Plan de cuidados de enfermería en una paciente con desprendimiento de placenta. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en una paciente con desprendimiento de placenta. Caso clínico

Autora principal: Irene Ruiz Pérez

Vol. XVII; nº 7; 283

Nursing care plan in a patient with placental abruption. Clinical case

Fecha de recepción: 22/02/2022

Fecha de aceptación: 30/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 283

Autoras:

Irene Ruiz Pérez. Graduada en enfermería, Universidad San Jorge. Máster en Salud Pública, Universidad de Santiago de Compostela.  Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Bárbara Moltó Chordá. Graduada en enfermería, Universidad Católica San Vicente Mártir, Valencia. Centro de Salud Jaca, Huesca, España.

Marta Mar Arantegui Pérez. Graduada en enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Máster universitario en iniciación en investigación en salud mental, universidad de Cantabria. Hospital de Jaca.

Marina Marco. Graduada en enfermería, Escuela universitaria de enfermería de Huesca. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España           .

Natalia Melero Valero. Graduada en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España.

Laura Arellano Portugal. Graduada en enfermería, Universidad de Zaragoza. Máster de título propio de urgencias y emergencias por Logoss. Hospital Universitario Miguel Servet. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Mujer de 41 años que llega el servicio de urgencias materno-infantiles en ambulancia tras accidente de tráfico a las 19h de la tarde. Se encuentra embarazada de 39+2 semanas. Es trasladada a urgencias tras haber sufrido un traumatismo abdominal y presentar sangrado vaginal, mareo y ansiedad acompañado de contracciones regulares desde hace 30 minutos  que van en aumento en intensidad y dolor.

Como antecedentes  personales de interés, presenta hipertensión crónica desde hace 5 años controlada con medicación y fumaba de 1 paquete diario de tabaco antes de quedarse embarazada. Como antecedentes obstétricos, dos partos vaginales sin complicaciones y un aborto que se realizó por legrado.

Embarazo controlado debidamente sin incidencias.

Se le realiza PCR por protocolo a su llegada a urgencias, siendo negativa más tarde.

Durante su estancia en urgencias se detectan problemas de salud reales y potenciales por lo que se propone un plan de cuidados basado en diagnósticos enfermeros  para intentar prevenirlos, reducirlos o resolverlos.

PALABRAS CLAVE: urgencia obstétrica, desprendimiento de placenta, traumatismo abdominal, cesárea, cuidados de enfermería.

ABSTRACT:

A 41-year-old woman who arrives at the maternal emergency deperment by ambulance after a traffic accident at 7:00 p.m. She is 39 + 2 weeks gestation. She is transferred to the emergency department after suffered an abdominal trauma and presenting vaginal bleeding, dizziness and anxiety accompanied by regular contractions for 30 minutes that are increasing in intensity and pain.

As personal antecedents of interest, she has had chronic hypertension for 5 years controlled with medication. She smoked 1 pack of tobacco a day before becoming pregnant. As obstetric antecedents, she had two vaginal deliveries without complications and an abortion that was performed by curettage.

Pregnancy duly controlled without incident.

PCR was performed by protocol upon her arrival at the emergency deparment, the result  being negative.

During his stay in the emergency deparment, real and potential health problems were detected, which is why a care plan was proposed to try to prevent, reduce or solve them.

KEYWORDS: obstetric urgency, placental abruption, abdominal trauma, caesarean section, nursing caring

INTRODUCCIÓN

El desprendimiento prematuro de placenta se produce por la separación total o parcial de la placenta previamente insertada en la decidua  antes del inicio del parto o a partir de las semana 20 de embarazo. Se caracteriza por  la aparición de sangrado genital producido por la separación de la placenta, dolor abdominal e hipertonía uterina. Se produce en un 0,4-1% de las gestaciones .^1-2

Se asocia con cuadros previos o patologías como: hipertensión materna, diabetes, retraso en el crecimiento intrauterino, antecedentes previos de desprendimiento de placenta, cesárea en partos anteriores, traumatismos abdominales, multiparidad o polihidramios. En un número elevado de casos el origen es desconocido.³ Su diagnóstico se realiza mediante las manifestaciones clínicas maternas y fetales.  El RCTG mostrara unas contracciones uterinas irregulares, con frecuencia y amplitud y tono basal aumentados. En cuanto a la ecografía  se usara como método para establecer un diagnóstico diferencial con otros procesos como la placenta previa y para realizar un seguimiento en los hematomas retroplacentarios en aquellos casos en los que curse de manera asintomática. El uso de exploraciones complementarias (RCTG y ecografía) se usara como ayuda para el diagnóstico pero nunca para su confirmación debido a su baja sensibilidad ⁴

En cuanto a las complicaciones, sino es diagnosticada y tratada a tiempo podría conllevar complicaciones maternas como la coagulación intravascular diseminada, shock hemorrágico, e isquemia fetal. En cuanto a las complicaciones fetales, encontramos anemia, hipoxia, retraso del crecimiento intrauterino en casos de DPPNI crónico o formación de hematomas retroplacentarios y  aumento de la incidencia de anomalías en el sistema nervioso central y muerte fetal ^5.

