Plan de cuidados de enfermería en paciente con disfagia por bocio multinodular. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con disfagia por bocio multinodular. Caso clínico

Autora principal: Inmaculada Marta Prat Navarro

Vol. XVI; nº 10; 543

Nursering care plans for patient with dysphagia due to multinodular goiter. Clinical case

Fecha de recepción: 06/04/2021

Fecha de aceptación: 19/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 543

AUTORES:

– Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. España.

– Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

– Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

– Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

– Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

– José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia, Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

– Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Mujer de 89 años, independiente para ABVD, acude a urgencias por disfagia, disfonía y sensación de falta de aire. Diagnosticada hace un año de bocio multinodular no quiso someterse a intervención quirúrgica.

En el servicio de urgencias se le realizan numerosas pruebas para determinar el origen de los síntomas y se comparan con las realizadas el año anterior. Tras los resultados y la consiguiente sospecha en el diagnóstico de desplazamiento traqueal por aumento en lóbulo derecho tiroideo se decide ingreso en planta de medicina interna donde a su llegada se realiza una valoración por parte de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson.

Palabras clave: Disfagia, nutrición, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A 89 years old women, independent for ABVD, goes to the emergency department because she suffers from dysphagia, dysphonia and shortness of breath. One year ago, she was diagnosed with nodular goiter but she did not want to undergo surgery.

In the emergency room she undergoes to several diagnostic test to know the origin of the symptoms and the tests are compared with the test performed the previous year. After the results is suspected tracheal displacement for enlargement of the right thyroid lobe.She is admitted to the internal medicine ward. Nursing performs an assessment according to the Virginia Henderson model.

Keywords: Dysphagia, nutrititon, NANDA, NOC, NIC.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

Antecedentes personales

Hipertensión arterial (HTA). Dislipemia. Enfermedad de Chron. Carcinoma basocelular. Insuficiencia venosa crónica (IVC). Polimialgia reumática. Osteoporosis. IQ de rodilla derecha con prótesis. Estenosis aórtica degenerativa leve-moderada. Diagnosticada de nódulos tiroideos hace un año, renunció a intervención quirúrgica.

Tratamiento actual: CO-DIOVAN 160/12,5MG 1-0-0; SERC 8MG 1-0-0; PREVENCOR 20MG 0-0-1; HIDROFEROL 0,266MG cada 30 días; OMEPRAZOL 20MG 1-0-0.

No alergias medicamentosas conocidas.

Enfermedad actual

Mujer de 89 años que acude a urgencias por disfagia de varios días de evolución. Según refiere no puede tragar sólidos desde hace 15 días. Puede tragar líquidos pero los vomita inmediatamente.

Refiere tos seca y sensación de falta de aire en los dos últimos días.

Exploración general

TA: 200/100 mmhg. Fc: 111ppm. Tª 35,80ºC. Sat O2 100%. Consciente y orientada, con ligera disfonía. Eupnéica, no se palpan adenopatías ni se observa ingurgitación yugular. Tonos rítmicos con leve soplo sistólico. Disminución del murmullo vesicular. Abdomen blando, depresible y no doloroso. No se palpan masas ni megalias.

Pruebas complementarias

Analítica de sangre: BQ: proBNP 230,6; PCR 0,21; glucosa 110; urea 34; Cr 0,87; cloro 97; sodio 136; potasio muestra hemolizada; GFR 59,25. Muestras coaguladas. Hemograma neutrodf 78%. plaquetas 130.000. Coagulacion normal salvo fibrinógeno 7 .

ECG: Ritmo sinusal a 85 ppm sin alteraciones en la repolarización.

Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico superior, en relación con aumento de tamaño del lóbulo tiroideo derecho, con una lesión calcificada en su interior, que produce un desplazamiento contralateral y leve compresión traqueal. Silueta cardíaca y vascularización pulmonar normales. No se visualizan alteraciones parenquimatosas significativas. Senos costofrénicos libres.

