Plan de cuidados enfermeros a paciente con encefalopatía hepática y abandono

Plan de cuidados enfermeros a paciente con encefalopatía hepática y abandono

Autora principal: Andrea López López

Vol. XV; nº 24; 1233

Nursing care plan for patient with hepatic encephalopathy and abandonment

Fecha de recepción: 05/11/2020

Fecha de aceptación: 15/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1233

Autoras:

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Experto universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en la Unidad de Cuidados Críticos. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster en Farmacoterapia para enfermería. Experto universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La encefalopatía hepática es una enfermedad que puede aparecer cuando el hígado pierde su capacidad de eliminar toxinas del torrente sanguíneo y esas toxinas llegan al cerebro con la consiguiente pérdida de función cerebral, causando confusión, disminución del nivel de conciencia… Una de sus principales causas es la cirrosis hepática por alcoholismo, y en este caso vamos a elaborar un plan de cuidados a un paciente de 66 años con múltiples antecedentes médicos, con un evidente y grave déficit de autocuidado por problemas personales, que ingresa en la Unidad de Digestivo por shock séptico con encefalopatía hepática.

Palabras clave: encefalopatía hepática, alcoholismo, NANDA, NIC, NOC, necesidades de Virginia Henderson

ABSTRACT

Hepatic encephalopathy is a disease that can occur when the liver loses its ability to eliminate toxins from blodstream, and these toxins reach the brain with the consequent loss of brain function, causing confusión, decreased level of consciousness… One of its main causes is liver cirrhosis due to alcoholism, and in this case we are going to develop a nursing care plan for a 66-year-old patient with multiple past medical history, with an obvius and serious self-care déficit due to personal problems, who is admitted to the Digestive Unit due to septic shock with hepatic encephalopathy.

Keywords: hepatic encephalopathy, alcoholism, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 66 años que comenzó con dolor abdominal y malestar general ayer, confuso y con incontinencia urinaria, y tiritonas por fiebre, llega a urgencias en ambulancia por aviso de su hijo.

Se trata de un paciente crónico complejo, con múltiples antecedentes médicos: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo II, insuficiencia renal crónica, pancreatitis aguda (2018), nefrectomía izquierda, portador de doble J para drenaje urológico, endarterectomía carótida interna derecha, isquemia crónica grado III de miembros inferiores con bypass aortobifemoral, cirrosis hepática, hepatocarcinoma multifocal diagnosticado en 2017, en tratamiento con quimioembolización transarterial (TACE), radiofrecuencia y radioterapia corporal estereotáctica (SBRT), con recidiva tumoral sobre un segmento, pendiente de iniciar inmunoterapia.

Se toman en urgencias constantes, se realiza exploración física, placa de tórax y de abdomen, y ecografía abdominal para completar estudio.

EXPLORACION GENERAL:

Constantes: Tensión Arterial: 175/85 , Frecuencia Cardiaca: 120 p.m., Temperatura: 38,8 ºC, Saturación de Oxigeno: 89%
Consciente, obnubilado (febril) con encefalopatía. Obedece órdenes sencillas, movilización simétrica de extremidades, crepitantes bibasales.
Abdomen globuloso, pero blando y depresible, oleada ascítica, molestia difusa, peristaltismo positivo.
EEII: edemas con fóvea hasta rodillas, no signos de TVP, pulsos+.
Rx tórax: se aprecia cardiomegalia, una ateromatosis aórtica calcificada, signos de bronconeumopatía crónica. No se visualizan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
Rx abdomen: cámara gástrica distendida con contenido de aspecto retencionista.

Catéter doble J correctamente posicionado.

Ecografía abdominal: Hígado de bordes lobulados en contexto de hepatopatía crónica con alteración de su ecoestructura a causa de múltiples nódulos hipoecoicos respecto al parénquima, de mayor número y tamaño respecto a ecografía anterior, así como al menos tres claras lesiones tumorales hiperecogénicas lóbulo izquierdo, de nueva aparición. Vena porta permeable, vía biliar de calibre normal.

DIAGNÓSTICO:

Progresión de lesiones tumorales hepáticas y cirrosis hepática.

Hepatopatía crónica con signos de hipertensión portal.

Encefalopatía hepática.

En conclusión se trata de un paciente que ingresa por shock séptico de origen urológico con encefalopatía hepática que además presenta un hepatocarcinoma multifocal con signos de progresión tumoral en la ecografía y estudios realizados previamente.

Ingresa en la Unidad de Digestivo para tratamiento. Portador de dos vías periféricas permeables y sonda vesical para monitorización de diuresis, mantenida.

Al principio se encuentra desorientado y bradipsíquico, con tendencia a la hipoglucemia, precisa en varias ocasiones la administración de suero glucosado. No refiere dolor abdominal, pero lleva 3 días sin realizar deposición, y siendo el estreñimiento uno de los factores precipitantes habituales de la encefalopatía hepática crónica, el médico encargado pauta laxantes orales tipo lactulosa y enema diario si precisa.

