Plan de cuidados de enfermería en paciente con fractura abierta de tibia y peroné tras un atropello
Autora principal: Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz
Vol. XVII; nº 2; 75
Nursing care plan for a patient with open fracture of tibia and fibula after arun over car
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 24/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 75
AUTORES:
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto universitario en Salud Escolar. Enfermero de centro médico CAF.
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de España.
- David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud. Zaragoza. España.
- Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto universitario en Cuidados pediátricos para enfermería. Experto universitario en Enfermería antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en Enfermería. Experto universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN:
Paciente de 71 años de edad que sufrió el atropello de un coche en la vía pública mientras ella caminaba. Tras la llamada de algún testigo del accidente al Servicio de Emergencias 061, acudió una ambulancia medicalizada al lugar del suceso. Según refirió el médico del 061 no se produjo traumatismo craneoencefálico (TCE) ni mecanismo de alto impacto. No existió pérdida de conocimiento, desorientación ni dolor a otros niveles.
Al ingreso en Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) fue valorada por traumatólogo de guardia: se llevó a cabo la valoración de una fractura abierta de tibia y peroné distales derechos, Gustilo II1 (herida de aproximadamente 5cm en cara medial de tercio distal de tibia derecha, con escaso sangrado activo). Se realizó limpieza de herida con abundante suero fisiológico y povidona yodada, y la aproximación de los bordes cutáneos con grapas. No se pudo valorar la flexoextensión del tobillo por dolor. Flexoextensión de los dedos conservada. Exploración neurovascular distal sin alteraciones.
Se inmovilizó con férula cruropédica y se cursó el ingreso en la Unidad de Fracturas para tratamiento definitivo.
Palabras Clave: atropello, fractura abierta, plan de cuidados, cuidados enfermeros.
ABSTRACT:
71 years-old patient who was hit by a car on public road while she was After the call of a witness of the accident to the Emergency Service 061, a medical ambulance went to the crash site. According to the doctor from 061, there was no head trauma or high impact mechanism. There was no loss of consciousness, disorientation, or pain at other levels.
Upon admission to the Emergency Department of the Miguel Servet University Hospital, she was evaluated by an on-call traumatologist: an open fracture of the right distal tibia and fibula, Gustilo II (wound of approximately 5cm in the medial aspect of the distal third of right tibia, with little active bleeding). The wound was cleansed with abundant saline solution and povidone iodine, and the skin edges were approached with staples. Ankle flexion and extension could not be assessed due to pain. Flexoextension of the fingers preserved. Distal neurovascular examination without alterations.
The limb was immobilized with a cruropedic splint and admitted to the Fracture Unit for definitive treatment.
Keywords: crash, open fracture, care plan, nursing cares.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada- con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
1. Proceso de Atención de Enfermería:
• 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson2:
– Respirar normalmente y circulación:
La paciente respira correctamente y no presenta patología respiratoria. Antecedentes médicos:
o Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo II, Dislipemia. Obesidad.
– Intervenciones quirúrgicas: otoesclerosis, Cinta transobturadora.
o Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Exploración física:
o Paciente consciente, orientada y eupneica en reposo.
o Auscultación cardíaca: rítmico sin soplos.
o Auscultación pulmonar: normoventila.
o Abdomen: blando y depresible, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal.
o Fractura abierta de tercio distal, con exposición de partes blandas en extremidad inferior derecha.
Las constantes vitales a su llegada a la planta fueron:
o Peso: 72 kg
o Temperatura: 36,1ºC.
o Tensión Arterial Sistólica (T.A.S.): 171 mm Hg.
o Tensión Arterial Diastólica (T.A.D.): 89 mm Hg.
o Frecuencia Cardíaca: 93 latidos/minuto.
o Saturación de Oxígeno: 99%. Necesidad no alterada.
– Nutrición e hidratación adecuados:
Lleva una dieta variada y equilibrada y refiere beber agua con regularidad: mantiene una dieta diabética sin sal y sin grasa.
Necesidad no alterada.
