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Recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención de neumonía nosocomial

del paciente preferentemente desechables. En caso de que alguna de estas piezas sea reutilizable, someterla a limpieza y posterior desinfección de alto nivel o esterilización entre pacientes.

  1. Prevención de la aspiración en pacientes con alto riesgo de aspiración del contenido gástrico.
  • Elevar el cabecero de la cama a un ángulo de 30-45º en los pacientes con alto riesgo de neumonía por aspiración (con bajo nivel de consciencia, ventilación mecánica, nutrición enteral, etc.) si no existe contraindicación médica.
  1. Prevención de la aspiración asociada a nutrición enteral.
  • Verificar rutinariamente la colocación apropiada de la sonda de alimentación enteral.
  • Mantener el cabecero de la cama de los pacientes que reciben alimentación enteral en un ángulo de 30-45º, salvo contraindicación médica.
  • Comprobar el residuo gástrico para ajustar el ritmo y volumen de la ingesta.
  • Siempre que el paciente tosa bruscamente, vomite o se observe desplazamiento de la sonda, suspender la alimentación y comprobar la posición de la sonda.
  • Interrumpir la nutrición enteral y retirar la sonda tan pronto como desaparezcan las indicaciones para su uso.
  1. Modulación de la colonización de la orofaringe.
  • Utilizar un enjuague oral con clorhexidina durante el periodo perioperatorio en pacientes adultos que se van a someter a cirugía cardiaca.
  • No se puede hacer una recomendación para el uso rutinario de un enjuague de clorhexidina oral para la prevención de neumonía nosocomial en todo postoperatorio o en pacientes en estado crítico u otros pacientes con alto riesgo de neumonía.
  1. Modulación de la colonización gástrica.
  • No se puede hacer una recomendación para la descontaminación digestiva selectiva rutinaria a todos los pacientes en estado crítico o con asistencia respiratoria mecánica.
  1. Profilaxis antimicrobiana sistémica.
  • No se puede hacer una recomendación para la administración profiláctica rutinaria de antibióticos sistémicos rutinaria en pacientes en estado crítico y/o que reciben ventilación mecánica.
  1. Cuidados del paciente con traqueostomía.
  • Realizar la traqueostomía en condiciones estériles, preferentemente en el quirófano.
  • Curar la herida quirúrgica y cambiar la cánula utilizando una técnica aséptica e instrumental y equipo estéril.
  1. Prevención de neumonía postoperatoria.

En el perioperatorio:

  • Instruir a los pacientes que van a ser operados, especialmente a aquellos con alto riesgo de desarrollar neumonía, para que realicen inspiraciones profundas, tosan con frecuencia, se muevan en la cama y caminen lo antes posible (siempre que no exista contraindicación) en el postoperatorio.
  • Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos:
  • Que van a recibir anestesia general.
  • Que van a ser sometidos a cirugía abdominal, torácica o de cabeza y cuello y cirugía urgente.
  • Que tienen más de 60 años.
  • Que son funcionalmente dependientes.
  • Que hayan sufrido una pérdida de peso mayor del 10%.
  • Con enfermedad crónica en tratamiento con corticoides.
  • Con EPOC.
  • Que tienen antecedentes recientes de consumo de alcohol y/o tabaco.
  • Con historia de accidentes cerebrovasculares agudos y déficits neurológicos residuales.
  • Instruir y entrenar a los pacientes de alto riesgo en el manejo del inspirómetro incentivado.

En el postoperatorio:

  • Alentar a todos los pacientes operados a que inspiren profundamente, tosan con frecuencia, se muevan en la cama y caminen lo antes posible, si no existe contraindicación.
  • Animar en el uso del inspirómetro incentivado a los pacientes con alto riesgo de desarrollar neumonía.

CONCLUSIONES

La prevención de la neumonía nosocomial debe basarse en la formación e implicación del personal sanitario en el desarrollo de las intervenciones de mayor evidencia y en la implantación de programas de vigilancia epidemiológica.

El lavado de manos y el uso adecuado de los métodos de barrera (guantes, mascarilla y bata) se muestran muy útiles en la transmisión cruzada de microorganismos, un componente iatrogénico de gran importancia, pues condiciona el desarrollo de un alto porcentaje de infecciones nosocomiales.

Para los pacientes intubados que reciben ventilación mecánica existen una serie de medidas preventivas respaldadas por la evidencia científica como son: la intubación orotraqueal en vez de la nasotraqueal, el uso de tubos endotraqueales dotados de una luz de drenaje subglótico, el mantenimiento de la presión del neumotaponamiento entre 20 y 30cmH2O, el lavado de la cavidad oral con clorhexidina y evitar los cambios rutinarios de los circuitos del respirador, entre otras.

Para los pacientes que reciben nutrición enteral, conectados a ventilación mecánica o no, resulta útil, por ejemplo, la verificación rutinaria de la colocación adecuada de la sonda de alimentación y el mantenimiento del cabecero de la cama del paciente en un ángulo de 30-45º.

Para reducir el riesgo de neumonía postoperatoria es recomendable la instrucción en el perioperatorio a los pacientes que van a ser operados para que inspiren profundamente, tosan con frecuencia, se muevan de la cama y caminen lo antes posible en el postoperatorio y el entrenamiento perioperatorio de los pacientes de alto riesgo en el manejo del inspirómetro incentivado para su uso en el postoperatorio.

Se necesita más investigación en el campo de la modulación de la colonización orofaríngea, puesto que los resultados sobre el beneficio del uso de la clorhexidina oral en el periodo perioperatorio en pacientes adultos que se van a someter a cirugía cardiaca son claros, pero el beneficio en poblaciones de pacientes quirúrgicos no cardiacos es incierto.

También es necesaria mayor investigación sobre la descontaminación digestiva selectiva, ya que los resultados existentes de ensayos clínicos sobre el uso profiláctico de antibióticos para modular la flora gastrointestinal son controvertidos en cuanto a la aparición de resistencias bacterianas y el riesgo de sobreinfección.

El papel de la terapia antimicrobiana sistémica tampoco está claro en el terreno de la prevención de neumonía nosocomial, ya que estudios han demostrado que, aunque disminuye el riesgo de colonización traqueobronquial temprana y la consecuente neumonía de aparición temprana, aumenta el riesgo de colonización más tardía por patógenos más