Plan de cuidados de enfermería en paciente con alcoholismo manifestado en alteraciones psíquicas y fisiológicas. Caso clínico
Autor principal: Cristian García Suerio
Vol. XVI; nº 10; 556
Nursing care plan for patients with alcoholism manifested in psychological and physiological alterations. Clinical case
Fecha de recepción: 06/04/2021
Fecha de aceptación: 17/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 556
AUTORES
- Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. España.
- Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
- Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados pediátricos en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Zaragoza. España.
RESUMEN
Mujer de 54 años que acude por ansiedad y nerviosismo con alteración del sensorio, asociado a cuadro de agitación psicomotriz en el contexto de alucinosis hipnogógicas posterior al haber tomado un comprimido de Lorazepam 1 mg a las 10 de la noche. Refiere el cuadro de alucinación como «su madre y padre que la vienen a buscar para que se vaya con ella» (madre fallecida hace aproximadamente un mes en contexto de infección por COVID). Refiere sentir en momentos palpitaciones repentinas con episodios de vómitos, mal estar general y ocasionalmente deposición diarreica negra.
Se le realizan distintas pruebas diagnósticas y permanece en sala de observación hasta confirmar diagnóstico procediéndose a su posterior hospitalización en el servicio correspondiente.
Tras obtener resultados se concluye el diagnóstico definitivo de la paciente en el contexto de Hiponatremia, Acidosis Metabólica y palpitaciones procediéndose a su ingreso en planta a cargo de Endocrinología.
Posteriormente a su ingreso en planta se le realiza valoración enfermera utilizándose el modelo de Virginia Henderson.
Palabras Clave: Hiponatremia, Acidosis Metabólica, Palpitaciones, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.
ABSTRACT
54-year-old woman presenting with anxiety and nervousness with alteration of the sensorium, associated with psychomotor agitation in the context of hypnagogic hallucinosis after having taken a tablet of Lorazepam 1 mg at 10 pm. She refers to the hallucination as «her mother and father coming to get her to go with her» (mother died about a month ago in the context of COVID infection). She reports sudden palpitations at times with episodes of vomiting, general malaise and occasional black diarrhea stools.
She underwent various diagnostic tests and remained in the observation room until the diagnosis was confirmed and she was subsequently hospitalized in the corresponding department.
After obtaining the results, a definitive diagnosis of hyponatremia, metabolic acidosis and palpitations was made and the patient was admitted to the ward in charge of Endocrinology.
After her admission to the ward, she underwent a nursing assessment using the Virginia Henderson model.
Keywords: Hyponatremia, Metabolic acidosis, Palpitations, NANDA, NIC, NOC, nursing care.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) hhps://cioms.ch/publications/product/pautas-éticas-internacionales-para-la- investigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.Han preservado las identidades de los pacientes.
Enfermedad actual:
Paciente de 54 años con cuadro de alteración del sensorio, asociado a cuadro de agitación psicomotriz en el contexto de alucinosis hipnogógicas posterior a haber tomado un comprimido de Lorazepam 1 mg a las 10 de la noche. Refiere el cuadro de alucinación como «su madre y padre que la vienen a buscar para que vaya con ella»(madre fallecida hace aproximadamente un mes en el contexto de infección por COVID). Refiere que al cuadro se asocia una sensación de agobio importante con sensación de palpitaciones de inicio brusco. Niega consumo de alcohol con dicho fármaco. Niega episodios de náuseas, vómitos o sensación febril.
Posterior a la consulta hablo con familia (hija) para filiar mejor el episodio. La hija me refiere que la paciente lleva un largo proceso evolutivo de Miocardiopatía Dilatada (última resonancia magnética (RNM) cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 44%) dentro del contexto de alto consumo alcohólico. Su historia clínica menciona que el consumo de alcohol es de aproximadamente mayor de 4-5 vasos de vino al día, sin embargo la hija refiere que dicho consumo actualmente es mucho mayor en probable contexto de luto posterior a la muerte de la madre.
Al cuadro se asocia episodios de náuseas y vómitos matutinos, mal estado anímico y general al despertar por las mañanas y en varias ocasiones despeños diarreicos que la paciente refiere de color negruzco y características alquitranadas. Se refiere sensación vasovagal coincidiendo con las deposiciones y calambres en extremidades inferiores (EEII).
No pérdida ponderal. Refiere sentirse más inflamada.
Se pregunta a la paciente sí refiere beber abundante agua (unos 3 litros/día mínimo y siempre muy fría). No poliuria ni nicturia.
Antecedentes personales:
Datos clínicos: no hipertensión arterial; no dislipemia; diabetes mellitus (no insulino dependiente tipo II); menopausia precoz, gonartrosis; miocardiopatía dilatada y diverticulosis.
