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Plan de cuidados de enfermería en paciente intervenido de apendicitis aguda. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente intervenido de apendicitis aguda. Caso clínico

Autora principal: Begoña Pueyo Rubio

Vol. XVI; nº 22; 1040

Nursing care plan for a patient treated for acute appendicitis. Clinical case

Fecha de recepción: 06/10/2021

Fecha de aceptación: 18/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1040  

AUTORES:

  • Begoña Pueyo Rubio. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Raquel Vicente Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Fátima Alcaraz López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Jorge Mateos Paricio. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Raquel Delgado Diéguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Iris Martín Peña. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  • Isabel Alejo Borroy. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La paciente es una mujer de 32 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal focalizado a nivel de fosa ilíaca derecha de 24 horas de evolución, acompañado de náuseas y sensación distérmica.

En el servicio de urgencias se le realiza ecografía abdominal, donde se aprecia pequeña cantidad de líquido perirrenal derecho e imagen sugestiva de pequeña colección adyacente a colón derecho. Ante dichos hallazgos se completa estudio con tomografía axial computarizada (TAC).

En TAC se confirma apendicitis aguda retrocecal con localización de extremo distal en región subhepática.

Se decide intervención quirúrgica urgente. Tras la intervención quirúrgica, la paciente ingresa en planta.

Palabras clave: apendicitis aguda, dolor, cirugía, enfermería, plan de cuidados.

ABSTRACT:

The patient is a 32-year-old woman who comes to the emergency department for abdominal pain at the level of the right iliac fossa of 24 hours of evolution, accompanied by nausea and dysthermic sensation.

In the emergency department, an abdominal ultrasound was performed, showing a small amount of right perirenal fluid and an image suggestive of a small collection adjacent to the right colon. Given these findings, a study was completed with computerized axial tomography (CT).

A CT scan confirmed acute retrocecal appendicitis with a distal end location in the subhepatic region.

Urgent surgical intervention is decided. After the surgical intervention, the patient was admitted to the surgery unit.

Keywords: acute appendicitis, pain, surgery, nursing, care plan

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda, descrita desde 1886, es la emergencia quirúrgica más común. Tiene su mayor incidencia durante la adultez joven y su menor incidencia en niños y adultos mayores. Su diagnóstico se basa en una historia clínica completa, un examen físico bien orientado y en una adecuada interpretación de los exámenes de laboratorio.

La historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas asociados, así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico son aún las piedras angulares del diagnóstico de la apendicitis. El dolor descrito es de instauración aguda y localizado inicialmente a nivel epigástrico o periumbilical, posteriormente, con el paso de las horas el dolor migra a la fosa iliaca derecha donde aumenta en intensidad. Anorexia y nausea acompañan frecuentemente al dolor abdominal, el vómito puede presentarse, pero rara vez se presenta antes de la instauración del dolor. La temperatura es un mal predictor de apendicitis, sin embargo, la presencia de fiebre marcada y taquicardia advierten de la posibilidad de perforación y formación de un absceso intra abdominal.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

La paciente es una mujer de 32 años, que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal focalizado a nivel de fosa ilíaca derecha, con una evolución de 24 horas, acompañado de náuseas y sensación térmica.

En el servicio de urgencias se confirma que la paciente tiene fiebre (38,2ºC). Resto de constantes estables.

Se le canaliza una vía venosa periférica, se realiza extracción de sangre y se le administra de forma intravenosa (IV):

  • Perfalgan 1 gr IV.
  • Enantyum 50mg/2ml IV.
  • Primperan 10mg/ 2ml IV.

La analítica de sangre muestra leucocitosis con desviación a la izquierda, neutrófilos 74%, PCR 37.

Se le realiza una ecografía abdominal, donde se aprecia pequeña cantidad de líquido perirrenal derecho e imagen sugestiva de pequeña colección adyacente a colon derecho con imagen en diana sin peristaltismo y no depresible en dicha localización. Ante dichos hallazgos se le realiza TAC, donde se confirma apendicitis aguda retrocecal con localización de extremo distal en región subhepática.

