Proceso de atención de enfermería en un cierre de ileostomía por una enterocolitis necrotizante. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en un cierre de ileostomía por una enterocolitis necrotizante. Caso clínico

Autora principal: María Isabel Cruz Abad

Vol. XVII; nº 9; 376

Nursing care process in an ileostomy closure due to necrotizing enterocolitis. Clinical case

Fecha de recepción: 15/02/2022

Fecha de aceptación: 29/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 376

Autora principal: María Isabel Cruz Abad (Enfermera. Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)

Autores:

María Garza Castillón (Enfermera. Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)

Ana Aznar Anadón (Enfermera Especialista en Salud Mental UCE. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)

Ignacio Villagrasa Alcaine (Enfermero Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)

Irene Lorenzo Marín (Enfermera Especialista Obstétrico-Ginecológica. Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España)

Pilar Ballesteros Magaña (Enfermera. Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)

Silvia Margolles Gareta (FEA Psiquiatría. Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra, España.)

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han preservado la identidad de la paciente.

RESUMEN

La enteritis necrotizante es la muerte del tejido intestinal y ocurre con mayor frecuencia en bebés prematuros o enfermos.

Ocurre cuando el revestimiento de la pared intestinal muere y el tejido se desprende. Se desconoce la causa de este trastorno, pero se cree que la disminución del flujo sanguíneo hacia el intestino impide que éste produzca el moco que protege el tracto gastrointestinal. Las bacterias del intestino pueden ser también una causa.

La mayoría de las veces, este trastorno se presenta en un bebé que ya está enfermo o es prematuro y es probable que ocurra mientras el bebé todavía está en el hospital.

Los bebés que tienen un mayor riesgo de padecer esta afección abarcan:

• Bebés prematuros.
• Bebés alimentados con leches maternizadas (fórmulas) concentradas.
• Bebés en una guardería donde se ha presentado un brote.
• Bebés que han recibido exanguinotransfusiones.

Síntomas

Pueden aparecer de manera lenta o súbita y pueden abarcar:

Distensión abdominal
Sangre en las heces
Diarrea
Problemas en la alimentación
Falta de energía
Temperatura corporal inestable
Vómitos

Tratamiento para un bebé con enterocolitis necrotizante:

Suspender las alimentaciones
Sacar los gases del intestino introduciendo una sonda en el estómago.
Administrar líquidos intravenosos y medicamentos antibióticos.
Vigilar el estado del bebé con radiografías abdominales, exámenes de sangre y gasometría

El bebé necesitará cirugía si hay una perforación intestinal o inflamación de la pared abdominal (peritonitis).

En esta cirugía, el médico:

Extrae el tejido intestinal
Realiza una colostomía o una ileostomía.

El intestino se reconectará después de varias semanas o meses, cuando la infección se haya curado.

Pronóstico

La enterocolitis necrotizante es una enfermedad seria. Aproximadamente 1 de cada 4 bebés muere a raíz de esto. El tratamiento oportuno y agresivo ayuda a mejorar el pronóstico.

Posibles complicaciones

Perforación intestinal
Estenosis intestinal
Peritonitis
Sepsis

La palabra «ileostomía» proviene de las palabras «íleon» y «estoma». El íleon es la parte más baja del intestino delgado y «estoma» quiere decir abertura.

Una ileostomía es una abertura en la pared abdominal que se hace mediante una cirugía. El extremo terminal del íleon es reubicado a través de esta abertura para formar un estoma, usualmente en el lado inferior derecho del abdomen. El cirujano determinará el mejor lugar para el estoma.

Cuando miramos el estoma, lo que realmente estamos viendo el revestimiento interno (la mucosa) del intestino delgado. El estoma se verá de color rosa o rojo. Este revestimiento será tibio y húmedo, y segregará pequeñas cantidades de mucosidad. Al poco tiempo tras la cirugía el tamaño del estoma se reducirá. El estoma tendrá una forma entre redonda y ovalada. Puede que algunos estomas sobresalgan un poco, mientras que otros pueden quedar emparejados o al nivel de la superficie de la piel.

A diferencia del ano, el estoma no tiene válvula o músculo de cierre. Esto significa que no se puede controlar el paso de la materia fecal que provenga del estoma. No hay terminaciones nerviosas en el estoma; por lo que el estoma en sí no duele ni causa malestares.