Intervenciones quirúrgicas: Sigmoidectomía abierta (2013) y Apendicectomía (cuando tenía 15 años).
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): Diabetes Mellitus tipo II. Tabaquismo (más de dos paquetes/día). Consumo excesivo de alcohol (más de 4-5 vasos vino/día. Antecedentes familiares (padre y madre) de Cardiopatía Isquémica. Diverticulitis recidivante. Ingreso por cólico biliar. Probable insuficiencia pancreática crónica alcohólica.
Ingreso en Cardiología (2019) por clínica de Insuficiencia Cardiaca Congestiva progresiva que mejoró con tratamiento diurético.
Resonancia Magnética Cardiaca (2019): Miocardiopatía dilatada no isquémica. Disfunción sistólica moderada de VI y ligera del derecho. Hendidura en septo anterior medio con fibrosis macroscópica lineal poco extensa y poco intensa a este nivel. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 44%. Fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD) 48,5%.
Exploración general:
Tensión Arterial: 96/42 mmHg; Frecuencia Cardiaca: 70 l.p.m.; Temperatura:36,40ºC Saturación de Oxígeno 100%.
Paciente consciente y desorientada. Bien hidratada y con buena perfusión. Eupneica.
Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no soplos, no extratonos.
Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos.
Exploración abdominal: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado.
Exploración neurológica: Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales. Lenguaje normal. Fuerza y sensibilidad normal y simétrica en ambas EESS y EEII. Signos meníngeos: negativos. Pérdida de la coordinación de los movimientos y dismetría. Reflejos Osteotendinosos normales y simétricos. Reflejo cutáneo plantar: ambos flexores. Romberg: Negativo. Marcha: con aumento de la base de sustentación.
No se aprecian edemas en extremidades inferiores. No se palpan adenopatías.
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre: Troponinas de 4,2 (normales), pro-BNP 74,8
PCR 0.82, urea 18, creatinina 0.61, Enzimas FA 95, GGT 168, GOT 53, GPT 24, LDH 198.
Hemograma: leucocitos 7.9, Neutrófilos 3.4, Hemoglobina 12.9, Hematocrito 36.8, VCM 111.50, HCM 39.
Coagulación: Actividad de Protombina 141, Fibrinógeno 4.5,
AO: anodino
Estado Ácido-Base (EAB): pH 7.30, pCO2 39.6, Bicarbonato 19.2, EB-6.8, Lactato 9.6, AG 19.9.
Rx Tórax: (no informada): anodina
ECG: rítmo sinusal 67 l.p.m, se observan alteraciones del periodo QT en cara anterior.
Evolución:
Reevalúan a la paciente.
Refiere cansancio la última semana. No tos, no disnea ni fiebre. En varias ocasiones y sin encontrar desencadenante alguno específico ha tenido sensación de palpitaciones con molestia centrotorácica acompañante. Refiere consumo de alcohol crónico. No otra sintomatología aguda.
Asocia el empeoramiento de su estado general con el aumento de la dosis de Emconcor de ½ comprimido diario (hipotensión: 80/50 mmHg). Actualmente se encuentra más tranquila.
Exploración: Paciente con buen estado general y orientada en las tres esferas. Eupneica en reposo sin oxigenoterapia (100 %). Fetor enólico.
Auscultación Cardiaca: Rítmica, sin soplos, ni extratonos.
Auscultación Pulmonar: Normoventilación en todos los campos.
Abdomen blando y depresible, indoloro, sin masas ni megalias, con peristaltismo ( + ).
EEII: Leve edema bilateral sin fóvea, ni signos de TVP. Pulsos pedios ( + ).
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:
1.Necesidad de oxigenación
La paciente no precisa de oxigenoterapia (SpO2 100 % BASAL)
2.Necesidad de nutrición e hidratación
Se pauta dieta basal y sueroterapia para hidratar a la paciente.
3.Necesidad de eliminación
Se pone pañal a la paciente por presentar deposiciones diarreicas.
4.Necesidad de moverse y mantener postura adecuada
Se pauta levantar a la paciente mañana y tarde.
Antes del ingreso, la paciente se mueve y deambula sin problemas.
5.Necesidad de descanso y sueño
La paciente duerme y descansa durante toda la noche
6.Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
La ropa es supervisada por sus familiares (hija). Autónoma para vestirse.
7.Necesidad de mantener la temperatura corporal
Temperatura dentro de los parámetros normales.
8.Necesidad de higiene e integridad de la piel
Mantiene una higiene corporal adecuada, piel integra.
9.Necesidad de evitar los peligros del entorno
Se colocan barandillas durante la noche por si vuelve a presentar algún episodio de alucinación evitando así que pueda caer de la cama.
10.Necesidad de comunicarse
Durante la valoración en urgencias debido a sus alucinaciones la comunicación resulta difícil. Durante la hospitalización al estar orientada se comunica sin problema
11.Necesidad de vivir según sus valores y creencias
Sin alteración observada.