Su hijo nos cuenta que su padre vive solo desde hace muchos años, cuando la hija menor falleció en un accidente, su padre entró en depresión y empezó a beber alcohol con mayor frecuencia para intentar olvidar su dolor, y al cabo de un tiempo su mujer le pidió el divorcio. Desde entonces ha ido de mal en peor.

Por lo general su hijo lo visita una vez al mes; contrató a una mujer que se encarga de limpiar la casa dos veces por semana y le informa del estado de su padre (no tienen buena relación).

Se evidencia que el paciente no presenta un buen autocuidado, lleva una dieta rica en grasas e hiperproteica, apenas come verdura o fruta. A pesar de su enfermedad continúa bebiendo con frecuencia (según nos cuenta su hijo). Presenta sobrepeso, no realiza ningún tipo de ejercicio más que andar cuando hace la compra o realiza algún recado.

PLAN

Se comienza tratamiento con antibioterapia intravenosa (meropenem 1 gramo cada 8 horas), monitorización de peso cada 24 horas en el mismo momento del día aproximadamente, sueroterapia con suero fisiológico 500 cc cada 12 horas como manejo preventivo de fracaso renal y laxantes. Se realiza analítica de control cada 48 horas.

Al cabo de los días se aprecia mejoría en su estado mental, se encuentra consciente y orientado, con lo cual procederemos a ayudarle a modificar sus hábitos para ayudarle a mejorar su estilo y calidad de vida con un plan de cuidados enfermeros.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Saturación de oxígeno 89-91% debido al shock séptico inicial, que tras tratamiento antibiótico mejora y aumenta a 96%. No presenta disnea ni fatiga.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Se pide una dieta hipocalórica pobre en azúcar y sal dado que es diabético, hipertenso y padece sobrepeso. Precisa ayuda los primeros días de ingreso para satisfacer esta necesidad, luego lo hace de manera autónoma.

Necesidad de eliminación.

Lleva sonda vesical para eliminación de orina, permeable. Incontinente para eliminación de heces los primeros días por lo que se pone pañal y es cambiado por el personal de la unidad.

Sufre estreñimiento debido a la dieta que lleva normalmente, precisa la administración de laxantes y enema de manera diaria los primeros 3 días para evitar el empeoramiento de la encefalopatía hepática.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente habitualmente.

Necesidad de descanso y sueño.

Toma lorazepam 1mg todas las noches para dormir, y también cuando se siente más decaído lo toma durante el día, a veces incluso bebiendo alcohol a pesar del riesgo que supone.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Su ropa no se encuentra en buen estado, parece sucia y muy usada. Usa prendas holgadas. Independiente para vestirse y desvestirse pero no elige prendas adecuadas.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Al ingreso presenta fiebre por el shock séptico, se aplican medios físicos y se administra antipiréticos pautados. Al cabo de dos días se halla afebril y estable.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Se ducha dos veces por semana, a veces tres según como se encuentre de ánimo. Presenta déficit de autocuidado tanto en el baño como en el cuidado de su piel, muy seca y agrietada en algunas zonas, además siendo diabético y padeciendo isquemia crónica de miembros inferiores le insistimos en que debe cuidar sus pies y uñas y el estado de su piel en general para evitar complicaciones futuras.

Necesidad de evitar los peligros entorno.

Nos dice que su único peligro es él mismo, cuando no ve nada bueno en su vida y vuelve a beber, a dejarse. Hablando con él dedicándole más tiempo nos cuenta que desde que murió su hija menor no le encuentra sentido a nada, su unidad familiar se rompió por su culpa al comenzar a beber y llegar tarde a casa, gastar los ahorros de su mujer y suyos… Además cuando le realizaron la nefrectomía dejó de trabajar y tenía demasiado tiempo libre para pensar, y al final acababa cayendo en su adicción y empeorando todo.

Necesidad de comunicarse.

Los primeros dos días es incapaz de comunicarse debido a la encefalopatía, pero mejora con el tratamiento, aunque no quiere apenas hablar con el personal sanitario, ni siquiera con su hijo. A los pocos días se vuelve más comunicativo y acaba desahogándose contándonos cómo se siente y cómo ha llegado a esta situación, quiere ayuda para cambiar pero le cuesta mucho pedirla, se siente perdido y avergonzado. Tiene una nieta a la que apenas ve porque su hijo se lo impide por el alcoholismo, y le gustaría demostrarle que puede cambiar y quiere volver a ser parte de la familia.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

No es creyente. Admite que no ha superado el fallecimiento de su hija, nunca llegó a querer ir al psicólogo o tratar el tema con algún profesional, nos cuenta que su exmujer estuvo dos años yendo pero él ahogaba sus penas en el alcohol.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Se encuentra incapacitado laboralmente. No hay nada en su vida diaria que le satisfaga y le haga sentir realizado, pero quiere cambiar.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

No participa en ninguna actividad. Ve la televisión.

