Plan de cuidados de enfermería en paciente con hemorragia postparto. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con hemorragia postparto. Caso clínico

Autor principal: Juan Antonio López Castillo

Vol. XVI; nº 10; 555

Nursing care plan in a patient with postpartum hemorrhage. Clinical case

Fecha de recepción: 02/04/2021

Fecha de aceptación: 17/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 555

AUTORES:

Juan Antonio López Castillo. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto universitario en Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos. Experto Universitario en Cuidados Paliativos. Experto Universitario en Hemodiálisis y Trasplante Renal. Experto universitario en Politraumatizado y Monitorización en UCI. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Alba Altaba Barreda. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en valoración y abordaje de heridas crónicas y agudas. Enfermera en Hospital comarcal de Alcañiz, Teruel. España.

Rosa María Amaya Macías. Diplomada universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Experto universitario en Atención al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Experto Universitario de enfermería ante Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Belén Izquierdo Valiente. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Técnico superior en Imagen para el Diagnóstico por el Instituto Miguel Catalán de Zaragoza. Enfermera especialista en Radiología intervencionista. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Elena Rodríguez Moreno. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Gerontología. Experto Universitario en paciente Politraumatizado. Enfermera de urgencias en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Natalia Rivero González. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Nutrición deportiva y Entrenamiento por el instituto de Ciencias de Nutrición y Salud. Experto universitario en Gerontología. Experto universitario en Lactancia Materna. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Lorena Brusel Estaben. Graduada universitaria en Enfermería. Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Máster universitario en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Experto Universitario en cuidados en Anestesia. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Las hemorragias postparto son aquellas que se producen en el período puerperal y han sido posteriores a la salida del feto. Se pueden presentar de forma brusca y repentina por lo cual habrá una actuación rápida y será muy importante un seguimiento cercano para una detección precoz.

Al existir una pérdida sanguínea normal en el parto estimada de unos 500 cc. se considerará hemorragia aquella pérdida que supere los 1.000 cc. independientemente de la vía de nacimiento del bebé.

Entre un 1 y un 2 % de las mujeres presentarán esta situación siendo responsable de un 75 % de las complicaciones graves que se observan en el puerperio inmediato.

Cuando se desprende la placenta queda un lugar que está rezumando sangre continuamente, si las contracciones uterinas no son eficaces. Si se produce una relajación posterior a la contracción uterina los coágulos recién formados no tienen suficiente capacidad como para frenar el flujo sanguíneo que tiene la zona y acabarían desprendiéndose e iniciándose una hemorragia activa nuevamente.

La mitad de las hemorragias son producidas por una atonía uterina. Etimológicamente el prefijo a- significa ausencia o negación, luego una atonía es una ausencia de tono. Esta ausencia de tono va a provocar que no se produzca la hemostasia mecánica que produce el miometrio al contraerse. A la palpación se toca un útero que no está firme, no está duro, encontraremos un útero blando.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia, hemorragia postparto, periodo postparto, atención de enfermería.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhages are those that occur in the puerperal period and have been after the delivery of the fetus. They can appear abruptly and suddenly, for which there will be a rapid action and a close follow-up will be very important for an early detection.

As there is a normal blood loss in childbirth estimated at about 500 cc. a loss that exceeds 1,000 cc will be considered a hemorrhage. regardless of the baby’s birth way.

Between 1 and 2% of women will present this situation, being responsible for 75% of the serious complications that were observed in the immediate puerperium.

When the placenta detaches, there is a place that is continuously oozing blood, if uterine contractions are not effective. If there is a relaxation after uterine contraction, the newly formed clots do not have enough capacity to stop the blood flow in the area and would end up detaching and starting an active bleeding again.

Half of the hemorrhages are caused by uterine atony. Etymologically the prefix a- means absence or negation, therefore an atony is an absence of tone. This absence of tone will prevent the mechanical hemostasis produced by the myometrium when contracting. On palpation, a uterus that is not firm is touched, it is not hard, we will find a soft uterus.

