Plan de cuidados de enfermería en paciente con infarto agudo de miocardio. Caso clínico
J. R. O. de 64 años, que acude a urgencias por disnea, dolor punzante en brazo izquierdo, y opresión torácica. El paciente es diagnosticado de infarto agudo de miocardio con elevación del ST.
Autor: Raquel Ramón Tesán, graduada en Enfermería. Máster Universitario Gerontología social. Lugar de Trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Lourdes Nebra Rubio, graduada en Enfermería. Máster Universitario Investigación en Atención Primaria. Lugar de trabajo: Hospital Miguel Servet.
Palabras clave: Plan de cuidado, NANDA, NIC, NOC, IAM, alimentación, disnea, dolor opresivo.
CASO CLINICO
Tras su estabilización y puesto que el paciente tiene una mejoría evidente se le traslada a la planta de cardiología. A la llegada a planta se le realiza una exploración física, valoración de enfermería, control de alergias, y nivel de dependencia. Tras sufrir un infarto agudo de miocardio su doctor le prescribe reposo absoluto. La paciente refiere estreñimiento durante días, sus deposiciones son habitualmente cada 5 días.
Exploración física
Talla: 175 cm.
Peso: 80 Kg
Auscultación cardíaca (AC): rítmica a 70 lpm sin soplos.
Auscultación pulmonar (AP): crepitantes de gota gruesa hasta campos medios.
Abdomen (ABD): globuloso, blando y depresible no doloroso.
Extremidades inferiores (EEII): No edemas, ni signos de flebitis.
TA: 129/71
Saturación de oxigeno: 98% con gafas nasales a 2lpm.
Frecuencia respiratoria (FR): 17 respiraciones/minuto.
Pruebas complementarias
- Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 70 lpm
- Analítica sanguínea: enzimas cardíacas.
- Analítica sanguínea.
- Rx tórax
Antecedentes personales
- Alérgica a Paracetamol
- Hipercolesterolemia
- Colecistitis aguda en 2010
Tratamiento habitual:
-Adiro 100mg Co, Seguril 40mg De, Atorvastatina 40mg Ce, Omeprazol 20 De, Nolotil 2gr/8h
VALORACION SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON
Respiración y circulación:
La Paciente presenta disnea, por lo que precisa oxigenoterapia a 2lpm. Mantiene saturaciones de 96%. Frecuencia cardíaca: 70lpm.
Alimentación e Hidratación:
La alimentación de J. R. es correcta, realiza 5 comidas diarias, incluyendo frutas y verduras. Dieta hiposódica.
Eliminación:
Patrón urinario normal, presenta estreñimiento crónico y es independiente en la eliminación.
Movimiento:
Deambula sin dificultad.
Reposo/ Sueño:
El paciente refiere no dormir bien, por el día suele dar cabezadas en el sofá porque por las noches no le es posible conciliar el sueño de forma plena.
Vestirse / desvestirse:
No presenta dependencia en este área.
Termorregulación:
Afebril
Seguridad:
El paciente está consciente y orientado, refiere cierta ansiedad por el acontecimiento sufrido.
Presenta dolor de cabeza en el momento de la valoración.
Estado de conciencia: Consciente, orientado.
Buen apoyo social.
Higiene:
Higiene adecuada, ducha cada 2 días. Aspecto de la piel y mucosas normal.
No lesiones en piel.
Comunicación
No uso de gafas ni dentadura postiza. No dificultad para la comunicación.
Necesidad espiritual
Se desconoce este área.
Ocuparse de la propia realización
Jubilado.
Actividades recreativas
Sedentarismo.
Aprender
Presenta dificultad para comprender correctamente la situación por la que está pasando.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
- Ansiedad (00146)
Etiqueta diagnóstica: Ansiedad relacionada con el estado de salud y entorno desconocido manifestado por nerviosismo y agitación. [1]
- Temor (00148)
Etiqueta diagnóstica: Temor relacionado con la separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante como es el proceso de cateterismo manifestado por informe verbal de inquietud. [1]
- Dolor agudo (00132)
Etiqueta diagnóstica: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos manifestado por informe verbal y postura para evitar el dolor. [1]
- Deterioro del patrón del sueño (00095)
Etiqueta diagnostica: deterioro del patrón del sueño relacionado con ansiedad, temor, manifestado por desvelo prolongado y quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.[1]
- Deterioro de la movilidad física (00085)
Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la movilidad física relacionado con prescripción médica y manifestada por reposo absoluto. [1]
- Estreñimiento (00011)
Etiqueta diagnóstica: Estreñimiento relacionado con hábitos de defecación irregulares, manifestado por disminución de la frecuencia.[1]
- Conocimientos deficientes de proceso terapéutico (00126)
Etiqueta diagnóstica: Conocimientos deficientes de proceso terapéutico relacionado con escasa información manifestados por temor, ansiedad.[1]
- Patrón respiratorio ineficaz (00032)
Etiqueta diagnóstica: patrón respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad y dolor manifestado por disnea.[1]