Prevención y protección de la infección por el virus Zika. Atención especial en la embarazada

El paso más importante para la prevención y control de la infección se alcanzará reduciendo o eliminando la población de mosquitos a través de la reducción de sus criaderos (eliminando y controlando los lugares de cría) y disminuyendo o dificultando los contactos entre el vector y las personas (evitando las picaduras o mejorando las condiciones ambientales de las zonas habitadas y sus entornos).

Para ello, deben conocerse los hábitos y mecanismo de reproducción del mosquito Aedes, saber que necesita entre 7 y 10 días para nacer y que puede vivir hasta 6 semanas. Las hembras ponen sus huevos cada 3 o 4 días y pueden llegar a producir alrededor de 400 huevos en su vida, mostrándose muy resistentes ante condiciones de sequía, incluso durante más de un año, convirtiéndose en mosquito cuando las condiciones ambientales cambian y entran en contacto con el agua ¹⁵. Los mosquitos pueden localizar objetivos a una distancia de alrededor de 50-100 m y lo hacen atraídos, inicialmente, por el movimiento y el color. Una vez cerca del objetivo, son atraídos por una variedad de señales olfativas, principalmente productos producidos por el metabolismo humano, componentes de la degradación bacteriana del sudor o el dióxido de carbono de la respiración. Viven dentro y en los alrededores de las casas, prefiriendo poner sus huevos en cualquier recipiente con agua (macetas, botellas, cubos, tinajas, vasijas, etc.) y tienen mayor actividad, y por tanto mayor riesgo para las picaduras, a primera hora de la mañana y por la tarde.

2. Actuaciones frente al vector, larvas y huevos.

El cuidado del entorno y las inmediaciones de las zonas habitadas, así como de los recipientes que puedan acumular agua, es primordial para la eliminación del ciclo vital del mosquito.

Para conseguir la eliminación de estos lugares es necesario evitar conservar el agua en cualquier recipiente en el exterior, para que no se convierta en lugares de cría, imposibilitando el acceso al mosquito a depósitos de agua, cerrándolos herméticamente o tratándolos con productos químicos (por ejemplo, lejía) o biológicos (por ejemplo, otras especies como peces o tritones, que se alimentan de las larvas). Deben limpiarse los tanques de almacenamiento con cloro, cepillando sus paredes antes de su uso, para destruir los huevos adheridos a las mismas y desatascar los desagües que puedan dejar el agua estancada. Los pequeños objetos fuera de uso, deben colocarse boca abajo para evitar el acceso del vector.

Debe evitarse el acúmulo de residuos sólidos y aconsejar el uso de bolsas de plástico cerradas, eliminar las zonas de depósito de basuras y malezas no controladas por las autoridades y fumigar con insecticidas para eliminar las poblaciones de mosquitos cuando haya transmisión, eliminando sus criaderos. Recomendar que las acciones fumigatorias en el exterior se realicen a las horas de mayor actividad del mosquito, al amanecer y al atardecer, avisando previamente a las comunidades para que faciliten la penetración de las sustancias fumigantes (manteniendo puertas y ventanas abiertas, por ejemplo). Deben seguirse las indicaciones de los profesionales de salud u otros, a la hora de fumigar en viviendas o sitios cerrados, siendo necesario que las personas salgan de las mismas durante la aplicación y manteniéndolas cerradas por lo menos 20 minutos después de fumigada, para garantizar la muerte de los mosquitos.

3. Actuaciones en la población y la embarazada.

La protección contra la posible picadura del mosquito se recomienda tanto a personas que habiten en zonas de trasmisión local de la enfermedad, como a cualquiera que se desplace a las mismas, adoptando especial cuidado en las mujeres embarazadas, grupo de mayor riesgo al que deben ir dirigidas las recomendaciones y acciones de promoción y prevención, en base a la evidencia disponible que relaciona la infección por el ZIKV con la aparición de graves anomalías congénitas ^10-14.