KEYWORDS

Hemorrhage, Postpartum hemorrhage, Postpartum period, Nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 41 años, tercigesta, tercípara, con estudios secundarios terminados, casada y cuya ocupación laboral son sus labores domésticas.

Ingresa por trabajo de parto. Canalizamos vía venosa (Abocat nº 20) y se le perfunde suero glucosado al 5%. Tras dos horas continúa con la misma dilatación. Antonia se encuentra agotada. Se le realiza nueva valoración encontrando ya 8 cm, de dilatación, cuello prácticamente borrado y cabeza en 2º plano.

A las dos horas se pasa a la sala de partos para el expulsivo, encontrándose, después de 10 horas de trabajo de parto, con dilatación completa.

Se realiza asepsia y antisepsia de la zona, se colocan campos estériles, no se realiza episiotomía ya que se valora un periné muy flexible, después del segundo empujón nace el bebé.

Se le dan cuidados inmediatos, se atiende el alumbramiento, a los 5 minutos sale la placenta aparentemente completa.

La paciente inicia con un sangrado importante, por lo que se procede a realizarle revisión de cavidad dejándola aparentemente limpia, sin embargo, el útero continua muy hipotónico. Refiere sentir mucho frío, y mareos, asimismo pierde el sentido teniendo un desmayo, T/A 70/50. Se observa palidez de tegumentos, diaforética, al realizar la cuantificación de sangrado es de aproximadamente 1000 mililitros.

Se le administra un Metergin, suero glucosado al 5% de 500 ml + 20 unidades de oxitocina, encontrando una mejor respuesta, sin embargo, continua hipotónico el útero y todavía con un sangrado moderado. Se realiza masaje directo, consiguiéndose que el útero se contraiga bien, formándose un globo de seguridad. Se procede a restaurar el volumen con soluciones expansoras de volumen y se toman pruebas cruzadas y hemograma para valorar transfusión sanguínea.

La paciente, poco a poco, recupera el conocimiento.

Vigilancia estricta de involución uterina y sangrado transvaginal. Vigilar estado hemodinámico de la paciente.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Oxigenación

La paciente, cuando entra en estado de shock, presenta dificultad respiratoria por lo que le aplicamos oxígeno en mascarilla a 6 lpm.

Tras recuperar la consciencia y recuperarse un poco mejora la ventilación y pasamos a administrarle oxígeno en gafas nasales a 2 lpm.

2.        Alimentación e Hidratación

Permanece a dieta absoluta por prescripción facultativa. Se le administra glucosa al 5% vía venosa.

Presenta obesidad y durante el embarazo ha cogido 17 kilos.

Bebe poca agua, 1 litro, por lo que le recomendamos que la ingesta de agua sea superior a 1,5 l.

3.        Eliminación

Se le inserta sonda vesical de Foley nº 16 para evitar retención y formación de globo vesical. Durante la reanimación la diuresis es de 1500 ml. Nos refiere que orina con normalidad.

Su patrón intestinal normal se ha visto alterado durante los últimos días del embarazo, presentando heces duras y siendo su patrón de eliminación intestinal cada tres días. Antes evacuaba todos los días.

4.        Moverse y Postura Adecuada

La paciente puede realizar todo tipo de movimientos por sí sola, de hecho viene caminando sola, sin ningún tipo de ayuda, aunque refiere que evidentemente no se puede manejar como antes.

Tras el parto y debido a su perdida excesiva de sangre, la paciente permanece en reposo absoluto, está mareada y se siente débil.

5.        Sueño y Descanso

Sin alteraciones aparentes.

6.        Vestimenta

La paciente puede vestirse y desvestirse adecuadamente y puede elegir la ropa adecuada dependiendo de la situación.

7.        Termorregulación

En el momento de su ingreso su Tª: 36, 4º C. Durante los días siguientes continua normoterma.

8.        Higiene e Integridad de la Piel

A su ingreso viene correctamente aseada y limpia.

9.        Evitar Peligros Ambientales

Toda persona tiene necesidad de seguridad.

El personal de enfermería tendrá especial cuidado en las actuaciones e intervenciones que se vayan a realizar, y ejecutarlas con la máxima garantía de seguridad.