Las manifestaciones clínicas del desprendimiento, establecen una clasificación de la misma. Hablaremos de grado 0 o asintomático cuando el diagnóstico se realiza tras su expulsión en el parto. Cuando existe metrorragia escasa, leve hipertonía, nula o escasa repercusión fetal, sin manifestaciones maternas hablamos de grado I o leve. El grado II o moderado corresponde con un desprendimiento entre el 30-50% de la placenta sin síntomas de trastornos de coagulación y puede existir sufrimiento o muerte fetal. Si el desprendimiento es mayor al 50% de la placenta, junto con  hemorragias graves e hipertonía uterina severa, hablaremos de grado III o grave. En este grado existe riesgo de shock, trastornos de la coagulación y complicaciones tanto maternas como fetales graves^6.

Dada su elevada morbimortalidad materno-fetal constituye una emergencia obstétrica que debe tratarse de manera prioritaria.  Los procedimientos y la actitud con la que se actué ante ella dependerán del grado de DPP que presente la edad gestacional^7.

A continuación se presenta un caso clínico de desprendimiento prematuro de placenta asociada a un traumatismo abdominal en una paciente diagnosticada de hipertensión crónica.

Descripción del caso:

Tercerdigesta  de 41 años y 39+2 semanas que acude al servicio de urgencias materno-infantiles en ambulancia a las 19 de la tarde por traumatismo abdominal en un accidente de trafico refiriendo sangrado vaginal, mareo y ansiedad acompañado de contracciones regulares desde hace 30 minutos  que van en aumento en intensidad y dolor.

Constantes:

• Tensión Arterial: 122/61mmHg
• Frecuencia Cardiaca: 82 lpm
• Frecuencia Cardiaca Fetal: 136 latidos/minuto
• Temperatura: 36,3 ºC
• Saturación de Oxígeno: 99%
• Glucemia capilar: 102 mg/dl
• Talla: 168 cm
• Peso: 77 Kg

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial crónica desde hace 5 años bien controlada
• Ex fumadora.
• Embarazo de alto riesgo.
• Medicación actual: Labetalol 100 mg/12h vía oral.
• No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
• Rh y grupo materno: AB+

Antecedentes quirúrgicos

• Apendicetomía a los 11 años.
• Legrado a los 19 años.

Antecedentes familiares:

• Padre fallecido a los 61 años de IAM.
• Madre diagnosticada de trombofilia

Antecedentes obstétricos.

• Menarquia a los 13 años
• Menstruación 5-6/30
• Paridad: G2P2A1
• Nº gestaciones:2
• Nº cesáreas: 0
• Nº abortos:1
• Nª partos vaginales: 2 a terminó sin complicaciones
• Hijos vivos:2
• Ecografía de la semana 32 sin alteraciones fetales y líquido amniótico normal.
• Exudado vagino-rectal para SGB en tercer trimestre negativo
• Serologías para la infecciones por rubeola, toxoplasma, lúes, VHB, VHC e VIH, negativas.

Embarazo actual:

• Fecha de la última menstruación: (FUM): 13/01/2021.
• Fecha probable de parto: 20/9/2021
• Peso anterior: 66 kilos.
• Peso al final del embarazo: 79 kilos

Evolución

 A su llegada a  urgencias a las 19h se encuentra normo constante, consciente y orientada. Se le realiza urgencias un tacto vaginal en el que se aprecia una dilatación de 3cm, cérvix borrado y centrado y feto en posición cefálica. Hemorragia genital activa manifestada por líquido amniótico teñido  junto con dolor moderado en la palpación abdominal  y ausencia de hipertonía uterina. Se canaliza una vía venosa, se saca analítica urgente (hemograma, coagulación y fibrinógeno), se comienza perfusión de ringer lactato y se realiza un frotis nasofaríngeo SARS CoV2 PCR ultra rápido que más tarde da negativo. También se realiza un NST para comprobación de bienestar fetal.