Después de que el colon y el recto son extirpados o esquivados mediante la cirugía, los productos de desecho de la digestión ya no salen del cuerpo a través del recto y del ano. Ahora el contenido digestivo saldrá del cuerpo a través del estoma. El drenaje se recolecta en una bolsa que se adhiere en la piel circundando el estoma. La bolsa es ajustada a su medida, y se lleva puesta todo el tiempo, pudiéndose vaciar conforme sea necesario.

La principal función del intestino delgado es absorber los nutrientes y el agua de lo que ingerimos. Se liberan enzimas en el intestino delgado para dividir el alimento en partículas pequeñas, a fin de que el cuerpo pueda obtener las proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales. La materia fecal que sale por la ileostomía también contiene estas enzimas y éstas pueden irritar la piel. Por esta razón, la piel que circunda el estoma siempre debe estar protegida

Ileostomías temporales

Ciertos problemas intestinales se pueden tratar al poner en reposo esa parte o mediante cirugía para extirpar la parte afectada. Se requiere que el intestino esté vacío para que pueda sanar. Para evitar que la materia fecal llegue al intestino, se crea una ileostomía de corta duración (temporal). Puede que la sanación tome varias semanas, meses o incluso años. Con el tiempo, la ileostomía se revierte quirúrgicamente y el intestino comienza a funcionar como lo hacía antes.

Los riesgos de esta cirugía son:

• Sangrado dentro del abdomen.
• Daño a órganos cercanos.
• Deshidratación si hay mucho drenaje acuoso de la ileostomía.
• Dificultad para absorber nutrientes necesarios de los alimentos.
• Infección, incluyendo en los pulmones, las vías urinarias o el abdomen.
• Tejido cicatricial en el abdomen que causa un bloqueo en los intestinos.
• La herida se puede abrir y producir una evisceración.

PALABRAS CLAVE: Enteritis necrotizante, intestino, ileostomía, prematuro.

ABSTRACT

Necrotizing enteritis is the death of intestinal tissue and occurs most often in premature or sick babies.

It occurs when the lining of the intestinal wall dies and the tissue sloughs off. The cause of this disorder is unknown, but it is believed that decreased blood flow to the intestine prevents it from producing the mucus that protects the gastrointestinal tract. Gut bacteria can also be a cause.

Most of the time, this disorder occurs in a baby who is already sick or premature and is likely to occur while the baby is still in the hospital.

Keywords: Necrotizing enteritis, intestine, ileostomy, premature.

DESCRIPCION DEL PACIENTE

Bruno es un bebé de 4 meses de edad ingresado en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario Miguel Servet para realizarle un cierre de ileostomía.

Fue diagnosticado a los 10 días de nacer de enterocolitis necrotizante con afectación de colon ascendente, ciego y 10 últimos centímetros de íleon terminal. Se le realizó una ileostomía proximal a la zona afecta, con estomas separados en fosa iliaca derecha (rama distal externo y rama proximal media).

OBJETIVO

El objetivo es la descripción del Proceso de Atención de Enfermería durante la estancia hospitalaria y con el que pretendo mostrar el beneficio que supone la utilización de este sistema para poder proporcionar una mayor calidad en los cuidados al paciente y dar apoyo emocional a sus familiares facilitando la educación para la salud y el fomento de la adherencia al tratamiento.

OBJETIVO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Los datos han sido recogidos de la historia clínica y a través de la entrevista personal con los padres del paciente, siguiendo el marco conceptual de Virginia Henderson.

1. Necesidad de respirar:

• Frecuencia y ritmo:40 respiraciones/minuto y patrón regular.
• Amplitud respiratoria: costal.
• Ruidos respiratorios: no se perciben.
• Habitualmente respira por la nariz.
• Piel y mucosas: buena coloración.

2. Necesidad de nutrición e hidratación:

• Ingesta habitual: lactancia artificial 120cc cada 3-4horas.
• Alergias alimentarias: no conocidas.
• Dependencia para la alimentación: se lo dan sus padres.

3. Necesidad de eliminación:

• Patrón intestinal: frecuencia cada 4 horas.
• Características: amarillas, grumosas, abundantes y olorosas.

• Patrón urinario: frecuencia cada 4 hora, aspecto amarillo claro.
• Drenajes y ostomías: sí, bolsa de ileostomía de una pieza.

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

• Movilidad en la cuna: sin ayuda.

5. Necesidad de descanso y sueño:

• Horas diarias de sueño: 16 horas.
• Calidad del sueño: buena.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

• Dependencia: le visten sus padres.