Fibrolaringoscopia: cavum libre, base de lengua normal, valleculas normales, senos piriformes abiertos y libres, cuerdas vocales con buen aspecto, con buena movilidad y buen espacio glótico.

EVOLUCIÓN

Tras 15 horas en boxes de observación se reevalúa a la paciente. Se encuentra consciente y orientada, relata disfagia a sólidos pero buena tolerancia a purés. Se le realiza test de deglución con agua con espesante no presentando ningún problema para tragar ni vómito posterior. La impresión diagnóstica tras las pruebas complementarias es de disfagia y disfonía de posible origen compresivo en paciente con bocio multinodular. Se ingresa en planta a cargo del servicio de Medicina Interna para estudio, valoración y tratamiento. A la llegada a planta se le realiza valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

Necesidad de oxigenación

Aunque la paciente refiere sensación de falta de aire no hay ningún signo que evidencie una falta de oxigenación.

Necesidad de nutrición e hidratación

La paciente refiere que lleva unos 15 días comiendo purés (uno al día) y vomitando los líquidos que ingiere. Se realiza tallaje. Peso 42,5 kgs, altura 1,55m. Su IMC es de 17,7, entra en rango de bajo peso. Se

le ha pautado dieta por turmix y líquidos con espesantes. No se observan signos de deshidratación.

Necesidad de eliminación

La paciente refiere tener alguna pérdida de orina relacionada con esfuerzos. Usa compresa. No comenta problemas en eliminación intestinal.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

No precisa ayuda para la deambulación.

Necesidad de descanso y sueño

Dice dormir pocas horas, 5 o 6 a lo sumo pero refiere levantarse descansada. Despúes de la comida duerme una hora.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Aspecto y ropa adecuada a su edad.

Necesidad de mantener la temperatura corporal

Afebril.

Necesidad de higiene e integridad de la piel

Se observa buena higiene. Presenta herida en maléolo de tobillo derecho. Según dice baja al centro de salud dos veces por semana para que se la cure la enfermera. Pauto cura diaria en turno de mañana.

Necesidad de evitar los peligros del entorno

No precisa supervisión, consciente de los peligros del entorno y de sus capacidades.

Necesidad de comunicarse

Paciente muy habladora y con mucho interés en la comunicación. Muy demandante hacia el personal para mantener conversación.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Refiere ser católica practicante. Solicita la presencia del cura del hospital el domingo para tomar la comunión. Se cursa la demanda.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Comenta que hace las “cosas de casa” a diario y que no necesita a nadie. Se le ofrece hablar con trabajo social para valorar la necesidad de asistencia social a domicilio una vez a la semana. Dice que lo pensará.

Diversión Necesidad de participar en actividades recreativas

Cuenta que todas las tardes pasa a casa de una vecina a jugar a las cartas. La mañana dice tenerla ocupada con las labores del hogar y compras.

Necesidad de aprendizaje

Le gusta la política y ve todos los días las noticias. Se compra habitualmente revistas de pasatiempos (autodefinidos, crucigramas y sopas de letras).

00002 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos manifestado por informe o evidencia de falta de alimentos.

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (01008). Cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.

Ingestión alimentaria oral.
Ingestión hídrica oral.

Estado nutricional: ingestión de nutrientes (01009). Idoneidad de los nutrientes ingeridos.

10 Ingesta calórica.
Ingestión proteica.
Ingestión de grasas.
Ingestión de hidratos de carbono.

Control de peso (01612). Acciones personales para conseguir y manterner un peso corporal óptimo para la salud.

Supervisa el peso corporal.
Mantiene una ingesta calórica diaria óptima.
Selecciona comidas y aperitivos nutritivos.
Retiene las comidas ingeridas.
Mantiene el equilibrio hídrico.
Alcanza el peso óptimo.