– Eliminar de los productos de desecho del organismo:
Episodios de incontinencia urinaria que, tras realizar rehabilitación de suelo pélvico no efectiva, fue reducida de manera total tras el uso de una Cinta trasobturadora como tratamiento quirúrgico definitivo. Eliminación de productos de desecho adecuada.
Necesidad no alterada.
– Moverse y mantener una postura adecuada:
De manera previa al accidente no presentaba problemas, pero tras el atropello se realiza una inmovilización de la pierna derecha y debe guardar reposo en cama.
Necesidad alterada.
– Sueño y descanso
Tiene un descanso normal, duerme correctamente. Necesidad no alterada.
– Vestirse y desvestirse, usar prendas de vestir adecuadas:
No tiene problemas en vestirse y desvestirse, pero tras el accidente necesita algo de ayuda por la inmovilización.
Necesidad no alterada.
– Termorregulación: ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de vestir y el entorno:
Tiene una temperatura correcta y se viste de manera acorde a la situación estacional o diaria.
Necesidad no alterada.
– Mantenimiento de la higiene personal y protección o integridad de la piel:
Mantiene una higiene personal y limpieza adecuadas, pero a raíz del atropello la integridad de la piel se ha visto afectada por la fractura abierta y pequeños golpes o heridas por el cuerpo.
Necesidad alterada.
– Seguridad: evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás:
No tiene hábitos tóxicos, ni alergias de ningún tipo. Desde el accidente presenta miedo y ansiedad, con episodios de temor a la muerte.
Necesidad alterada.
– Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones:
Vive con su marido y tiene buena relación con su familia y amigos. Necesidad no alterada.
– Vivir de acuerdo con sus creencias y valores personales:
Vive de acuerdo con sus creencias: católica no practicante. Necesidad no alterada.
– Trabajo y realización personal
Se encuentra jubilada y su marido también. Necesidad no alterada.
– Participar en actividades recreativas
De manera previa al accidente, quedaba con amigos y familiares y a menudo iba al gimnasio y a clases de inglés.
Necesidad no alterada.
– Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales No tiene problemas a la hora de aprender y descubrir cosas nuevas.
Necesidad no alterada.
2. Plan de Cuidados
• Diagnóstico NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular
Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.
Necesidad 8 Higiene/piel
M/P: Deterioro de la integridad cutánea, Dolor agudo, Exposición de tejidos por debajo de la epidermis, Sangrado
o Resultado (NOC) [0703] Severidad de la infección
– Indicadores:
• Fiebre
• Malestar general
• Hipersensibilidad
– Intervención (NIC) [6550] Protección contra las infecciones
• Actividades:
o Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
– Intervención (NIC) [6650] Vigilancia
• Actividades:
o Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
o Resultado (NOC) [1102] Curación de la herida: por primera intención
– Indicadores:
• Aproximación cutánea
• Edema perilesional
• Aproximación de los bordes de la herida
• Formación de cicatriz
– Intervención (NIC) [3440] Cuidados del sitio de incisión
• Actividades:
o Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
o Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
o Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
o Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia.
– Intervención (NIC) [3660] Cuidados de las heridas
• Actividades:
o Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
o Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
o Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
o Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
o Reforzar el apósito, si es necesario.
o Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
• Diagnóstico NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Necesidad 4 Moverse
M/P: Alteración de la marcha, Disminución de la amplitud de movimientos.
R/C: Alteración de la integridad de la estructura ósea, Dolor
o Resultado (NOC) [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
– Indicadores:
• Úlceras por presión
• Estreñimiento
• Estado nutricional
• Fuerza muscular
– Intervención (NIC) [0180] Manejo de la energía
• Actividades:
o Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
– Intervención (NIC) [0740] Cuidados del paciente encamado
• Actividades:
o Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
o Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
o Subir las barandillas, según corresponda.
o Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
– Intervención (NIC) [3540] Prevención de úlceras por presión
• Actividades:
o Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
o Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
o Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
o Resultado (NOC) [0210] Realización de transferencia
– Indicadores:
• Traslado de la cama a la silla
• Traslado de la silla a la cama
– Intervención (NIC) [0140] Fomentar la mecánica corporal
• Actividades:
o Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
o Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante períodos de tiempo prolongados.
o Ayudar al paciente/familia a identificar ejercicios posturales adecuados.