7. Necesidad de termorregulación:

• Temperatura corporal: 36.7ºC (axilar). Afebril.
• Temperatura cutánea y en extremidades: normal.

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel:

• Estado de la piel: normal, limpia e hidratada.
• Higiene: adecuada.
• Dependiente: sí, se lo realizan sus padres.
• Úlceras: no.

9. Necesidad de evitar peligros:

• Nivel de conciencia: consciente.
• Dolor: observar signos de dolor.
• Dificultad de visión: no.
• Dificultad auditiva: no.
• Medidas de salud que lleva a cabo: vacunación correcta, revisiones periódicas con su médico y enfermera. Sin alergias conocidas a fármacos.
• Riesgo de lesión: sí, por destrucción tisular.
• Riesgo de autolesión: no.

10. Necesidad de comunicarse:

• Balbucea, imita sonidos.

11. Necesidad de actuar según sus creencias y valores:

• No valorable.

12. Necesidades de ocuparse y realizarse:

• No valorable.

13. Necesidad de distraerse:

• Trata de alcanzar juguetes que tiene cerca, sigue con la vista objetos.

14. Necesidad de aprender:

• Los padres solicitan información sobre la intervención y cuidados pre y postquirúrgicos.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO EN PLANTA

El paciente y sus padres llegan a la planta a las 13.30 horas, les recibimos en la sala de ingresos, compruebo su identidad, reviso la historia, tiene bien hecho el preoperatorio y firmados los consentimientos informados de anestesia y de la intervención quirúrgica, se rellena la hoja de verificación de seguridad perioperatoria y se les entrega y explican las normas de la planta.

Sus constantes vitales:

• TA: 97/50mmHg.

• Fc: 134x´.

• Sat.: 99%.

• Fr: 40rpm

• Tª: 36,7ºC

Cuidados al ingreso:
 Lavados de suero fisiológico 50cc con un comprimido disuelto de Neomicina por el ano y por la zona proximal de la ileostomía C/12h (mañana y tarde).
 Lactancia artificial con leche maternizada, 120cc cada 3-4 horas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00126) Conocimientos deficientes. Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud.

R/c: el proceso de su enfermedad, desconocimiento técnica quirúrgica, anestesia y posibles complicaciones. m/p: lo relatan los padres

NOC

• (1803) Conocimiento: proceso enfermedad
• (1805) Conocimiento: de la conducta sanitaria.

NIC

o (5618) Enseñanza: proceso enfermedad.
o (5610) Enseñanza: prequirúrgica.

Actividades

 Evaluar el nivel actual de conocimientos de los padres sobre la intervención y corregir las expectativas irreales.
 Explicar la fisiopatología de la enfermedad, signos y síntomas y posibles complicaciones.
 Informar sobre la duración de la intervención, tratamiento y experiencias de anteriores pacientes.
 Informar sobre el sitio de espera de los resultados de la cirugía.
 Enseñar a los padres como cooperar durante el tratamiento, reforzar la información proporcionada por otros profesionales.
 Describir rutinas perioperatorias, anestesia, dieta, terapia intravenosa, zona de espera para la familia.
 Describir rutinas en la UCI de medicamentos, catéteres, apósitos quirúrgicos, dieta y visitas de familiares.

(00146) Ansiedad: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la esperanza.

r/c: la intervención quirúrgica m/p: las expresiones de los padres.

NOC

• (1211) Nivel de ansiedad.
• (1402) Autocontrol de la ansiedad.

NIC

o (5820) Disminución de la ansiedad.
o (4920) Escucha activa.

Actividades

 Mostrar interés por lo que cuentan los padres (lenguaje verbal/no verbal) sobre los motivos de la ansiedad.
 Explicar la finalidad de la relajación e Instruirles sobre el uso de técnicas de relajación.
 Explicar los procedimientos que le realicemos a su hijo.
 Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).

PLAN DE CUIDADOS AL INGRESO EN PLANTA TRAS LA UCI.

Revisar el informe de la UCI y del quirófano, comprobar la presencia de vía venosa, sueroterapia, fármacos administrados en la UCI, revisar la sonda nasogástrica y los apósitos quirúrgicos.

Portador de dos vías venosa del calibre nº 24, la primera situada en la mano derecha conectada a La Nutrición Parenteral y la segunda en el pie derecho, no presenta signos de flebitis ni extravasación.

