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Recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención de neumonía nosocomial

Gracias a la larga serie de datos obtenidos por el EPINE podemos conocer la evolución de la infección nosocomial en España en los últimos 27 años: la prevalencia de pacientes con infección nosocomial adquirida en el propio centro en el presente ingreso (no se incluyen las adquiridas en ingresos previos al momento de corte) ha pasado del 8,5% en el año 1990 al 5,6% en el 2015 14, lo que representa una disminución del 34,12%. Pero todo no se reduce a términos generales, el EPINE también nos permite conocer la evolución de los focos de infección nosocomial más frecuentes.

Los focos o localizaciones de infección nosocomial más frecuentes son las infecciones de tracto urinario, las infecciones respiratorias, las infecciones quirúrgicas y las bacteriemias. Estos cuatro tipos constituyen aproximadamente el 80% de todas las infecciones nosocomiales. El 20% restante se reparte en una extensa lista de infecciones de variadas localizaciones como son las de la piel y partes blandas (infecciones de úlcera por presión), sistema nervioso central (meningitis), aparato digestivo (infección por Clostridium difficile, gastroenteritis), etc 14.

La bacteriemia se ha mantenido como el cuarto foco de infección nosocomial más frecuente en todos los años desde que se realiza el estudio, pero ha experimentado un importante aumento, puesto que ha pasado de constituir el 10,6% de las infecciones nosocomiales en 1990 a representar el 16,1% en 2015 14.

La infección respiratoria fue la tercera infección adquirida durante la hospitalización más frecuente durante los 6 primeros años del estudio, desde 1996 hasta el año 2000 fue la segunda más frecuente, en 2002 sobrepasó a la infección urinaria para convertirse en la infección nosocomial más frecuente hasta 2008, a partir de entonces ha ido ocupando el segundo y primer puesto alternativamente y en la actualidad es la segunda más frecuente. Al igual que la bacteriemia, ha sufrido un sustancial aumento, puesto que en el año 1990 suponía el 15,4% del total de las infecciones nosocomiales y en el 2015 subía al 20,9% 14.

La infección quirúrgica fue la segunda infección nosocomial más frecuente desde 1990 hasta 1995, desde entonces hasta 2004 fue la tercera más frecuente, desde 2005 hasta el 2011 fue alternativamente el segundo y tercer tipo de infección nosocomial más frecuente, en 2012 fue la más frecuente, en 2013 y 2014 fue la segunda y en la actualidad constituye la localización de infección nosocomial más frecuente. Comparando los datos del año de inicio del estudio con los de la actualidad podemos observar que ha disminuido ligeramente, pasando de constituir en 1990 el 22,7% de las infecciones nosocomiales a conformar el 21,3% en 2015 14.

La infección urinaria fue la presentación más frecuente de infección nosocomial desde 1990 hasta el año 2000, desde entonces ha ido tomando el segundo y tercer puesto de frecuencia alternativamente (excepto en 2009, que volvió a ser la más frecuente) y en la actualidad ocupa el tercer lugar. Al igual que la de la infección quirúrgica, la infección urinaria ha disminuido, pero ésta de manera mucho más notable, desde el 27,7% en 1990 hasta el 19,7% en 2015 14.

Como ya hemos nombrado anteriormente, actualmente la prevalencia de pacientes que desarrollan infección nosocomial durante su ingreso en un hospital español es de 5 o 6 pacientes de cada 100. Ésta es una cifra muy aceptable en el ámbito de los estudios realizados en hospitales europeos 15.  Pero mientras que, por un lado, la infección urinaria y la quirúrgica han mostrado un descenso en su frecuencia y la bacteriemia, aunque ha aumentado muy notablemente, se mantiene lejos de ocupar los primeros puestos en frecuencia entre las infecciones nosocomiales, por otro lado, la infección respiratoria ha sufrido un gran aumento y es desde el año 2002 una de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria más frecuentes en el ámbito hospitalario.

Entre las infecciones respiratorias se encuentran la bronquitis, la traqueobronquitis, la bronquiolitis, la traqueítis, el absceso pulmonar, el empiema y la neumonía 10,13. Esta última es la infección respiratoria intrahospitalaria más común y sólo ella representa en la actualidad aproximadamente el 13% de todas las infecciones nosocomiales 14.

Los microorganismos causantes de la neumonía nosocomial pueden alcanzar el tracto respiratorio inferior por los siguientes mecanismos: principalmente, por aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o del contenido gástrico o por inoculación directa mediante equipos de diagnóstico o tratamiento contaminados y, menos frecuentemente, por vía hematógena a partir de focos infecciosos extrapulmonares o de la propia flora intestinal a través del fenómeno de translocación bacteriana (la disfunción de la mucosa intestinal permite el paso de bacterias de la luz intestinal al torrente sanguíneo) o por contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones 16-20.

Entre los principales factores de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial se encuentran 8,16-21:

  • Factores intrínsecos del paciente: Edad avanzada, enfermedad subyacente (EPOC, neoplasia, enfermedad neuromuscular, diabetes mellitus, insuficiencia renal e inmunodeficiencia), alteración del nivel de consciencia, coma, traumatismo craneoencefálico, malnutrición, etc.
  • Maniobras diagnóstico-terapéuticas: Intubación naso u orotraqueal, traqueostomía, sondaje nasogástrico, ventilación mecánica, cirugía de cabeza, cuello, tórax o abdomen, broncoscopia, pruebas de función pulmonar, inmovilización o posición prolongada en decúbito supino, profilaxis antibiótica sistemática, administración de aerosoles mediante nebulización, antisecretores, corticoides, inmunosupresores, sedantes y/o nutrición enteral, etc.

La incidencia de neumonía nosocomial es más elevada en los pacientes intubados conectados a ventilación mecánica invasiva, pero alrededor de la mitad de los casos se produce en las áreas de hospitalización general médico-quirúrgicas y, por tanto, en pacientes no intubados16. De hecho, si se revisan los resultados del último informe EPINE, se observa que el 69,3% de las neumonías nosocomiales se producen en pacientes no intubados 14, pero debemos tener en cuenta que el volumen de pacientes hospitalarios no intubados supera con creces el de intubados.

La neumonía es además la infección nosocomial que se asocia a una mayor morbi-mortalidad. Según diversas fuentes, la mortalidad de pacientes con neumonía se sitúa entre el 30 y el 50% en pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva 1,17,21-24 y en un 18% en pacientes no ventilados 1, aunque la mortalidad atribuible es menor 1,24.

Las altas cifras de neumonía nosocomial y su elevada mortalidad corroboran que ésta constituye un problema de gran trascendencia, y dado que varios de sus factores de riesgo pueden ser controlados, consideramos oportuno llevar a cabo una revisión de las recomendaciones basadas en la evidencia para prevenir y controlar la neumonía asociada a la asistencia hospitalaria que sea de interés para los profesionales sanitarios en general y sirva de referencia para aquellos