Plan de cuidados de enfermería en paciente con infección del tracto urinario. Caso clínico
Autora principal: Carla Gracia Gabete
Vol. XVI; nº 22; 1036
Nursing care plan for a patient with urinary tract infection. Clinical case
Fecha de recepción: 15/10/2021
Fecha de aceptación: 19/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1036
Autores:
- Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Master de Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería, Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona. Máster en Cuidados Especializados de Enfermería de Urgencias, Áreas de pacientes Críticas y Postanestesia. Urología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- David Mata Charle. Graduado en Enfermería, Universidad de Granada. Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España.
- Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España, Zaragoza.
- Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN: Mujer de 85 años que acude a Urgencias acompañada de su hijo remitida desde residencia por persistencia de fiebre moderada de hasta 39ºC y dolor en extremidad inferior derecha sin antecedente traumático previo. Vista ayer en este servicio por misma sintomatología, se objetivó ITU iniciando tratamiento con levofloxacino 500mg vía oral sin mejoría.
A su llegada, en el servicio de urgencias, se le realizan pruebas para su diagnóstico: analítica sanguínea, orina reciente, urocultivo, hemocultivos, rx de torax, rx de tibia peroné, rx de tobillo y ECG.
Se realiza también PCR y test de rápido de antígenos por protocolo.
Se avisa a internista de guardia, que tras una exploración física y valorar las pruebas realizadas, diagnostica infección del tracto urinario y se decide el ingreso en planta a cargo de medicina interna.
Se informa al acompañante de la paciente e ingresa en medicina interna con PCR pendiente en habitación individual hasta saber el resultado de dicha prueba. Al cabo de unas horas la PCR realizada desde urgencias es negativa.
Una vez instalada en la habitación se procede a realizar una valoración de enfermería. Se detectan a través de diagnósticos enfermeros problemas de salud tanto reales y potenciales, se realiza un plan de cuidados con el fin de reducirlos, prevenir su aparición y zanjarlos.
Palabras clave: nada, nic, noc, necesidades de virginia henderson, cuidados de enfermería, infección urinaria.
ABSTRACT: An 85-year-old woman who came to the emergency room accompanied by her son was referred from the residence hall due to persistence of a moderate fever of up to 39ºC and pain in the lower right limb with no previous traumatic history. Seen yesterday in this service for the same symptoms, UTI was observed starting treatment with oral levofloxacin 500mg without improvement.
Upon arrival, in the emergency department, diagnostic tests are performed: blood analysis, recent urine, urine culture, blood cultures, chest X-ray, tibia fibula X-ray, ankle X-ray, and ECG.
PCR and rapid antigen tests are also performed per protocol.
An on-call internist is notified, who after a physical examination and assessing the tests performed, diagnoses a urinary tract infection and a decision is made to enter the ward in charge of internal medicine.
The companion of the patient is informed and is admitted to internal medicine with pending PCR in an individual room until the result of said test is known. After a few hours, the PCR performed from the emergency room is negative.
Once installed in the room, a nursing assessment is carried out. Both real and potential health problems are detected through nursing diagnoses, a care plan is made in order to reduce them, prevent their appearance and resolve them.
Keywords: nanda, nic, noc, virginia henderson’s needs, nursing care, urinary tract infection.
INTRODUCCIÓN:
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de síntomas.
Existen diversas características para clasificar las ITU:
Según el lugar del tracto urinario donde se encuentre la infección: baja (colonización bacteriana del tracto urinario inferior) y alta (colonización bacteriana del tracto urinario superior)
Según la evolución de la infección se puede clasificar como: aguda (avance rápido), crónica (la infección es permanente), recurrente (infección producida por el mismo microorganismo que provocó la primera infección) y reinfección (producida por especies diferentes de cepas microbianas)
Según los factores que pueden complicarla en: no complicada (afecta a individuos con tracto urinario estructural y funcionalmente normal) y complicada (existen factores en el huésped como embarazo, anomalías estructurales o funcionales, catéter urinario, diabetes mellitus, inmunosupresión, enfermedad renal poliquística).
Los factores de riesgo para la ITU abarcan: sexo femenino, embarazo, menopausia, incontinencia urinaria, alzheimer, próstata agrandada o estrecha.
Las manifestaciones clínicas son: orina turbia, hematuria, mal olor, fiebre, necesidad de orinar con frecuencia, calambres y dolor en la parte baja del abdomen y la zona lumbar.
La incidencia de ITU se ha incrementado en los últimos años en el género femenino, habiendo en España 6.545 mujeres. De ellas El 37% había presentado al menos un episodio de ITU baja y el 32% había presentado más de dos episodios de ITU.
Las diferentes causas de ITU explican la variación por sexos siendo en varones problemas de próstata y la en mujeres. La edad de presentación abarca desde la infancia hasta la ancianidad, siendo más predominante entorno a los 55 años.
