Prevención de las infecciones quirúrgicas

Prevención de las infecciones quirúrgicas

Autora principal: Raquel Domingo López

Vol. XVII; nº 16; 636

Prevention of surgical infections

Fecha de recepción: 30/07/2022

Fecha de aceptación: 29/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 16; 636

Autora: Raquel Domingo López. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

Resumen:

La infección quirúrgica es la infección asociada a la asistencia sanitaria más frecuente en España en 2021, por lo que representa un importante problema de salud, ya que es causante de una elevada morbimortalidad en el paciente y supone un importante coste para el sistema sanitario.

Un elevado número de españoles se somete cada año a una intervención quirúrgica y, a pesar de los avances en seguridad clínica, un importante número de procedimientos quirúrgicos van a desembocar en infección quirúrgica.

Por ello, es necesario el desarrollo de protocolos de actuación en los centros hospitalarios en los que tiene lugar la actividad quirúrgica. Estos protocolos deben centrarse en el marco de la prevención y estar basados en la evidencia científica con el fin de mejorar la calidad asistencial y fomentar la seguridad del paciente.

Palabras clave: infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, infección quirúrgica, infección de herida quirúrgica, infección de sitio quirúrgico.

Abstract:

Surgical infection is the most frequent health care-associated infection in Spain in 2021, which is why it represents a major health problem, since it is the cause of high morbidity and mortality in the patient and represents a significant cost for the health system.

A large number of Spaniards undergo surgery each year and, despite advances in clinical safety, a significant number of surgical procedures will lead to surgical infection.

For this reason, it is necessary to develop action protocols in the hospitals where the surgical activity takes place. These protocols must focus on prevention and be based on scientific evidence in order to improve the quality of care and promote patient safety.

Keywords: healthcare infections, surgical infection, surgical wound infection, surgical site infection.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

La autora de este manuscrito declara que:

Es la única que ha participado en su elaboración y no tiene conflicto de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original, no contiene plagio y no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES QUIRÚRGICAS

INTRODUCCIÓN

Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS), anteriormente conocidas como infecciones nosocomiales, se definen como aquellas infecciones adquiridas como consecuencia de una intervención sanitaria en cualquier ámbito asistencial (hospital, ambulatorio, centro sociosanitario) y que no estaban presentes ni en periodo de incubación en el momento en el que se produce la atención sanitaria^1,2,3,4,5.

Dentro de estas infecciones, la infección de localización quirúrgica (ILQ), infección del sitio quirúrgico (ISQ) o, simplemente infección quirúrgica, se define como aquella infección relacionada con el procedimiento quirúrgico, que se produce en el lecho de la herida quirúrgica o en la zona circundante durante el primer mes o los tres primeros meses del postoperatorio, dependiendo del procedimiento quirúrgico^4,5.

Las infecciones quirúrgicas representan un importante problema de salud, ya que son causantes de una elevada morbimortalidad en el paciente y suponen un importante coste para el sistema sanitario^1,4,5.

EPIDEMIOLOGÍA

La cirugía representa uno de los procesos asistenciales invasivos más frecuentes en nuestro medio. Según datos publicados por el Ministerio de Sanidad, en España sólo en el año 2020 (último año publicado) se realizaron más de 2,8 millones de intervenciones quirúrgicas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud⁶. Cifra que, aún elevada, debemos contar con que se ha visto reducida comparada con años anteriores, debido a la especial situación que ha supuesto la pandemia por COVID-19 y que ha derivado en una crisis sanitaria⁷.

El EPINE, Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España, llevado a cabo anualmente, revela que la infección quirúrgica es el tipo de infección asociada a la asistencia sanitaria más frecuente desde 2012 a 2019, constituyendo entre un 30,39 y un 26,25% del total de las infecciones nosocomiales en esos años. En 2020, debido a la sobrecarga originada por la pandemia, no se dispone de estudio de prevalencia, y en 2021, las infecciones quirúrgicas, representando un 20,86% del total de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, bajaron al segundo puesto, ya que fueron sobrepasadas por el 21,89% de las infecciones respiratorias⁸, lo que puede deberse, presumiblemente, al gran número de pacientes conectados a ventilación mecánica.

PATOGENIA

Los microorganismos aislados con más frecuencia en las infecciones quirúrgicas, según datos del EPINE 2021, son los cocos gram positivos (38,76%), las enterobacterias (36,90%) y otros bacilos gram negativos (11,46%). Más concretamente, los que destacan son: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterobacter cloacae y Klebsiella pneumoniae⁸.

Los factores de riesgo de infección de la herida quirúrgica pueden ser endógenos o exógenos. Dentro del primer grupo destacarían las enfermedades concomitantes como obesidad o diabetes, la edad avanzada, el tabaquismo, la malnutrición y la inmunodepresión. Y dentro del segundo: la duración de la intervención quirúrgica, el grado de contaminación de la cirugía, el uso de materiales protésicos, el uso de profilaxis antibiótica y la estancia hospitalaria prolongada^{9, 10,11,12,13}.

