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Recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención de neumonía nosocomial

que ejercen en centros hospitalarios.

METODOLOGÍA

Las fuentes de información utilizadas para la realización de esta revisión han sido: la normativa de la neumonía nosocomial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica 19, el protocolo del proyecto Neumonía Zero del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España 25, la guía de prevención de la neumonía asociada a los cuidados sanitarios de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades y el Comité de Asesoramiento de Prácticas de Cuidado de la Salud en el Control de Infecciones de América 20, la guía de manejo de los adultos con neumonía asociada a los cuidados sanitarios, adquirida en el hospital y asociada a la ventilación de la Sociedad Torácica Americana 26 y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la guía de prevención de la neumonía asociada a la ventilación del Grupo Canadiense de Ensayos Clínicos en Cuidados Críticos y la Sociedad Canadiense de Cuidados Críticos 27.

¿Cuáles son las mejores estrategias para la prevención de neumonía nosocomial?

Las mejores medidas generales de prevención de la neumonía nosocomial son la formación e implicación del personal sanitario en la prevención de la infección, el uso de la vigilancia epidemiológica de la infección, la correcta higiene de manos y la monitorización y eliminación temprana de dispositivos invasivos 20,26-28. Las medidas específicas para la prevención de neumonía nosocomial se dirigen hacia los factores de riesgo modificables.

La intubación y ventilación mecánica invasiva aumentan el riesgo de neumonía nosocomial y deben evitarse siempre que sea posible 26,27. La ventilación mecánica no invasiva con presión positiva reduce el riesgo y la mortalidad de neumonía nosocomial, por lo que se recomienda utilizar siempre que sea posible como alternativa en pacientes seleccionados 18-20,27. En caso de que la intubación sea necesaria, será preferible la vía orotraqueal (siempre que no exista contraindicación) a la nasotraqueal, ya que esta última aumenta el riesgo de sinusitis nosocomial y, por tanto, el riesgo de neumonía por aspiración de secreciones infectadas procedentes de los senos nasales hacia el tracto respiratorio inferior 18,20,26-28. También se recomiendan estrategias para reducir la duración de la intubación y la ventilación asistida 26,27.

La acumulación de secreciones orofaríngeas colonizadas por encima del balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal contribuye al riesgo de aspiración. La eliminación de estas secreciones mediante drenaje subglótico continuo o intermitente reduce el riesgo de aspiración y, con ello, la neumonía nosocomial de aparición temprana 18-20,26.

Se recomienda el mantenimiento de la presión del balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal entre 20 y 30 cmH2O, ya que por debajo de 20cmH2O se puede producir la fuga de aire al exterior y la aspiración de secreciones y por encima de 30 cmH2O puede comprometer la perfusión de la mucosa traqueal 18,20,26-28.

En cuanto a la frecuencia de los cambios de las tubuladuras del respirador, podría pensarse que los cambios frecuentes de las tubuladuras deberían disminuir el riesgo de colonización bacteriana, pero un gran número de ensayos han demostrado que la frecuencia de cambio de los circuitos de ventilación no afecta a la incidencia de neumonía nosocomial 18,26-28, por ello, se recomienda que no deben de cambiarse más de una vez por semana, excepto si funcionan mal o están visualmente sucios19,20,25. El cambio rutinario de humidificadores intercambiadores de calor y humedad también se desaconseja, recomendándose que la frecuencia de su cambio no debe ser menor a cada 48 horas, salvo mal funcionamiento o suciedad visible 20,25.

La posición semiincorporada disminuye el reflujo y el riesgo de aspiración en comparación con el decúbito supino, sobre todo en pacientes que reciben nutrición enteral, por lo que se recomienda mantener el cabecero de la cama en un ángulo de 30-45º en aquellos pacientes con alto riesgo de neumonía por aspiración, salvo contraindicación médica 18-20,26-28.

En pacientes adultos que se van a someter a cirugía cardiaca se recomienda el uso de clorhexidina como antiséptico oral durante el periodo perioperatorio 20,26,27. No se puede hacer una recomendación para el uso rutinario de un enjuague de clorhexidina oral durante el perioperatorio en todos los pacientes para prevenir la colonización orofaríngea 20. También se recomienda la higiene oral con clorhexidina, previa comprobación de la presión de neumotaponamiento, para reducir el riesgo de colonización de la orofaringe en pacientes intubados 25.

Numerosos ensayos han reportado una reducción significativa del riesgo de neumonía nosocomial asociada a la ventilación con la descontaminación selectiva del tubo digestivo mediante el uso de antibióticos tópicos solamente o antibióticos tópicos e intravenosos, pero no se recomienda su uso de manera rutinaria, dado su elevado coste, el riesgo de aparición de resistencias a antibióticos y la ausencia de un claro efecto sobre la mortalidad 18-20,26-28.

La administración profiláctica de antibióticos sistémicos durante 24-48 horas tras una intubación de emergencia ha demostrado que previene la neumonía nosocomial asociada a la ventilación en pacientes con traumatismo craneal cerrado 26,27, pero no se recomienda la administración rutinaria de antibióticos sistémicos en pacientes en estado crítico y/o que reciben ventilación mecánica 20,26-28.

En cuanto a los cuidados de pacientes con traqueotomía, se recomienda realizar la traqueostomía en condiciones estériles y realizar su cuidado utilizando una técnica aséptica e instrumental y equipo estéril 20,29.

En la prevención de la neumonía postoperatoria se recomienda instruir en el periodo perioperatorio a los pacientes que van a ser operados, especialmente a aquellos con alto riesgo de desarrollar neumonía, para que realicen inspiraciones profundas, tosan con frecuencia, se muevan en la cama y caminen lo antes posible (siempre que no exista contraindicación) en el postoperatorio20,29. También se recomienda utilizar la espirometría incentivada en el postoperatorio de pacientes con alto riesgo de desarrollo de neumonía 20,29.

ACTIVIDADES RECOMENDADAS PARA LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL

  1. Formación e implicación del personal en la prevención de la infección.
  • Formar a los trabajadores sanitarios respecto a la epidemiología de la neumonía asociada a la asistencia sanitaria y los procedimientos de control de la infección para su prevención.
  • Involucrar a los trabajadores en la ejecución de las intervenciones para prevenir la neumonía asociada a la asistencia hospitalaria mediante el uso de herramientas y técnicas de mejora de rendimiento.