Se debe valorar el riesgo que presenta de infección debido a su involución uterina y hemorragia postparto.

10.     Comunicarse

La paciente se expresa correctamente. Viene acompañada de su esposo.

Es muy educada en el trato con el personal sanitario y la compañera de habitación.

11.     Vivir Según Creencias y Valores

Sin alteraciones aparentes.

12.     Trabajar y Sentirse Realizado

Sin alteraciones aparentes.

13.     Participar en Actividades Recreativas

Sin alteraciones aparentes.

14.     Aprender, Descubrir y Satisfacer la Curiosidad

Pregunta a menudo sobre lo que le ha pasado y por qué. Se le explica de forma clara el proceso que ha sufrido y su evolución.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC

Diagnóstico NANDA

Patrón respiratorio ineficaz r/c hipovolemia, fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea.

Objetivos NOC

Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Estado respiratorio: ventilación 0403.

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas. 0410.

Intervenciones NIC y Actividades

Monitorización respiratoria. 3350.

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
• Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o
• Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
• Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de Monitorización signos vitales. 6680.
• Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si
• Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie, si
• Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si
• Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
• Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la
• Observar si hay cianosis central y periférica.

Diagnóstico NANDA

Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa de volumen de líquidos y fallo de los mecanismos reguladores m/p piel deshidratada, diaforesis, pérdida de conocimiento y TA 90/50 mmHg.

Objetivos NOC

Hidratación. 0602.

Intervenciones NIC y Actividades

Manejo de líquidos. 4120.

• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Contar o pesar pañales, si
• Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.

• Realizar sondaje vesical, si es
• Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el
• Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
• Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según

Diagnóstico NANDA

Dolor agudo r/c trabajo de parto y entuertos.

Objetivos NOC

Control del dolor. 1605. Dolor: efectos nocivos. 2101. Nivel del dolor. 2102.

Intervenciones NIC y Actividades

Manejo del dolor. 1400.

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
• Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al
• Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
• Ayudar al paciente y a la familia a obtener Administración de analgésicos. 2210.
• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al
• Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
• Elegir el analgésico o combinación de estos, cuando se prescriba más de
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o antiinflamatorios no esteroideos).
• Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
• Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea
• Descartar narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución.

Manejo ambiental: confort. 6842.

• Seleccionar un compañero de habitación que tenga preocupaciones ambientales
• Limitar las
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de
• Determinar las fuentes de incomodad, como vendajes mojados o constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales
• Proporcionar una cama limpia y cómoda.
• Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera
• Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el

Manejo de la medicación. 2380.

• Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el
• Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si
• Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el
• Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
• Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

Diagnóstico NANDA

Intolerancia a la actividad r/c hipovolemia y prescripción facultativa de restricción del movimiento.

Objetivos NOC

Conservación de la energía. 0002. Tolerancia a la actividad. 0005.

Nivel de movilidad. 0208. Intervenciones NIC y Actividades Manejo de energía. 0180.

• Determinar las limitaciones físicas del
• Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/ser querido.
• Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las
• Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor, medicamentos).
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos Fomento del ejercicio. 0200.
• Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la
• Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de
• Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de

• Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de
• Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del
• Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o

Establecimiento de objetivos comunes. 4410.

• Animar la identificación de valores vitales específicos.
• Ayudar al paciente y a su ser querido a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de sus papeles.
• Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio
• Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y
• Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas, que puedan
• Identificar con el paciente los objetivos de los
• Establecer los objetivos en términos positivos. Terapia de 4310.
• Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales, en la planificación y control de un programa de
• Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gana de
• Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficits.
• Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a
• Ayudar al paciente a identificar las actividades

Diagnóstico NANDA

Estreñimiento r/c actividad física insuficiente y dieta inadecuada m/p expresiones verbales tales como que lleva dos días sin defecar, siente mucha presión abdominal, y tiene el vientre muy duro.

Objetivos NOC

Nivel de movilidad. 0208. Eliminación intestinal. 0501.

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. 1008.

Intervenciones NIC y Actividades

Manejo intestinal. 0430.