Necesidad de aprendizaje.

Conforme pasan los días aumentan sus ganas de mejorar y aprender cómo hacerlo, para dejar el hábito alcohólico y aprender a cuidarse, cambiar la dieta, etc.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NIC Y NOC

(00128) Confusión aguda m/p fluctuaciones en la actividad psicomotora, percepciones erróneas, creciente agitación o intranquilidad, fluctuaciones en el nivel de conciencia, fluctuaciones en el ciclo sueño/vigilia, alucinaciones r/c delirio, encefalopatía hepática.

Objetivos (NOC)

(912) Estado neurológico: conciencia. Medida a la que un individuo está despierto, orientado y atiende al ambiente

Intervenciones (NIC)

(2620) Monitorización neurológica
- Actividades:
  - Vigilar el nivel de conciencia.
  - Comprobar el nivel de orientación.
  - Vigilar las tendencias en la escala de Coma de Glasgow.
  - Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, humor, afectos y conductas.
  - Comprobar el estado respiratorio.
  - Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.

(6440) Manejo del delirio
- Actividades:
  - Monitorizar el estado neurológico sobre una base progresiva.
  - Administrar los medicamentos prescritos para la ansiedad o agitación.
  - Declarar la propia percepción de forma calmada, que de seguridad y sin discusiones.
  - Mantener ambiente libre de peligros, bien iluminado que reduzca los contrastes y las sombras.
  - Ayudar en las AVD.
  - Informar al paciente sobre personas, tiempo y lugar con el fin de estimular la memoria.

(00011) Estreñimiento m/p defecación dificultosa, disminución del volumen de heces, distensión abdominal r/c malos hábitos alimenticios, aporte insuficiente de líquidos, poca motilidad gastrointestinal.

Objetivos (NOC)

(501) Eliminación intestinal. Capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.

Intervenciones (NIC)

(430) Manejo intestinal
- Actividades:
  - Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
  - Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
  - Observar si hay signos de estreñimiento o impactación.
  - Obtener un estimulante para las heces.
  - Administrar supositorios de glicerina si es necesario.
  - Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.

(450) Manejo del estreñimiento/impactación
- Actividades:
  - Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  - Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
  - Administrar laxantes o enemas, si procede.
  - Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces si fuera necesario.
  - Pesar al paciente regularmente.

(00063) Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo m/p negativa a recibir ayuda o incapacidad para aceptarla y recibirla adecuadamente, incapacidad para satisfacer las necesidades de los miembros de la familia, deterioro de las relaciones familiares, infelicidad, aislamiento emocional, soledad, depresión r/c abuso del alcohol

Objetivos (NOC)

(01302) Superación de problemas. Acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
(01407) Consecuencias de la adicción a sustancias psicoactivas. Compromiso del estado de salud y del funcionamiento social debido a la adicción a sustancias psicoactivas.

Intervenciones (NIC)

(4510) Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas.
- Actividades:
  - Establecer una relación terapéutica con el paciente.
  - Identificar los factores que contribuyan a la dependencia de sustancias químicas.
  - Animar al paciente a que tome el control de su propia conducta.
  - Ayudar al paciente para identificar el uso de la negación como forma de evitar la confrontación con el problema.
  - Determinar el historial de consumo de alcohol.
  - Facilitar el apoyo de los seres queridos.
  - Identificar la existencia de grupos de apoyo para el tratamiento a largo plazo del abuso de sustancias nocivas.

(00101) Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo m/p frecuente exacerbación de problemas de salud crónicos, demostración de dificultad para razonar, tomar decisiones, emitir juicios, memoria y concentración, descuido del entorno doméstico o de las responsabilidades económicas r/c apatía, enfermedad

Objetivos (NOC)

(02512) Recuperación del abandono. Curación tras la interrupción de los cuidados mínimos.

Intervenciones (NIC).

(1800) Ayuda al autocuidado
- Actividades:
  - Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
  - Proporcionar ayuda para que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  - Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
  - Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.

(00137) Aflicción crónica m/p expresión de sentimientos periódicos recurrentes de tristeza, culpa r/c muerte de un ser querido

Objetivos (NOC)

(1304) Resolución de la aflicción. Adaptación a la pérdida real o inminente de un ser querido.

Intervenciones (NIC)

(5270) Apoyo emocional
- Actividades:
  - Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
  - Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  - Remitir a servicios de asesoramiento.
  - Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
- (5310) Dar esperanza
  - Actividades:
    - Ayudar al paciente a identificar las áreas de esperanza en la vida.
    - Ayudar al paciente a diseñar y revisar las metas relacionadas con el objeto de esperanza.
    - Fomentar las relaciones terapéuticas con los seres queridos.
    - Proporcionar al paciente/familia la oportunidad de implicarse en grupos de apoyo.

BIBLIOGRAFIA

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018