(3350) Monitorización respiratoria
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Bior y esquemas atáxicos.
- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
- Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c disminución de la energía o fatiga, hiperventilación m/p disnea, taquipnea
Resultados NOC
(403) Estado respiratorio: ventilación
Intervenciones NIC.
(3140). Manejo de las vías aéreas.
Actividades:
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
- Realizar fisioterapia torácica.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
- Administrar broncodilatadores.
- Administrar tratamientos con nebulizador, si procede.
- Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
- Administrar aire u oxígeno humidificado.
- Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
(6680). Monitorización de los signos vitales.
Actividades:
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
- Observar periódicamente el color, la temperatura y humedad de la piel.
- Observar si hay cianosis central y periférica.
(00102) Déficit de autocuidado: alimentación r/c fatiga, debilidad o cansancio, falta de autonomía, inapetencia m/p incapacidad manejar los utensilios, llevar los alimentos de un receptáculo a la boca, ingerir los alimentos de forma segura, coger la taza o el vaso, completar una comida y/o ingerir alimentos suficientes.
Resultados NOC
(00300) Cuidados personales: actividades de la vida diaria
(00303) Cuidados personales: comer
Intervenciones NIC
(1050) Alimentación
- Sentarse durante la comida para inducir sensación de placer y relajación.
- Identificar la presencia del reflejo de deglución.
- Evitar distraer al paciente durante la deglución.
- Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
- Evitar disimular los fármacos en la comida.
- Posponer la alimentación si el paciente estuviera fatigado.
- Animar a los familiares para que alimenten al paciente.
- Pedir al paciente que nos indique cuándo ha terminado.
- Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
(1100) Manejo de la nutrición
- Dar comidas ligeras, en puré y blandas.
- Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
- Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
- Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
- Determinar (en colaboración con el dietista, si procede) el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
(1803) Ayuda con los autocuidados: alimentación
- Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
- Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida (colocar cuña, orinal y equipo de aspiración fuera de la vista).
- Arreglar la comida de la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar unos huevos.
- Abrir los alimentos empaquetados.
- Colocar al paciente en una posición cómoda.
- Proteger con un babero o empapador.
- Proporcionar una paja de beber, si así le resulta más fácil.
(00155) Riesgo de caídas
Resultados NOC.
(1902). Control del riesgo
(1909). Conducta de seguridad
Intervenciones NIC.
(6490). Prevención de caídas
Actividades:
- Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente, que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
- Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las transferencias del paciente.
- Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
- Colocar una cuña de espuma en el asiento de la silla para evitar que el paciente se levante, si procede.
- Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
- Disponer una estrecha vigilancia y/o un dispositivo de retención, si procede.
(6654). Vigilancia: seguridad
Actividades:
- Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.
- Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
- Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas si es necesario.
- Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores externos como factores mecánicos (presión, sujeciones), extremos de edad como factores internos como prominencias óseas, alteración del estado metabólico, alteración de la circulación.
Resultados NOC.
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
(1902) Control del riesgo.
Intervenciones NIC.
(840) Cambio de posición.
- Colocar sobre un colchón terapéutico, tipo antiescaras.
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
- Colocar en posición de alineación corporal correcta.
- Colocar en posición para alivio de disnea (posición de semi Fowler).
- Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
- Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
(3500) Manejo de presiones.
- Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
- Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
- Observar si hay fuentes de cizallamiento.
- Aplicar protectores de talones.
(3540) Prevención de úlceras por presión.
- Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad.
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
- Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para evitar los puntos de presión encima del colchón.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Evitar mecanismos del tipo flotadores para la zona sacra.
- Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal.
- Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos.
BIBLIOGRAFÍA
North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de
enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería
(NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.