Se decide intervenir quirúrgicamente a la paciente de apendicectomía laparoscópica bajo anestesia general.

En quirófano se objetiva apendicitis aguda retrocecal, subserosa, gangrenosa perforada subhepática, con importante síndrome de adherencia de colon derecho, epiplón y parietocólico derecho. Le realizan apendicectomía, lavado abundante y dejan dos drenajes tipo Jackson Pratt (JP) en Douglas y en lecho apendicular.

Tras la intervención, la paciente es trasladada al servicio de despertar, y posteriormente a la planta de cirugía.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

A su llegada a la Unidad de cirugía nos encontramos en horario de noche, por lo que únicamente se toman las constantes a la paciente, y revisan apósitos y drenajes. A la mañana siguiente, se le realiza la entrevista, para obtener información sobre antecedentes personales y medicación habitual, además de hacer la valoración de enfermería, siguiendo las catorce necesidades de Virginia Henderson. Tras la valoración, se establecen diagnósticos NANDA y se proponen los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) a realizar para mejorar la situación de la paciente.

Constantes:

  • Tensión arterial: 123/72.
  • Frecuencia cardiaca: 65x´.
  • Temperatura: 35,9ºC.
  • Saturación de oxígeno: 97% basal.
  • Drenajes JP: Uno con 100ml y el otro con 50ml.

Antecedentes personales:

  • Intervención quirúrgica en el primer dedo del pie izquierdo.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas.

Medicación habitual:

  • No toma medicación habitual.

Valoración según 14 Necesidades de Virginia Henderson:

  1. Respiración:

Paciente con buena ventilación. Saturación de oxígeno dentro de los parámetros normales. Exfumadora desde hace 2 años.

  1. Alimentación /Hidratación:

No presenta intolerancia/ alergia a ningún alimento. Siguiendo el protocolo de la unidad, tras una intervención con anestesia general, se prueba tolerancia con líquidos, los cuales han sido bien tolerados. Posteriormente se inicia una dieta blanda.

  1. Eliminación.

Presenta un habito intestinal sin alteraciones. Tras intervención quirúrgica realiza la primera micción de forma espontánea.

  1. Movimiento y postura.

La paciente tiene prescrito reposo relativo en cama, pudiendo levantarse al sillón y al baño. En estos momentos debido al dolor, la paciente no se ha levantado de la cama aún tras la intervención.

  1. Descanso y sueño.

Habitualmente no presenta problemas de sueño. Suele dormir unas 7 horas diarias.

  1. Vestirse y desvestirse.

Precisa ayuda por parte del personal a la hora de vestir y desvestir por los goteros y los drenajes.

  1. Termorregulación.

Normotérmico en el momento de la valoración.

  1. Higiene y estado de la piel.

La paciente presenta buen estado e hidratación de la piel.

  1. Seguridad.

Paciente consciente y orientada.

Lleva canalizada una vía venosa periférica en extremidad superior izquierda.

  1. Comunicación.

Consciente de su situación. Presta atención a los cuidados que le proporcionan y pregunta por ellos.

  1. Creencias y valores.

No presenta inquietudes respecto a este tema.

  1. Realización personal / Autoestima

Trabaja en una fábrica de aperitivos. Además, tiene dos hijos y un marido con los que pasa la mayor parte del tiempo.

  1. Actividades recreativas / Ocio.

Salir a pasear, ver la televisión, leer.

  1. Aprendizaje

La paciente se muestra interesada en los cuidados que se le realizan y la cura de las heridas quirúrgicas, para poder realizarlas ella misma cuando reciba el alta.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC Y NIC.

00108 Déficit de autocuidado de baño e higiene relacionado con la debilidad debido a la intervención, el dolor de la herida y el miedo a la dehiscencia de la herida manifestado por la incapacidad para realizarse el aseo él mismo y lavarse total o parcialmente el cuerpo.

DEFINICIÓN: Estado en que el individuo manifiesta una incapacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de baño e higiene.