– Intervención (NIC) [0840] Cambio de posición
• Actividades:
o Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
o Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
o Colocar en posición de alineación corporal correcta.
o Resultado (NOC) [2102] Nivel del dolor
– Indicadores:
• Dolor referido
• Duración de los episodios de dolor
• Expresiones faciales de dolor Inquietud
• Gemidos y gritos
• Muecas de dolor
– Intervención (NIC) [5820] Disminución de la ansiedad
• Actividades:
o Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
o Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
o Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
o Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
– Intervención (NIC) [6680] Monitorización de los signos vitales
• Actividades:
o Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
o Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicacio- nes, si es posible.
o Monitorizar la pulsioximetría.
o Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Diagnóstico NANDA [00132] Dolor agudo
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
M/P: Alteración de los parámetros fisiológicos, Desesperanza, Expresión facial de dolor, Informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.
R/C: Agentes lesivos
o Resultado (NOC) [1306] Dolor: respuesta psicológica adversa
– Indicadores:
• Angustia por el dolor
• Ansiedad
– Intervención (NIC) [4350] Manejo de la conducta
• Actividades:
o Establecer límites con el paciente.
o Establecer hábitos.
o Evitar preocupar al paciente.
– Intervención (NIC) [5230] Mejorar el afrontamiento
• Actividades:
o Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
o Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
o Resultado (NOC) [1605] Control del dolor
– Indicadores:
• Reconoce el comienzo del dolor
• Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario
• Utiliza los recursos disponibles
– Intervención (NIC) [2210] Administración de analgésicos
• Actividades:
o Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
o Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el pa- ciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
o Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Intervención (NIC) [2300] Administración de medicación
• Actividades:
o Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
o Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
o Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
o Prescribir o recomendar los medicamentos, de acuerdo con la autoridad prescriptora, según el caso.
o Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
– Intervención (NIC) [2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.)
• Actividades:
o Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v.
o Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos y de las soluciones.
o Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
o Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampo- lla o vial.
o Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
o Mantener la esterilidad del sistema i.v. permeable.
o Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.
o Resultado (NOC) [1608] Control de síntomas
– Indicadores:
• Reconoce el comienzo del síntoma
• Reconoce la persistencia del síntoma
• Reconoce la intensidad del síntoma
• Reconoce la frecuencia del síntoma
• Reconoce la variación del síntoma
– Intervención (NIC) [2380] Manejo de la medicación
• Actividades:
o Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
o Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
o Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Intervención (NIC) [5465] Tacto terapéutico
• Actividades:
o Crear un ambiente cómodo y sin distracciones.
– Intervención (NIC) [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos
• Actividades:
o Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medica- mento, según corresponda.
o Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
o Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
o Reconocer el conocimiento del paciente sobre las medicaciones.
• Diagnóstico NANDA [00146] Ansiedad
Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
M/P: Expresa angustia, Expresa preocupación.
R/C: Dolor, Personas en el período perioperatorio, Personas que experimentan crisis situacionales.
o Resultado (NOC) [0802] Signos vitales
– Indicadores:
• Presión arterial sistólica
• Presión arterial diastólica
• Frecuencia cardíaca apical
• Ritmo respiratorio
– Intervención (NIC) [5820] Disminución de la ansiedad
• Actividades:
o Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
o Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Intervención (NIC) [6650] Vigilancia
• Actividades:
o Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
o Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.