Las cirugías pueden clasificarse según el grado de contaminación^5,9, que a su vez se asocia a un riesgo de infección, en:

– Limpias. Son aquellas realizadas sobre tejido no inflamado, en las que no se penetra en tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario y en las que no se rompe la asepsia quirúrgica. Se producen heridas limpias, que son realizadas electivamente, con cierre primario y sin drenaje o drenaje cerrado. El riesgo de infección es entre un 1 y un 5%.

– Limpias-contaminadas. Son aquellas en las que se penetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario en condiciones controladas, sin evidencias de infección y derrame mínimo de sus contenidos y/o con transgresión menor de la asepsia quirúrgica. Conllevan un riesgo de infección de un 5-15%.

– Contaminadas. Son aquellas realizadas sobre heridas traumáticas, las efectuadas con incumplimiento importante de las normas de asepsia o con vertido importante desde el tracto gastrointestinal al campo quirúrgico o en las que existe inflamación aguda no purulenta. El riesgo de infección de estas intervenciones es del 15-25%.

– Sucias. Son aquellas realizadas sobre heridas traumáticas antiguas, con tejidos desvitalizados y con hallazgo de infección clínica o perforación de vísceras. El riesgo de infección se eleva al 40% o más.

PREVENCIÓN

La prevención de las infecciones quirúrgicas es posible. Hay consenso generalizado en que podrían prevenirse hasta un 60% de las infecciones quirúrgicas^1,4.

Las medidas encaminadas a la prevención de las infecciones quirúrgicas pueden dividirse en tres etapas, dependiendo del momento en que se apliquen:

– Etapa prequirúrgica:

Eliminación del vello. Las actuales guías de práctica clínica recomiendan que se debe evitar la eliminación del vello siempre que sea posible, puesto que se ha demostrado que el rasurado puede causar pequeñas lesiones en la piel que, aunque parezcan insignificantes, pueden servir de entrada a los microorganismos, pudiendo producir una potencial infección. De hecho, la literatura científica recoge que la eliminación del vello conduce a tasas elevadas de infección. Cuando sea obligatoria, porque esté debidamente justificada o indicada por el cirujano responsable de la intervención, se debe optar por hacerlo con maquinilla eléctrica con cabezales desechables en el mismo día de la intervención y en las dos horas previas a la cirugía si es posible^1,4,13,14.
Ducha preoperatoria con antiséptico. La ducha preoperatoria ha demostrado una reducción en la contaminación bacteriana de la piel, sin embargo, ningún estudio ha conseguido asociar esta reducción de la microflora con una menor incidencia de infección quirúrgica. Parece ser que la ducha con jabón de clorhexidina reduce más la colonización bacteriana que la ducha con jabón de povidona yodada o con jabón no farmacológico. Por lo que las guías de práctica clínica recomiendan la ducha con jabón de gluconato de clorhexidina al 4% lo más cercana posible a la intervención quirúrgica^1,4,13.
Desinfección de la piel. Está demostrado que la antisepsia del campo quirúrgico reduce la incidencia de infecciones quirúrgicas, pero existe debate sobre el antiséptico más eficaz. En cirugía limpia, las soluciones de clorhexidina son más efectivas que las de povidona yodada y las soluciones alcohólicas lo son más que las acuosas, por lo que se apuesta por ellas siempre que no estén contraindicadas (mucosas o tejido nervioso). Es importante señalar que la desinfección de la piel de la zona operatoria debe realizarse inmediatamente antes del inicio de la intervención quirúrgica y cualquier antiséptico que se utilice debe actuar durante 2-3 min ha de dejarse secar antes de colocar los paños quirúrgicos^1,4,13,15.

Lavado de manos. Es lavado quirúrgico de las manos es la medida de prevención más eficaz y, por el contrario, la más olvidada, para evitar la transmisión de microorganismos. El lavado de manos quirúrgico debe durar entre 2-5 min. Se puede usar soluciones de povidona yodada al 7-10% o clorhexidina al 4%, ya que no existe consenso en recomendar una sobre la otra. El uso de cepillo está desaconsejado, debido a las lesiones que produce, debiéndose limitar para la limpieza de uñas y en el primer lavado del día^10,11,15.
Profilaxis antibiótica. La profilaxis antibiótica tiene una eficacia variable en la prevención de las infecciones quirúrgicas dependiendo del tipo de cirugía, pero sigue siendo una medida de prevención primordial de las infecciones quirúrgicas y además muy costo-efectiva. Está indicada para la mayoría de las localizaciones quirúrgicas salvo en las cirugías limpias, sin implantes ni otros factores de riesgo, donde su eficacia no está demostrada, por lo que no resulta necesaria. El espectro antimicrobiano del antibiótico que se va a emplear debe dirigirse a la flora habitual del órgano comprometido en la intervención quirúrgica. Se debe evitar el uso de antibióticos de amplio espectro. La dosis fundamental es la previa y se ha de administrar dentro de los 30 min previos al inicio de la intervención. Si ésta se prolonga más de 4 horas o hay una pérdida masiva de sangre (>1500 ml), debe repetirse una dosis intraoperatoria a las 6 horas de la primera dosis. La administración postoperatoria (durante 24 horas) es innecesaria en la mayoría de los casos. Un uso prolongado no solo no aporta beneficios, sino que aumenta el riesgo de desarrollo de resistencias^1,4,13.