NOC:

0301 Cuidados personales: baño.

0302 Cuidados personales: higiene.

NIC:

1800 Ayuda al autocuidado.

  • Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
  • Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos para la adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
  • Proporcionar ayuda para que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  • Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.

1801 Ayuda con los autocuidados: baño / higiene.

  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
  • Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.

00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la intervención quirúrgica manifestado por la alteración de la superficie de la piel.

DEFINICIÓN: Estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o ambas.

NOC:

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

1102 Curación de la herida: por primera intención.

NIC:

3660 Cuidados de las heridas.

  • Realizar la cura de la herida de forma aséptica.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida de cara al alta hospitalaria.

1870 Cuidados del drenaje.

  • Mantener la permeabilidad del tubo.
  • Mantener el recipiente del drenaje al nivel adecuado.
  • Observar la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo.
  • Inspeccionar la zona alrededor de la inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel y administrar los cuidados oportunos.
  • Retirar el drenaje según el protocolo.

00132 Dolor agudo relacionado con la herida quirúrgica manifestado por posición antiálgica para evitar el dolor, observación de evidencias, informe verbal o codificado, respuestas autónomas.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad, de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

1605 Control del dolor.

2102 Nivel del dolor.

NIC:

1400 Manejo del dolor.

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
  • Observar claves no verbales de molestias.
  • Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de experiencia de dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones…).
  • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
  • Animar al paciente y la familia a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia, incluso con técnicas no farmacológicas.
  • Proporcionar información acerca del dolor, causas, tiempo de duración y las incomodidades que se esperan.
  • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
  • Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.

2210 Administración de analgésicos.

  • Comprobar las órdenes médicas en cuánto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINES).
  • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales.
  • Enseñar al paciente y a la familia el uso de técnicas no farmacológicas de alivio del dolor como: relajación muscular progresiva.
  • Observar si aparecen signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
  • Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, sobre todo los opiáceos.
  • Utilizar un enfoque multidisciplinar para el manejo de dolor cuando corresponda.

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (catéter venoso periférico).

DEFINICIÓN: Estado en el que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

NOC

01902 Control del riesgo.

01908 Detección del riesgo.

NIC

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

  • Cambiar sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Observar signos de oclusión del catéter venoso periférico.
  • Observar signos de flebitis y/o extravasación.
  • Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro.

00109 Déficit de autocuidado, vestido / acicalamiento relacionado con presencia de barreras (catéter venoso periférico y drenajes) manifestado por deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.

DEFINICIÓN: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.

NOC

00302 Cuidados personales: vestir.

NIC

1630 Vestir: Elegir, poner o quitar ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma.

  • Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir.
  • Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
  • Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

EVALUACIÓN:

La paciente permaneció en la unidad de cirugía durante una semana, en la cual se realizaron las actividades descritas anteriormente con el fin de alcanzar los objetivos fijados.

En cuanto al déficit de autocuidado, tanto para vestirse como para asearse, una vez los goteros fueron retirados, la paciente fue capaz por sí misma de satisfacer esta necesidad.

Respecto al control del dolor, tras los dos primeros días fue disminuyendo, apareciendo únicamente a la hora de hacer algunos movimientos. Esto llevo a que se le retirará la analgesia intravenosa y fuera administrada vía oral.

El riesgo de infección se evitó:

– Por un lado, siguiendo el protocolo de cuidados de vías periféricas de la planta, el cual incluye revisión del apósito y piel una vez por turno, y cambio del apósito cada 48h. La vía se mantuvo puesta hasta el alta, debido a la antibioterapia intravenosa, salinizándola tras cada uno de sus usos.

– Vigilando los dos drenajes, el aspecto, cantidad y color de su contenido, y vigilando la piel de alrededor del punto de inserción. Los drenajes fueron retirados al tercer día tras la intervención.

Se realizaron curas diarias en las heridas quirúrgicas, enseñando a la paciente y familia como deberían realizarlo una vez recibiera el alta. Se le explicaron aquellas circunstancias ante las que debería de acudir a su enfermera.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fallas González, J. Apendicitis aguda. Medicina legal de costa rica. 2012; 29(1): 83-90.
  2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  3. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  4. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.