La mayoría de episodios de ITU están producidos por microorganismos aerobios gramnegativos provenientes del colon (E.Colli) de la flora fecal que colonizan la zona urogenital.
El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos aspectos: la anamnesis y examen clínico (episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de cirugía o manipulación urológica reciente, presencia de catéter urinario, embarazo, diabetes, inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal).
El diagnóstico de laboratorio se basa en la extracción de hemocultivos en sangre y una la recogida de una muestra de orina.
Si hubiera sospecha de anomalías urológicas, litiasis u obstrucción se realizan estudios de imagen.
El tratamiento se basa en unas medidas generales como: ingesta hídrica abundante, corrección de hábitos miccionales (micciones c/3 horas), higiene anal hacia atrás en la mujer y tratar infecciones ginecológicas y tratamiento farmacológico, fundamentalmente antibióticos tales como quinolonas, aminoglucósidos, aminopenicilinas, cefalosporinas etc.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
- Antecedentes personales:
Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo II, AVC con hemiplejia derecha, hernia hiato, insuficiencia renal crónica. Porta marcapasos. Sin alergias conocidas hasta la fecha.
- Enfermedad actual:
Mujer de 85 años que acude a Urgencias remitida desde residencia por persistencia de fiebre moderada de hasta 39ºC y dolor en extremidad inferior derecha sin antecedente traumático previo. Vista ayer en este servicio por misma sintomatología, se objetivó ITU iniciando tratamiento con levofloxacino 500mg vía oral sin mejoría.
La paciente es dependiente para ABVD y las AIVD. Desde el ACV va en silla de ruedas y ha perdido tono muscular. Es viuda y tiene tres hijos. Actualmente está institucionaliza en una residencia cerca de la casa de su hijo mayor.
- Exploración física:
La paciente llega a la unidad consciente, orientada y colaboradora con dolor 4/10 según escala EVA, tras administración de paracetamol e inicio de fluidoterapia.
Al tener problemas de comunicación con la paciente tras el ACV sufrido se completa historia clínica con ayuda del hijo quien la acompañada en todo momento.
Se encuentra normohidratada, normocoloreada, abdomen depresible, no doloroso a la palpación, no se aprecias masas ni megalias con peristaltismo. Extremidades sin edemas ni dolor a la movilización pasiva.
Glasgow 15. Refiere malestar abdominal.
Constantes vitales. TA: 125/50mmHg, FR: 16 rpm, FC: 70 lpm, Tª: 39ºC, Sat. O2: 92% basal sin oxigenoterapia. Glucemia: 159mg/dl.
Parámetros corporales. Talla 155 cm, Peso: 60 kg. IMC: 24,97 kg/m2.
- Pruebas complementarias:
Analítica: elevación de leucocitos (15250).
Muestra de orina: aparecen leucocitos (+++), sangre (+++), nitratos y proteínas.
Urocultivo: positivo para E.Coli.
Hemocultivo: se aisla E.Coli sensible a Ceftriaxona
Rx tórax: sin alteraciones de evolución aguda
Rx de tibia y peroné: sin alteraciones
Rx tobillo: tendinitis calcificativa inserción calcánea de tendón de Aquiles.
- Diagnóstico principal: INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO.
- Evolución:
A su llegada a la habitación, se realiza una entrevista clínica la paciente junto a su hijo dada la dificultad en el habla tras sufrir la ACV. Se preguntan y comprueban alergias, dieta habitual, tratamiento que llevaba hasta la fecha en la residencia, antecedentes de interés teléfono de contacto. Se toman también constantes vitales y se realizan diferentes escalas de valoración.
Escalas de valoración:
Índice de Barthel para estimar que nivel de independencia o dependencia tiene. Obtiene una puntación de 15 sobre 100, dependencia total.
Escala Norton para valorar el riesgo de sufrir lesiones por presión. Obtiene un total de 9 puntos, indica alto riesgo.
Se acomoda a la paciente en la habitación, a ser paciente de alto riesgo de sufrir lesiones por presión se coloca colchón antiescaras y taloneras. Se administra primera dosis de ceftriaxona 1gramo vía intravenosa.
Dado el dolor en el abdomen que presenta se va administrando analgesia según pauta cada 8horas vía intravenosa.
Todos los días durante el aseo y de manera conjunto el equipo de enfermería y auxiliar aplicamos ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de presión para evitar lesiones. Se realiza cura de úlcera por presión grado I en zona de sacro cada 24horas y siempre y cuando este sucia la cura.
Se solicita dieta de disfagia sin sal y sin azúcar, con buena tolerancia sin signos de atragantamiento. Para los líquidos se informa al hijo y a la paciente que deben usar espesantes que estén expectantes si empieza con tos o hay cambio en el tono de voz, de ser así tienen que comunicarlo al equipo de la planta.