El uso de barreras físicas como mosquiteros o el cierre de puertas y ventanas, dormir en lugares que estén protegidos con mosquiteros de cama se hace imprescindible, además de utilizar insecticidas contra mosquitos en forma de vaporizadores, insecticidas eléctricos, espirales, etc.

Deben reducirse al mínimo el contacto del mosquito con los pacientes infectados utilizando mosquiteros mientras dure el periodo de enfermedad, prestando especial atención y ayuda a quienes no pueden protegerse adecuadamente por si solos, como niños, enfermos o ancianos.

Hay que cubrir la piel expuesta con ropa, tanto como sea posible,  siendo ideales las prendas que van ceñidas al cuerpo en cintura, cuello, mangas y tobillos, evitando llevar prendas de colores muy llamativos o perfumes, ya que pueden atraer a los mosquitos.

Además de estas barreras físicas, se aconseja usar repelentes recomendados por las autoridades sanitarias y emplear siguiendo las indicaciones según etiquetado. Deben aplicarse con cierta frecuencia sólo en las zonas expuestas, evitando ojos, boca, fosas nasales y manos, y siempre en último lugar, después de cremas hidratantes, maquillaje o protectores solares. No es necesario utilizarlos en las zonas de la piel cubiertas por ropa, aunque puede aplicarse encima, tanto de la ropa, como de los mosquiteros, para incrementar su eficacia.

Se recomiendan aquellos repelentes que tengan entre sus ingredientes Icaridina ((2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiléster de ácido 1-piperidinocarboxílico), IR3535 (3-(N-N-butil-N-acetil) aminopropionato de etilo) o DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida o Dietil toluamida)¹⁶. Las mujeres embarazadas, las que están amamantando y niños mayores de dos meses pueden utilizar repelentes con seguridad, siempre y cuando se utilicen de acuerdo a las instrucciones particulares de cada producto. De forma general, deben utilizarse solo una vez al día en niños entre los 2 meses y 2 años, 2 veces al día entre los 2 y los 7 años, y tres veces, en el resto de la población, incluidas las mujeres embarazadas.

El DEET a concentraciones de 20% o más, es el que ha mostrado la eficacia más alta y el período de protección más largo (hasta 10 h), siendo la eficacia de Icaridina e IR3535 inferior, por término medio ^16,17.

Recientemente se ha actualizado la lista de repelentes de insectos de uso humano autorizados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) eficaces frente a mosquitos del género Aedes, recomendados para prevenir la infección asociada al ZIKV. La lista completa no se incluye en este trabajo por su extensión, ya que contiene 111 productos comercializados en las farmacias españolas, pero puede consultarse en la dirección:

http://www.aemps.gob.es/cosmeticosHigiene/cosmeticos/docs/listado-repelentes-insectos-virus-Zika.pdf

La seguridad del uso de repelentes durante el embarazo es un tema controvertido, encontrando pocos estudios bien controlados al respecto. En el contexto de la prevención del ZIKV en mujeres embarazadas, se concluye en los textos revisados que el uso del DEET, a pesar de atravesar la barrera placentaria, no causa efectos adversos en la supervivencia, crecimiento o desarrollo durante el segundo y tercer trimestre ¹⁸. Respecto al uso de repelentes en el primer trimestre, no se hallaron estudios controlados, salvo uno de casos y controles, en el que se observó un mayor riesgo de hipospadia ¹⁹ (Odds ratio de 1,81).

Todas las mujeres embarazadas deben considerar posponer los viajes a zonas con transmisión activa del ZIKV debido a la inexistencia de vacunas o tratamiento antiviral específico. En caso de viajar, deben seguir estrictamente las medidas necesarias para evitar las picaduras de mosquitos, siguiendo las recomendaciones sugeridas con anterioridad y realizarse las pruebas serológicas entre 2 y 12 semanas después de regresar, hayan o no tenido síntomas de infección. Las embarazadas que viven en zonas donde la transmisión está en curso y que desarrollan síntomas compatibles, deben ser controladas durante la primera semana de la enfermedad y efectuar un adecuado seguimiento en la atención prenatal.

