son aproximadamente un tercio más baratos que los de la anestesia general.
Angela Galeotti et al. Realizaron un estudio en odontología con 472 pacientes pediátricos sedados con óxido nitroso. Obtuvieron un porcentaje general de sesiones exitosas del 86,3%.
Rie S Pedersen et al. estudiaron su combinación en Dinamarca con la aplicación de anestésico tópico local (EMLA) y objetivaron una mejor respuesta ante un procedimiento doloroso (1, 8, 9, 10, 11, 12,13).
EFECTOS SECUNDARIOS
La administración de óxido nitroso es relativamente segura y pocos pacientes experimentan efectos adversos a largo plazo. Como cualquier medicamento, puede producir efectos no deseados durante su administración, entre los más frecuentes en los niños están los vómitos, náuseas, mareos, euforia, cefalea y agitación. El riesgo de náuseas y vómitos tras la administración de (N₂O) aumenta con la duración de la sedación.
No son frecuentes los efectos en la respiración. A pesar de ello la respuesta puede variar de un paciente a otro, motivo por el que se recomienda su uso en condiciones de seguridad y bajo vigilancia estrecha.
Según un estudio francés con un tamaño muestral de más de 35.942 exposiciones a óxido nitroso como agente de sedación/analgesia, el 4’4% de los pacientes presentaron efectos adversos, siendo los vómitos el más prevalente.
La hipoxia por difusión es la disminución de oxígeno alveolar cuando se inhala aire ambiental al final de la administración de óxido nitroso debido a que el óxido nitroso se difunde fuera de la sangre y diluye el oxígeno alveolar. Por ello se recomienda el control, continuo de pulsioximetría cuando se usa óxido nitroso.
Babl et al. publicaron en el 2008 un estudio de 762 pacientes (de 1 a 18 años) sedados con óxido nitroso durante la realización de distintos procedimientos dolorosos. Obtuvieron una incidencia de efectos adversos del 8%, siendo en este estudio también las náuseas y vómitos el síntoma más frecuente.
Gómez et al. estudiaron su aplicación en 217 pacientes entre 2007 y 2008, obtuvieron 17 pacientes con efectos adversos, y solo 1 caso de sedación excesiva (intoxicación) que se resolvió instantáneamente con la retirada del gas.
La toxicidad más notable informada por la inhalación de óxido nitroso es la inactivación irreversible de la cobalamina (vitamina B 12). El uso crónico de (N₂O) puede provocar problemas hematológicos, supresión de la médula ósea y toxicidad del SNC. Sin embargo, a pesar de su efecto inhibidor sobre la vitamina B 12, no se han observado signos clínicos de anemia megaloblástica en pacientes pediátricos sometidos a procedimientos quirúrgicos prolongados. (1, 2, 4, 14, 15, 16, 17)
CONTRAINDICACIONES
El (N₂O) presenta baja solubilidad en la sangre, lo que hace que su inicio de acción sea tan rápido. Sin embargo, esa solubilidad 35 veces superior que la del nitrógeno hace que el (N₂O) se difunda en espacios llenos de aire mucho más rápido de lo que el nitrógeno es capaz de reabsorberse en el torrente sanguíneo. Esto se traduce en un aumento de presión repentino en cavidades cerradas del cuerpo por la rápida expansión del gas.
De esta manera podemos enumerar una serie de patologías o circunstancias en las que tener especial atención o incluso desaconsejar el procedimiento con (N₂O) como son:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
- Cualquier otra enfermedad pulmonar ampollosa o enfisematosa
- Fibrosis quística avanzada
- Burbujas de aire intraoculares
- Derrames del oído medio
- Embolia gaseosa
- Obstrucción intestinal
- Enfermedad por descompresión.
- Trauma craneal con hipertensión intracraneal
- Alteración del nivel de conciencia que impida la colaboración del paciente
- Lesión intratorácica
- Obstrucción de la vía aérea
- Infección respiratoria aguda, en estas situaciones puede exacerbar la sedación y la obstrucción de la vía aérea.
- Sinusitis
- Neumotórax (1, 4, 8)
CONCLUSIÓN
Este fármaco presenta importantes ventajas frente a otros sedantes: su administración es sencilla y no dolorosa al utilizarse la vía inhalada. Su inicio de acción es rápido, como también lo es el cese de su efecto una vez que se suspende la inhalación. Genera un efecto amnésico en torno al momento de su administración. A su vez los efectos adversos descritos son escasos y leves. Además, es más económico que otras alternativas anestésicas convencionales.
El balance positivo entre ventajas y desventajas hace que se sitúe como uno de los agentes de primera elección para la realización de procedimientos cortos que produzcan dolor de intensidad leve- moderada, habiéndose demostrado que puede ser administrado con seguridad incluso por personal de enfermería adecuadamente entrenado y lo convierte sin duda en una herramienta muy adecuada para pacientes en edad pediátrica.
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