• Tomar nota de la fecha del último movimiento
• Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si
• Observar si hay sonidos intestinales.
• Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales

• Informar si hay disminución de sonidos
• Obtener un estimulante para las heces, si procede. Entrenamiento intestinal.
• Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas
• Consultar al médico y al paciente respecto del uso de supositorios.
• Enseñar al paciente/familia, los principios de la educación
• Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en
• Proporcionar alimentos ricos en fibras y/o que hayan sido identificados por el paciente como medio de
• Asegurar una ingesta adecuada de líquidos. Manejo del estreñimiento/impactación.
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
• Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
• Vigilar la existencia de sonidos
• Consultar con el médico acerca del aumento/disminución de la frecuencia de sonidos

Diagnóstico NANDA

Ansiedad r/c su nueva situación y preocupación ante la evolución de su estado m/p expresiones verbales de la propia paciente.

Objetivos NOC

Aceptación: estado de salud. 1300. Control de la ansiedad. 1402.

Superación de problemas. 1302. Intervenciones NIC y Actividades Aumentar el afrontamiento. 5230.

• Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y
• Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de
• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
• Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
• Disponer un ambiente de aceptación. Disminución de la 5820.
• Utilizar un enfoque sereno que dé
• Establecer claramente las expectativas del comportamiento del

• Explicar todos los procedimientos que se han de experimentar durante el
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el Cuidados de enfermería al ingreso. 7310.
• Presentarse a sí

–Disponer una intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos.

• Orientar al paciente/familia/seres queridos en el ambiente más próximo.
• Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del
• Abrir
• Realizar la valoración física de ingreso, si
• Realizar la valoración psicosocial de ingreso, si
• Realizar la valoración religiosa de ingreso, si
• Proporcionar al paciente el Documento de Derechos del
• Facilitar la información pertinente por
• Mantener la confidencialidad de los datos del

Diagnóstico NANDA

Conocimientos deficientes sobre el proceso de su patología y la evolución de su estado m/p expresiones verbales de la propia paciente de desinformación sobre la enfermedad, su evolución.

Objetivos NOC

Conocimiento: procedimientos terapéuticos. 1814. Conocimiento: conducta sanitaria. 1805.

Conocimiento: proceso de la enfermedad. 1803.

Intervenciones NIC y Actividades

Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5618.

• Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede.
• Presentaremos al paciente al personal que estará implicado en su proceso quirúrgico.
• Le explicaremos la necesidad de ciertos equipos y dispositivos de monitorización y sus
• Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según
• Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso quirúrgico y su Enseñanza: proceso de enfermedad. 5602.
• Evaluaremos el nivel de conocimientos que posee el paciente con el proceso quirúrgico.
• Explicaremos la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología.

• Le describiremos los signos y síntomas comunes en su proceso, si
• Le describiremos el proceso de la enfermedad, si
• Evitaremos facilitar promesas tranquilizadoras vacías. Enseñanza: individual.
• Establecer compenetración.
• Valoraremos las necesidades de enseñanza que tiene nuestro
• Valoraremos qué nivel de conocimientos posee nuestro paciente a la vez del grado de comprensión de
• Proporcionaremos un ambiente adecuado para facilitar el
• La conducta se reforzará si se considera
• Si los métodos elegidos resultan ineficaces, escoger otros métodos y estrategias de enseñanza.

Diagnóstico NANDA

Riesgo de infección r/c hemorragia e hipovolemia.

Objetivos NOC

Estado inmune. 0702.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101.

Intervenciones NIC y Actividades

Protección contra las infecciones. 6550.

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y
• Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
• Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados
• Mantener las normas de asepsia para el paciente de
• Realizar técnicas de aislamiento, si es
• Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
• Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas

Diagnóstico NANDA Temor r/c su patología. Objetivos NOC

Control del miedo. 1404. Control de la ansiedad.1402.

Intervenciones NIC y Actividades

Apoyo emocional. 5270.

• Comentar la experiencia emocional con el

• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o
• Animar al paciente a que exprese estos
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta
• Proporcionar ayuda en la toma de
• Remitir a servicios de Aumentar el afrontamiento. 5230.
• Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está
• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y
• Valorar la compresión del paciente del proceso de
• Disponer de un ambiente de aceptación.
• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del

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