Portador de Sonda Nasogástrica en fosa nasal derecha en declive a bolsa. Los apósitos quirúrgicos están limpios y secos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00004) Riesgo de infección: es el estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

r/c: procedimiento invasivo (catéter, intervención, sondajes…)

NOC

• (1807) Conocimiento: control de la infección.
• (1902) Control de riesgo.

NIC

o (3660) cuidado de la herida
o (3440) Cuidados del sitio de la incisión.
o (2440) Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso
o (2300) Administración de medicación.

Actividades

 Hacer prevención nosocomial y mantener las precauciones universales.
 Registrar las características de la herida, color, tamaño, cantidad de exudado y olor.
 Vigilar el estado de la piel en los puntos y los bordes de la herida quirúrgica por si hay existencia de eritema, calor extremo o exudado en la piel y las mucosas.
 Limpiar la herida quirúrgica con solución salina fisiológica y con una técnica estéril.
 Determinar los antecedentes de formación de queloides en la cicatriz anterior y la posibilidad de que vuelvan a surgir en esta nueva herida.
 Observar si hay signos de flebitis/ extravasación u oclusión.
 Instruir a la familia sobre los cuidados de acceso venoso periférico.
 Cambiar los sistemas, tapones, vendajes según el protocolo del hospital.
 Administrar medicación con la técnica y vía adecuada.
 Observar si existen posibles alergias, interacciones, contraindicaciones de los medicamentos o si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por la medicación administradas.

(00132) Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, con un final previsible y una duración menor de 6 meses.

r/c: agentes lesivos físicos de la intervención. m/p: conducta expresiva, llanto, irritabilidad…

NOC

• (1605) Control del dolor.
• (2102) Nivel del dolor.

NIC

o (1400) Manejo del dolor.
o (2210) Administración de analgésicos.

Actividades

 Observar el lenguaje no verbal, el grado irritabilidad para determinar si tiene dolor/molestias, también valorar sus constantes.
 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.
 Antes de dar el fármaco prescrito comprobar las alergias, seguir los 5 principios de la administración de medicación y evaluar la eficacia del mismo.
 Controlar los factores ambientales que le puedan repercutir, luz, temperatura, ruidos…

(00002) Desequilibrio nutricional por defecto: estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

r/c: dieta absoluta y reposo intestinal. m/p: intervención quirúrgica

NOC

• (1015) función gastrointestinal.
• (1020) Estado nutricional del lactante.

NIC

o (1200) Administración de nutrición parenteral.

Actividades

 Comprobar la solución de nutrición parenteral para asegurarnos de que se han incluido los nutrientes correctos, según la prescripción, y de que es la de mi paciente.
 Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes
 Mantener técnica estéril al preparar y administrar las soluciones de nutrición parenteral. Realizar las precauciones universales.
 Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones de nutrición y así mantener un flujo constante.
 Pesar diariamente al paciente y realizar balance hídrico.

(00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional: Riesgo de aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.

r/c: Cirugía abdominal

NOC

• (0501) Eliminación intestinal.
• (2305) Recuperación quirúrgica.

NIC

o (0430) Control intestinal.
o (1750) Cuidados perineales.

Actividades

 Registrar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
 Instruir a los padres sobre cómo deben ser las heces y su frecuencia.
 Auscultar sonidos intestinales e informar si hay disminución.
 Realizar una correcta higiene tras cada defecación.
 Mantener el periné limpio y seco.
 Realizar dilatación anal con los diferentes números que disponemos.
 Instruir a los padres sobre la inspección del periné para detectar signos patológicos.

CUIDADOS AL ALTA

Bruno es dado de alta 7 días después de subir de la UCI tras seguir una evolución favorable. Cuidados:
 Retirar puntos de sutura 3 días después en su centro de salud.
 Lactancia artificial 120-150cc cada 4 horas.
 Cuidados especiales en la zona del periné.
 Acudirá a Urgencias sí presenta fiebre.

BIBLIOGRAFÍA

S. National Library of Medicine. Enterocolitis necrosante. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001148.htm (último acceso 25 enero 2022).
S. National Library of Medicine. Ileostomía. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007378.htm (último acceso 25 enero 2022).

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Johnson , Bulechek G., Butcher H., Dochterman J.M., Maas M., Moorhead S., Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2º ed. Barcelona: Elsevier; 2007.
NANDA DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificación 2018-2020. 11º ed. Barcelona: Elsevier;2019