NIC

Manejo de la nutrición (1100)

Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
Determinar las preferencias de comidas del paciente.
Determinar – en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
Fomentar la ingesta de alimentos ricos en hierro, si procede.
Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso.
Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas), cuando sea preciso.
Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede.
Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.
Realizar una selección de comidas.
Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.
Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
Pesar al paciente a intervalos adecuados.
Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto y/o que obtenga cuidados dentales.
Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales apropiados, si es preciso.

Ayuda a ganar peso (1240). Facilitar el aumento de peso corporal.

Analizar posibles causas del bajo peso corporal.
Observar si hay náuseas y vómitos.
Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente.
Administrar medicamentos para reducir las náuseas y el dolor antes de comer, si es necesario.
Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.
Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados, para poder seleccionar algunos.
Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si es necesario.
Disponer periodos de descanso, si es necesario. Asegurarse de que el paciente se encuentra en posición de sentado antes de comer o alimentarse.
Ayudar o alimentar al paciente, si procede.
Proporcionar alimentos adecuados al paciente: dieta general, de masticación fácil, fórmula mezcladas o comerciales por medio de sonda nasográstrica o de gastronomía o nutrición parenteral total, según órdenes médicas.
Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la comida.
Servir las comidas de forma agradable y atractiva.
Analizar con el paciente y la familia los factores socioeconómicos que contribuyen a una nutrición inadecuada.
Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores que interfieren en la capacidad o el deseo de comer.
Recompensar al paciente por la ganancia de peso.
Registrar el progreso de la ganancia de peso en una hoja y colocarla en un sitio estratégico.

Deterioro de la deglución relacionado con obstrucción mecánica (p. ej. edema, tubo de traqueostomía, tumor) manifestado por rechazo de los alimentos o limitación del volumen.

Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

NOC

Estado de deglución (01010).Medida en que se produce el tránsito de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.

Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución.
Momento del reflejo de deglución
Calidad de la voz.
Acepta la comida.
Estudio de la deglución.

NIC

Terapia de deglución (1860). Facilitar la deglución y evitar las complicaciones de una deglución defectuosa.

Ayudar al paciente a sentarse en posición erecta (máximo posible), para alimentarse y hacer los ejercicios.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución (“barbilla metida”).
Proporcionar chupachús par que succione y así fomentar la fortaleza de la lengua, si no existe contraindicación.
Ayudar al mantener una posición sentada durante 30 min. después de terminar de comer.
Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.
Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
Observar el sellado de los labios al comer, beber y tragar.
Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
Proporcionar descanso antes de comer / hacer ejercicio, para evitar fatiga excesiva.
Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
Proporcionar / vigilar la consistencia de los alimentos / líquido en base a los descubrimientos del estudio de la deglución.
Proporcionar / comprobar la consistencia de los alimentos / líquido en base a los descubrimientos del estudio de la deglución.
Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.
Controlar peso corporal.
Vigilar hidratación corporal (ingesta, salidas, turgencia de la piel y membranas mucosas).

Disminución de la ansiedad (5820). Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Escuchar con atención.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración de la circulación manifestado por destrucción de las capas de la piel.

Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC

Curación de la herida: por segunda intención (01103).Magnitud a la que las células y los tejidos de una herida abierta se regeneran.

Granulación.
Epitelización.
Resolución de la costra.

NIC

Manejo de presiones (3500). Minimizar la presión sobre las partes corporales.

Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano, si procede.
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
Vigilar el estado nutricional del paciente.
Observar si hay fuentes de cizallamiento.

Cuidado de las úlceras por presión (3520). Facilitar la curación de úlceras por presión.

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
Desbridar la úlcera, si es necesario.
Anotar las características del drenaje.
Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
Remojar con solución salina, según corresponda.
Aplicar ungüentos, si procede.
Aplicar vendajes, si está indicado.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
Asegurar una ingesta dietética adecuada.
Controlar el estado nutricional.
Enseñar a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de rotura de la piel, si procede.
Enseñar al paciente / miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de rotura en la piel, si procede.
Enseñar al paciente / miembros de la familia, los procedimientos de cuidados de la herida.

BIBLIOGRAFÍA

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019