Se pasa a la paciente a monitores para realizar un registro cardiotocográfico en el que se observan una variabilidad  a corto plazo <10 latidos/minuto sin signo de compromiso de bienestar fetal. A la vez se realiza una ecografía  urgente en la que se diagnóstica desprendimiento de placenta leve. Se le comunica el diagnóstico y todos los posibles desenlaces que pueda tener. Se acuerda con ella optar por un parto vaginal controlado si el diagnóstico no empeora.

Una hora más tarde la paciente refiere dolor abdominal intenso, se realiza una nueva exploración en la que se observa hipertonía uterina, acompañada de signos de hipovolemia y hemorragia genital aumentada con cambios en la coloración siendo esta de un color más intenso y presencia de coágulos. En el RCTG se observa una deceleración de FCF siendo inferior a 100 lat/min. Se realiza una nueva ecografía en el que se aprecia un coagulo retro placentario pasando de un diagnóstico de desprendimiento de placenta leve a moderado-alto.

Ante el compromiso materno-fetal se  decide realizar una cesárea de urgencia. Se le explica a la paciente la situación y se procede a obtener su consentimiento. Una vez conseguido se  activa el protocolo de actuación de enfermería específico para el desprendimiento de placenta y se procede a llevar cabo las actuaciones necesarias. Dichas actuaciones comprenden colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo para conseguir un mejor retorno venoso, administración farmacológica y fluidoterapia para asegurar una  reposición hídrica y alivio del dolor; monitorización materna y fetal de forma continua (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno); se canaliza una segunda vía periférica y se avisa al banco de sangre por si fuera necesario realizar una transfusión urgente. Se avisa al servicio de neonatología y enfermeras neonatales y es trasladada a quirófano.

Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1. Necesidad de oxigenación

Respiración normal, tos seca sin secreciones. Fumaba un paquete de tabaco antes del embarazo. Tras el empeoramiento clínico presenta disnea, se pautan gafas nasales a 3lpm.

2. Necesidad de nutrición e hidratación.

Dieta normal y equilibrada. Bebe aproximadamente 2,5 litros de agua al día. No presenta dificultad para la masticación ni deglución. No bebe alcohol. Durante su estancia en urgencias permanece en dieta absoluta por prescripción facultativa.

3. Necesidad de eliminación

Se coloca una sonda vesical Foley nº16 antes de ser trasladada a quirófano para evitar la formación de globo vesical y contabilizar la diuresis. Presenta estreñimiento desde hace 10 días, siendo su patrón de eliminación cada 3-4 días.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

El balance motor es bueno aunque existe inestabilidad  para la bipedestación. Precisa ayuda para la sedestación, entra en el servicio de urgencias en camilla. Desde su llegada permanece en reposo absoluto  por orden médica.

5. Necesidad de sueño y descanso

Presenta dificultad para dormir desde hace 3 semanas, derivado de dolor de espalda, aumento de la frecuencia miccional y de los movimientos fetales que le impiden conciliar el sueño de manera continua y descansar.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Requiere ayuda parcial por parte de su acompañante para cambiarse de ropa por la inestabilidad.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal

Afebril, en el momento del triaje presenta 36.3º.

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel

Estado piel integra, limpia e hidratada. Correctamente aseada.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno

A nivel neurológico mantiene un buen nivel de consciencia y orientación en tiempo y espacio. Se mantienen las barandillas de la camilla hospitalaria de manera preventiva. Se encuentra acompañada de su marido.

10. Necesidad de comunicarse

 Lenguaje comprensible, refiere dolor  acompañado de ansiedad  y miedo por el bienestar fetal y la evolución que pueda tener el parto desde su llegada. Expresa preocupación por sus otras dos hijas y nos comunica su falta de conocimiento ante la cesárea.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Religión católica no practicante. Sin alteraciones.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado

La paciente es madre de dos hijos y trabaja de dependienta, aunque actualmente está de baja maternal.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

La vida diaria de la paciente es activa, trabaja y en su tiempo libre, sale con su marido, sus hijas y  amigas. Realiza deporte 2 veces por semana. En el último mes su actividad física ha disminuido como consecuencia de la mala conciliación del sueño.

14. Necesidad de aprendizaje

Acepta y colabora en  el tratamiento durante todo el proceso. Pide información sobre su diagnóstico, la cesárea y su posterior recuperación.

Plan de Cuidados Enfermeros NANDA, NIC, NOC:

Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos.