Debido a la confirmada vía de transmisión sexual ⁶, se aconseja que los hombres que residan o hayan viajado a un área de transmisión activa del ZIKV y que tienen una pareja sexual embarazada deben, o bien abstenerse de tener relaciones sexuales o usar preservativos en el coito vaginal, anal y oral ²⁰.

Debe advertirse contra el uso de parches de vitamina B1 (tiamina), ya que se le ha atribuido un efecto protector al disminuir la atracción humana para los mosquitos. Sin embargo, la evaluación controlada utilizando parches transdérmicos no mostró ninguna repelencia contra A. aegypti y albopictus ¹⁶.

Discusión y conclusiones.

Es fácil imaginar la alarma social ha generado el ZIKV en una población sensibilizada tras el mayor brote epidémico sufrido por el virus del Ébola durante los años 2014-2016. Sobre todo si se atiende al anuncio de la OMS, tras la primera convocatoria del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional de la OMS sobre el virus del Zika, celebrada el 1 de febrero de 2016, donde los expertos identificaron una necesidad urgente de coordinar los esfuerzos internacionales para investigar y controlar la situación. En ella se declaraba la propagación del ZIKV como una emergencia de salud pública de importancia internacional.

A pesar de ello y sabiendo que en nuestro país pueden coincidir todos los factores necesarios para la trasmisión de le enfermedad (presencia del vector, entrada del virus de áreas endémicas, población susceptible, coincidencia del vector con un caso virémico y posibilidad que el virus encuentre las condiciones favorables para su transmisión), estamos lejos de pensar que este arbovirus pueda llegar a hacerse emergente en nuestro país y que se establezca de forma epidémica como ha hecho en otros.

Dependerá en todo caso, de la presencia y proporción del vector en cada lugar y de la afluencia de personas infectadas procedentes de zonas endémicas, especialmente durante los meses de mayo a octubre. Cabría esperar la aparición de nuevos casos en las próximas fechas, teniendo en cuenta las favorables condiciones climáticas del litoral mediterráneo y el repunte de viajeros de todo el mundo que acoge nuestro país, aunque las medidas de control y prevención hacen poco probable un repunte en su incidencia.

Aun así, sería aconsejable recomendar a las autoridades sanitarias y gubernamentales, antes de la llegada de fechas estivales, un refuerzo en la promoción y difusión de campañas publicitarias dirigidas a toda la población, que incluyan actuaciones específicas de prevención y protección frente al vector, así como información contrastada sobre las medidas de protección individuales y comunitarias, divulgando el listado de los distintos repelentes y su forma de uso y haciendo hincapié en las embarazadas, como población de riesgo ante las anomalías congénitas que pudiera causar el ZIKV.

La mayor parte de estas medidas preventivas, se han comprobado como sumamente sencillas de llevar a cabo, por lo que su recomendación se hace imprescindible con el objetivo de eliminar el vector, principal factor responsable de la transmisión del virus.

Se ha verificado la eficacia de los repelentes en toda la población, pero a pesar de la seguridad de las recomendaciones actuales sobre estos productos, los escasos estudios controlados sobre su uso durante el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre, hacen necesario profundizar con urgencia en el estudio de este tema en el contexto de la infección por el ZIKV.

Concluimos sosteniendo lo sencillo que es pensar que la infección por el ZIKV seguirá extendiéndose de forma inexorable en un mundo global como el que vivimos, donde los desplazamientos de viajeros son continuos e imparables. Es por ello que las medidas de control deberían dirigirse más allá de las fronteras de los países con transmisión local activa, acentuándose en la población susceptible, es decir, toda. Para conseguirlo, se hace imprescindible conocer dichas medidas con el simple objetivo de eliminar la población de mosquitos y obstaculizar el contacto entre este y las personas.

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