A los días de estar en tratamiento con antibiótico, el médico internista solicita nueva analítica de control y muestra de orina, donde los leucocitos tanto en sangre como en orina van disminuyendo.
También solicita colaboración al servicio de rehabilitación para mejorar el tono muscular de la paciente y su movilidad. Así mismo acudió el servicio de terapia ocupacional quienes a través de ejercicios estimulan a la paciente favoreciendo su independencia.
Se realizó movilización desde el primer momento en la unidad, se levantó a sillón mañana y tarde, y se hizo cambios posturales.
Tras 6 días de ingreso, vino la enfermera gestora de casos para realizar un informe de alta de enfermería para enviar a la residencia y continuar allí con la pauta de antibiótico y analgesia vía oral.
Previo al alta también se le realiza una PCR según protocolo.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
- Necesidad de oxigenación. No refiere dificultades respiratorias. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Saturación de oxígeno: 92% basal.
- Necesidad de nutrición e hidratación. Necesidad alterada. El paciente refiere dificultad en la deglución. Durante la estancia hospitalaria se le asigna una dieta para disfagia sin sal y sin azúcar, así mismo se usa espesante para líquidos. Necesita ayuda para comer y beber sola.
- Necesidad de eliminación. Necesidad alterada. La paciente desde que padeció la ACV no tiene sensación de orinar ni defecar y sufre insuficiencia renal crónica. Se colocan pañales por el deterioro de la eliminación que tiene.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Acude a la unidad de medicina interna desde urgencias con camilla. No controla posición del cuerpo ni su alineación. Debido a su hemiplejia causada por la ACV aguanta poco rato en el sillón.
- Necesidad de descanso y sueño. Sin alteraciones. La paciente descansa durante las noches sin necesitar ayuda medicamentosa. Aunque la primera noche tiene algo de ansiedad, pero con ayuda del equipo de la unidad cede y descansa.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas. La paciente necesitaba antes del ingreso ya ayuda parcial para estas tareas. Se intenta que la paciente colabore lo máximo paciente para fomentar su independencia.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal adecuada. Desde su llegada a urgencias ha tenido algún episodio de fiebre de hasta 38ºC tratada con antipiréticos. Los dos últimos días de ingreso permaneció afebril.
- Necesidad de higiene y protección de la piel. La paciente tiene un aspecto limpio y aseado, piel esta hidratada. Al no poderse mover con facilidad en la cama sufre una ulcera por presión en el sacro grado I. La paciente tiene suplencia total en estas actividades.
- Necesidad de evitar los peligros entorno. Sin alteraciones observadas. A la paciente siempre que se encuentra en la cama se le suben las barandillas ya que ella no controla su posición corporal.
- Necesidad de comunicarse. Se encuentra orientado en tiempo, lugar y persona. Refiere dificultad al hablar y expresar sus emociones, sentimientos, se siente muy limitada. Al ser una paciente incapacitada nos cuesta comunicarnos con ella.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias. No se observan alteraciones.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Incapacitada y jubilada. Percibe pensión de ayuda a la dependencia y pensión de viudedad esto le ayuda a pagar la residencia.
- Necesidad de participar en actividades recreativas. En la residencia donde vive les realizan talleres y actuaciones todos los días. Los fines de semana van sus hijos y van a comer todos juntos.
- Necesidad de aprendizaje. La paciente necesita ayuda para preparar la medicación. Desde el servicio de terapia ocupacional también le dan pautas para aprender a vestirse, asearse y comer solo con una mano debido a su hemiplejia.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC.
- 00004 Riesgo de infección: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos r/c colonización bacteriana m/p fiebre.
Objetivos NOC:
-1924 Control del riesgo: proceso infeccioso. Indicadores: 192405 identifica signos y síntomas de infección, 192413 desarrolla estrategias efectivas de control de la infección.
-0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. Indicadores: 20410 infección del tracto urinario, 20409 fiebre.
-1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores: 110106 transpiración, -110101 temperatura de la piel.
Intervenciones NIC:
-3540 Prevención de úlceras por presión. Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
-6540 Control de infecciones: poner en práctica precauciones universales.
-6610 Identificación de riesgos: análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
Actividades:
- Utilizaremos la escala de Norton para valorar los factores de riesgo del individuo la prevención de más úlceras por presión.
- Registraremos el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
- Registraremos la temperatura corporal para ver la evolución del proceso infeccioso.
- Garantizaremos una manipulación aséptica de todas las vías intravenosas.
- Administraremos por orden médica antitérmicos para reducir el proceso febril.
- Antes y después de cualquier contacto con la paciente haremos un lavado de manos.
- Se tomaran medidas de asepsia para cualquier manipulación que comprometa a la paciente.
- Identificaremos los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
- 00007 Hipertermia: Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal r/c proceso infeccioso m/p proceso febril y sudoración.