• NOC: control del riesgo (1924). Desarrollar estrategias para el control del riesgo efectivas
• NOC: severidad de la infección (0703): Piuria, fiebre, dolor.
• NOC integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
• NIC: protección contra las infecciones (6550).
  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica
  • Mantener las normas de asepsia.
  • Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
  • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas
  • Utilizar precauciones universales.
• NIC: cuidados del catéter urinario (1876).
  • Mantener el sistema de drenaje urinario estéril y cerrado.
  • Instruir al paciente/familia sobre los cuidados.
  • Anotar características de la orina.
  • Mantener la permeabilidad del sistema.
• NIC: mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.
  • Mantener vendaje oclusivo.
  • Observar signos de oclusión del CVP.
  • Instruir sobre su mantenimiento.

Deterioro del patrón de sueño (00095): r/c trastorno de  la cantidad y calidad del sueño m/p disminución de la actividad física.

• NOC: nivel de comodidad (2100): grado de comodidad físico y psicológico.
• NOC: descanso (00003): grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
• NIC: sueño (00004): magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.
  • Determinar las fuentes de incomodad, como factores ambientales irritantes o dolor.
• NIC manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
• Fomentar el dueño (1850): Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
• Manejo ambiental: confort (6482): Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Ansiedad (00146) r/c amenaza de cambio en el estado de salud m/p nerviosismo por el estado fetal y sus otras dos hijas

• NOC: autocontrol de la ansiedad (1402). Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud.
• NOC: nivel de ansiedad (1211). Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida por el proceso de enfermedad.
• NIC: mejorar el afrontamiento (5230). Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
  • Ayudaremos a la paciente a intentar resolver los problemas de forma constructiva.
  • Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre la situación estresante provocada por el accidente.
  • Intentaremos crear un ambiente que facilite la confianza para animar a la paciente a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
• NIC: disminución de la ansiedad (5820). Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con el proceso
  • Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, y no afecten al feto
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Dolor agudo (00132) r/c traumatismo abdominal  m/p dolor abdominal e hipertonía uterina.

• NOC: control del dolor (1605). Acciones personales para controlar el dolor.
• NOC: nivel del dolor (2102). Dolor referido.
• NIC: manejo del dolor (1400). Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
  • Realizaremos una valoración exhaustiva del dolor que incluya características, localización, aparición/duración, frecuencia, intensidad y gravedad.
  • Exploraremos con la paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.
• NIC: administración de analgésicos ( 2210)
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
  • Antes de administrar la medicación, comprobaremos las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia de administración.
  • Evaluar la eficacia de los analgésicos a intervalos regulares (escala EVA)
  • Vigilar posibles efectos adversos tanto maternos como fetales.

Conocimientos deficientes (00126) r/c cambio inesperado del tipo de parto m/p verbalización de deficiencia  de conocimientos ante su diagnóstico y la cesárea.

• NOC: conocimientos: proceso de enfermedad (1803).
• NIC: enseñanza: proceso de la enfermedad (5602)
  • Proporcionar al paciente la educación sanitaria que precisa para comprender su proceso de enfermedad específico.
  • Realizaremos la educación sanitaria que precise para desarrollar las  habilidades que le permitan identificar síntomas, prevenir complicaciones, en definitiva, conocer el proceso de la enfermedad y los cuidados necesarios
  • Instruiremos sobre las medidas para prevenir /minimizar las complicaciones postquirúrgicas.
• NIC: enseñanza de procedimientos y tratamientos: (5618).
  • Realizaremos la educación sanitaria que precisa para que comprenda y desarrolle las habilidades necesarias para realizar el procedimiento.
  • Explicaremos las actividades que se realizaran durante el proceso.

Riesgo de shock (00205). r/c hemorragia vaginal abundante m/p empeoramiento de signos vitales tanto maternos como fetales.

• NOC: signos vitales (0802). Mantener dentro de los parámetros normales la temperatura, pulso, respiración y la tensión arterial
• NOC: control de la eficacia del bombeo cardiaco (0400): mantener una presión adecuada de la perfusión sistémica.
• NOC: severidad de la pérdida de sangre (0413). Reconocer la gravedad del hemorragia externa
• NIC: monitorización de signos vitales (6680).
  • Monitorización materno-fetal.
  • Evaluación exhaustiva del estado hemodinámico
• NIC: manejo hipovolemia (4180)
  • Repondremos líquidos según pauta para restablecer las pérdidas (registrar ingresos y egresos). La paciente tendrá que mantenerse en decúbito lateral izquierdo para evitar que el útero comprima la vena cava y así favorecer el riego sanguíneo
• NIC: prevención de hemorragias (4010)
  • Mantendremos a la paciente en estado de reposo, para evitar complicaciones y el aumento de la hemorragia

BIBLIOGRAFIA

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