– Etapa intraquirúrgica:

Técnica quirúrgica, tiempo de intervención y reintervención. La mayor parte de las infecciones son el resultado de la contaminación de la herida durante la intervención. La habilidad del equipo quirúrgico para minimizar la contaminación bacteriana de la herida es crucial. La duración excesiva de la intervención, el trauma ocasionado, hemostasia incorrecta, drenajes, tensión en las suturas, isquemia, tejidos necróticos, creación de hematomas o seromas o falta de incumplimiento de las medidas de asepsia durante la intervención son factores críticos que contribuyen a la contaminación y aparición de infección quirúrgica. La incisión de la piel con bisturí eléctrico aumenta significativamente el riesgo de infección, por lo que se recomienda el uso de bisturí frío para la incisión dérmica y no abusar de la electrocoagulación. Se recomienda el cierre con suturas monofilamento, que son menos propensas a contaminarse que las multifilamento trenzado. Las suturas continuas se asocian a menor riesgo de infección que las interrumpidas. Se deben evitar los drenajes, pero en caso de utilizarlos deben ser cerrados, unidireccionales y aspirativos. La inserción de implantes protésicos se asocia a mayor riesgo de infección quirúrgica, mientras que las técnicas laparoscópicas y endoscópicas reducen el riesgo de infección. La reintervención incrementa el riesgo de infección quirúrgica, siendo el motivo más frecuente el sangrado¹³.
Mantenimiento de la normotermia. La hipotermia afecta a un elevado porcentaje de los pacientes quirúrgicos y está comprobado que ésta incrementa el riesgo de infección de la herida. Se recomienda proceder a la medición periódica de la temperatura corporal del paciente y al mantenimiento de ésta, antes, durante y después de la intervención, por encima de los 35,5ºC, mediante el uso de calentadores de fluidos y mantas térmicas de aire caliente^1,4,13.
Mantenimiento de la normoglucemia. La hiperglucemia se asocia a infección quirúrgica. Hasta una cuarta parte de los pacientes quirúrgicos tienen diabetes u otras enfermedades o tratamientos que producen una hiperglucemia prolongada. Además, el estrés quirúrgico, la hipotermia o el ayuno prolongado producen hiperglucemia en pacientes sin diabetes. Se recomienda, por tanto, la medición periódica de la glucemia antes, durante y después de la intervención y el mantenimiento de la misma entre 80 y 150 mg/dl (preintervención) y < 180 mg/dl (intervención)^1,4,13.
Mantenimiento de las medidas de asepsia. Se debe reducir la circulación, actividades y número de personas en las áreas quirúrgicas, puesto que el aumento de las mismas aumenta el número de microorganismos potentes capaces de producir infecciones. Se deben delimitar claramente los circuitos limpio y sucio. Durante las intervenciones las puertas deben mantenerse cerradas y el sistema de ventilación debe estar en funcionamiento todo el día, ajustando el número de renovaciones de aire al tipo de cirugía. El personal debe usar ropa limpia, gorro y mascarilla^1,4,13.

– Etapa postquirúrgica.

Manejo de la herida. Se recomienda, en términos generales, cubrir la herida completamente en el quirófano y mantenerla tapada las primeras 48 horas, siempre que el apósito se mantenga seco. A las 48 horas de la intervención quirúrgica se debe destapar la herida, retirando los apósitos y limpiar la herida con suero salino estéril. El manejo de la herida quirúrgica debe realizarse con técnica aséptica oportuna: lavado de manos previo, guantes y material estériles. Los pacientes pueden ducharse también a partir de las 48 horas de la cirugía¹⁶.

CONCLUSIONES

La recomendación más importante para reducir el riesgo de infección quirúrgica es el lavado de manos, que no debemos olvidar, pero también lo son otras medidas, como la adecuación de la profilaxis antibiótica y el manejo aséptico de la herida quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA

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⁶Ministerio de Sanidad [sede Web]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2021 [acceso 25 de julio de 2022] Sanidad en datos. Sanidad en un vistazo [aproximadamente 4 pantallas]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/home.htm

⁷Arnal-Velasco D, Planas-Roca A, García-Fernández J, Morales-Conde S, grupo de trabajo ‘Recomendaciones para la programación de cirugía en condiciones de seguridad durante la pandemia COVID-19’. Programación de cirugía electiva segura en tiempos de COVID-19. La importancia del trabajo colaborativo. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2021; 68 (2): 62-64.

⁸Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. EPINE. Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España [sede Web]. Madrid: Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro – Segovia de Arana; 2021 [acceso 25 de julio de 2022]. Disponible en: https://epine.es/resultados/espania

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