12.Necesidad de trabajar y sentirse realizada
Debido a su adicción alcohólica actualmente la paciente no se ve capacitada para realizar trabajos de manera autónoma. Cuando se ve capacitada la paciente ayuda en el día a día a su hija con las labores de la casa.
13.Necesidad de participar en actividades recreativas
La paciente refiere la necesidad de realizar actividades cuando se vea capacitada y cuando supere el duelo por la muerte de su madre.
14.Necesidad de aprendizaje
La paciente refiere querer aprender a no refujiar sus problemas con el alcohol, y a ser autonoma en su día a día.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC
00120 Baja Autoestima situacional relacionado con la pérdida repentina de su madre manifestado por la incapacidad de realizar su día a día sin la ingesta de alcohol
-Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a la pérdida repentina de su madre y a su adición con el alcohol.
NOC
- Autoestima ( 1205 )
– Verbalización de autoaceptación ( 120501)
– Adaptación psicosocial: cambio de vida ( 01305 )
– Toma de decisiones ( 00906 )
NIC
- Aumentar el afrontamiento ( 5230 )
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
- Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
– Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
– Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva.
– Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
- Intervención en caso de crisis ( 6160 )
– Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no destructiva.
– Ayudar en el desarrollo de nuevas habilidades para solucionar problemas, si
resulta necesario.
- Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
- Ayudar al paciente a decidirse sobre un curso de acción particular.
- Tener las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente u otras personas con riesgos de lesiones físicas
00063 Procesos familiares disfuncionales relacionado con abuso de alcohol manifestado por sentimientos de pérdida y por inseguridad.
-Las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad familiar están crónicamente desorganizadas, lo que conduce a conflictos, negación de los problemas, resistencia al cambio, solución inefectiva de los problemas y a una serie de crisis.
NOC
- Superación de problemas (1302)
- Identifica patrones de superación eficaces ( 130201 )
- Verbaliza aceptación de la situación ( 130205 )
- Busca ayuda profesional de forma apropiada ( 130215 )
NIC
- Prevención del consumo de sustancias nocivas ( 4500 )
- Ayudar al paciente a tolerar el aumento de los niveles de estrés, si procede.
- Apoyar u organizar grupos comunitarios para disminuir lesiones asociadas con el alcohol, como asociaciones contra los conductores alcohólicos.
- Ayudar al paciente a identificar estrategias sustitutorias para reducir tensiones.
00101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo relacionado con Depresión manifestado por alteración del humor: expresión de sentimientos de tristeza, de estar bajo de ánimo.
– Deterioro funcional progresivo de naturaleza física y cognitiva. Notable disminución de la capacidad de la persona para vivir con una enfermedad afrontar los problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados.
NOC
- Equilibrio emocional (1204)
- Muestra un estado de ánimo sereno (120402)
- Muestra un afecto apropiado (120401)
- Muestra concentración (120405)
NIC
- Ayuda al autocuidado ( 1800 )
- Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
- Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia
- Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
- Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada
- Fomento de la implicación familiar ( 7110 )
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente
- Identificar el déficit de cuidados propios del paciente.
- Identificar las esperanzas de la familia respecto del paciente.
- Observar la estructura familiar y sus roles.
0052 Deterioro de la Interacción Social relacionado con alteraciones de los procesos de pensamientos manifestado por Interacción disfuncional con los compañeros, familia o amigos
NOC
- Control del pensamiento distorsionado ( 1403 )
- Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes ( 140301 )
- Verbaliza frecuencia de alucinaciones o ideas delirantes ( 140304 )
- Describe el contenido de alucinaciones o ideas delirantes ( 140305 )
- Refiere disminución de alucinaciones o ideas delirantes ( 140306 )
- Su conducta indica una interpretación exacta del ambiente ( 140310 )
NIC
- Modificación de la conducta : habilidades sociales ( 4362 )
- Educar a familiares, amigos y compañeros, sobre el propósito y proceso del ejercicio de habilidades sociales
- Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados de déficit de habilidad social
- Proporcionar modelos que muestren las etapas de conducta dentro del contexto de las situaciones que tengan sentido para el paciente
- Animar al paciente / seres queridos a que valoren los resultados esperados de la interacción social, establezcan recompensas para los resultados positivos y solucionen problemas con los objetivos no resueltos
- Aumentar los sistemas de apoyo ( 5440 )
- Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Determinar el grado de apoyo económico de la familia
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso
- Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo
- Observar la situación familiar actual
- Animar al paciente a participar en las actividades sociales comunitarias
- Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas
- Remitir a grupo de autoayuda, si se considera oportuno
- Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar virtudes y defectos
- Implicar a la familia / seres queridos / amigos en los cuidados y la planificación
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019