Objetivos NOC:
-0800 Termorregulación: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. Indicadores: 80001 temperatura cutánea aumentada, 80004 dolor muscular y 80006 somnolencia.
-0703 Severidad de la infección: Gravedad de los signos y síntomas de infección. Indicadores: 70306 piuria, 70307 fiebre y 70311 malestar general.
-2109 Nivel de malestar: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito. Indicadores: 210924 disnea, 210925 pérdida de apetito, 210904 sufrimiento y 210901 dolor.
Intervenciones NIC:
– 3900 Regulación de la temperatura. Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
-3740 Tratamiento de la fiebre. Fomenta el consumo de líquidos.
-1400 Manejo del dolor. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
- Controlaremos la temperatura y otros signos vitales.
- Observaremos el color y la temperatura de la piel.
- Controlaremos las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
- Administraremos medicamentos o líquidos (antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
- Taparemos al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre.
- Controlaremos la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre
- Fomentar el consumo de líquidos.
- 00016 Deterioro de la eliminación urinaria: Disfunción en la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo-motor m/p no tenesmo vesical ni anal.
Objetivos NOC:
-0113 Envejecimiento físico: Cambios fisiológicos normales que se producen con el proceso natural de envejecimiento. Indicadores: 11322 Tono del músculo vesical, 11323 resistencia a la infección y 11324 control intestinal.
-0914 Estado neurológico: función sensitiva/motora medular. Indicadores: 91402 función autónoma y 91404 sensibilidad cutánea corporal.
-0703 Severidad de la infección. Indicadores: 70324 Colonización del urocultivo, 70320 colonización del hemocultivo y 70326 aumento de leucocitos.
Intervenciones NIC:
-2300 Administración de medicación. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los fármacos prescritos y de libre dispensación.
-5270 Apoyo emocional. Proporcionar seguridad aceptación y ánimo en momentos de tensión.
-4420 Acuerdo con el paciente. Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.
Actividades:
- Animaremos al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
- Comentaremos las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
- No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.
- Proporcionaremos pañales a la paciente siempre que lo necesite.
- Le explicaremos a la familia que lleva pañal puesto y que nos avisen si precisan ayuda para cambiárselo.
- Le explicaremos a la paciente que cuando se sienta mojada llame al timbre para asearla y cambiarle la cama si precisara.
- 00123 Desatención unilateral: Deterioro de la respuesta sensorial y motora, la representación mental y la atención espacial del cuerpo y el entorno correspondiente, caracterizado por la falta de atención a un lado y una atención excesiva al lado opuesto r/c hemiplejia causada por la ACV en el hemisferio izquierdo m/p no tener consecuencia de la posición de las extremidades desatendidas.
Objetivos NOC:
-0909 Estado neurológico. Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos. Indicadores: 90924 capacidad cognitiva, 90904 función sensitiva/motora medular y 90903 función sensitiva/motora de pares craneales.
-0903 Comunicación: expresiva: Expresión de mensajes verbales y/o no verbales con sentido. Indicador: 90307 utiliza el lenguaje no verbal
-1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. Indicadores: 110113 Integridad de la piel y 110115 lesiones cutáneas.
Intervenciones NIC:
-226 Terapia de ejercicios: control muscular. Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
-4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla. Ayuda en la aceptación y aprendizaje de los métodos alternativos para vivir con trastornos del habla.
-3520 Cuidados de las úlceras por presión. Facilitar la curación de úlceras por presión.
Actividades:
- Determinaremos la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
- Colaboraremos con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
- 00103 Deterioro de la deglución: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución r/c déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica m/p disfagia.
Objetivos NOC:
-1918 Prevención de la aspiración: Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones. Indicadores: 191806 conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas y 191808 utiliza espesantes líquidos, según precisa.
-1010 Estado de deglución: tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago. Indicadores: 101001 mantiene la comida en la boca, 101020 Tos y 101012 atragantamiento, tos o náuseas.
-1913 Severidad de la lesión física: gravedad de los signos y síntomas de las lesiones corporales. Indicadores: 191316 Deterioro de la movilidad y 191319 Deterioro cognitivo.
Intervenciones NIC:
- a) 3200 Precauciones para evitar la aspiración. Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
- b) 1803 Ayuda con el autocuidado: alimentación. Ayudar a una persona a comer.
- c) 1860 Terapia de deglución. Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una deglución defectuosa
Actividades:
- Determinaremos la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución.
- Retiraremos los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución.
- Evitaremos el uso de pajitas para beber.
- Ayudaremos al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90º) para la alimentación/ejercicio.
- Ayudaremos al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución (\»barbilla metida\»).
- Ayudaremos a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.
- Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
- Enseñar a la familia/cuidador a comprobar si han quedado restos de comida retenidos en la boca después de comer
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