– Intervención (NIC) [6680] Monitorización de los signos vitales
• Actividades:
o Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
o Monitorizar la pulsioximetría.
o Resultado (NOC) [1210] Nivel de miedo
– Indicadores:
• Distrés Inquietud Irritabilidad
– Intervención (NIC) [4360] Modificación de la conducta
• Actividades:
o Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
– Intervención (NIC) [4920] Escucha activa
• Actividades:
o Establecer el propósito de la interacción.
o Mostrar interés por el paciente.
o Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
o Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
– Intervención (NIC) [5210] Orientación anticipatoria
• Actividades:
o Utilizar ejemplos de casos que potencien la habilidad del paciente para solucionar problemas, según corresponda.
o Ayudar al paciente a identificar los recursos y opciones disponibles, según corresponda.
– Intervención (NIC) [5230] Mejorar el afrontamiento
• Actividades:
o Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
o Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
o Proporcionar un ambiente de aceptación.
o Resultado (NOC) [1211] Nivel de ansiedad
– Indicadores:
• Desasosiego
• Ansiedad verbalizada
• Nerviosismo
– Intervención (NIC) [5240] Asesoramiento
• Actividades:
o Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
o Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
o Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.
– Intervención (NIC) [5270] Apoyo emocional
• Actividades:
o Comentar la experiencia emocional con el paciente.
o Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
o Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
o Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
o Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
– Intervención (NIC) [5340] Presencia
• Actividades:
o Mostrar una actitud de aceptación.
o Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pa- sando el paciente.
o Escuchar las preocupaciones del paciente.
o Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si resulta oportuno.
o Resultado (NOC) [1402] Autocontrol de la ansiedad
– Indicadores:
• Planea estrategias para superar situaciones estresantes
• Planifica estrategias de superación efectivas
• Refiere disminución de la duración de los episodios
• Refiere incremento de la duración del tiempo entre episodios
– Intervención (NIC) [5460] Contacto
• Actividades:
o Evaluar el contexto del entorno antes de ofrecer el contacto.
o Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional.
– Intervención (NIC) [6480] Manejo ambiental
• Actividades:
o Crear un ambiente seguro para el paciente.
o Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
o Proporcionar una habitación individual, si está indicado.
o Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
3. Ejecución del Plan de cuidados
El plan de cuidados se ha puesto en marcha como estaba planeado, con los diagnósticos de dolor agudo y de deterioro de la integridad tisular como prioritarios y más importantes. Se lleva a cabo en dos fases dado que intervienen de manera urgente a la paciente y le cambian la férula cruropédica por un fijador externo, pero los diagnósticos siguen siendo los mismos pese a que el tipo de herida e inmovilización cambien.
4. Evaluación del Proceso
No es posible la evaluación final del proceso por la no continuidad en la misma planta de la paciente, pero en el momento de su marcha habían evolucionado favorablemente todos los diagnósticos.
BIBLIOGRAFÍA:
- Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976 Jun; 58(4):453-8.
- Tomey A M, Alligood M Nursing Theorists and Their Work. 7ª edición. Missouri: Mosby, 2009.
- Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2021-2023. Madrid: Elsevier, 2021.
- Moorhead, ; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier: Madrid, 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier: Madrid, 2018.
ANEXOS:
- ANEXO I:
| TABLA 1 | |
| Clasificación de las fracturas abiertas de Gustilo | |
| TIPO Y SUBTIPOS |
DEFINICIÓN |
| I FA con una herida limpia de longitud < 1 cm
II FA con una laceración de longitud > 1 cm, sin lesión extensa de tejidos blandos, colgajos ni avulsiones
III FA con laceración, daño o pérdida amplia de tejidos blandos, o bien FA segmentaria o bien amputación traumática. También incluye:
Heridas por armas de fuego de alta velocidad FA causadas por heridas deformantes FA que requieren una reparación vascular FA de más de ocho horas de evolución IIIa Cobertura perióstica adecuada del hueso fracturado, a pesar de la la- ceración o lesión amplia de los tejidos blandos.
También traumatismo de alta energía, con independencia del tamaño de la herida dada la extensa lesión de los tejidos blandos subyacentes
IIIb Pérdida amplia de tejido blando con despegamiento del periostio y exposición del hueso. Generalmente se asocia a una contaminación masiva
IIIc Asociada a una lesión arterial que requiere reparación, con independencia del grado de lesión de los tejidos blandos |
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