Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico con oxigenoterapia de alto flujo por COVID 19. Caso clínico
Autora principal: Cristina Artaso Lapeña
Vol. XVI; nº 12; 667
Nursing care plan (NCP) in critical patient with high flow nasal cannula oxygen therapy by COVID 19. Clinical case
Fecha de recepción: 12/04/2021
Fecha de aceptación: 17/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 667
AUTORES
Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Teresa Martínez Lamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Varón de 59 años contagiado por COVID 19 que precisa ingreso hospitalario por neumonía bilateral. A los dos días del ingreso, empeora su situación clínica precisando oxigenoterapia de alto flujo a dosis altas y es trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de Insuficiencia Respiratoria por Neumonía COVID 19.
El presente artículo muestra el plan de cuidados de enfermería que se realiza a su llegada a la unidad. Constará de una valoración inicial de las 14 necesidades de Virginia Henderson con la cual se establecen una serie de diagnósticos de enfermería con sus respectivos objetivos, intervenciones y actividades de enfermería.
Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, críticos, UPP y oxigenoterapia de alto flujo.
ABSTRACT
A 59-years-old male patient infected with COVID 19 who requires hospital admission for bilateral pneumonia. Two days after admission, his clinical situation worsened, requiring a high dose of High Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy, and he was transferred to an Intensive Care Unit with a diagnosis of Respiratory Failure due to COVID 19 pneumonia.
This article shows the nursing care plan carried out on arrival at the unit. It consists on an initial assessment of the 14 needs of Virginia Henderson, which establishes a series of nursing diagnoses with their respective objectives, interventions and nursing activities.
Keywords: care plan, nursing care, critical care, bed sores and High Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy.
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la- investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Varón de 59 años que ingresa en la unidad de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria por neumonía COVID 19.
Antecedentes personales:
- Sin alergias medicamentosas conocidas
- HTA
- Niega IQs
El paciente vive en el domicilio con su esposa siendo autónomo en las ABVD y manteniendo una vida activa.
Tratamiento habitual:
- Perindopril/Indapamida 2/0.625mg cada 24h
Motivo de ingreso:
Contacto estrecho con paciente COVID el día 19/01.
Inicio de síntomas (Disfonía, leve astenia e hiporexia) + PCR positiva el 27/1.
Ingresa en H. Militar el 2/2 con Rx neumonía bilateral por COVID 19. Saturación O2 basal 94%.
Se traslada a Neumología del HUMS el día 4/02 por empeoramiento clínico con oxiplus a 8lx’ y satO2 93%.
Se inicia tratamiento con Oxigenoterapia de Alto Flujo (OTAF), dexametqasona y tozilizumab.
Mala evolución requiriendo aumento del soporte respiratorio hasta OTAF 60L y FiO2 100% y presentando desaturaciones frecuentes.
Se decide ingreso en UCI.
Diagnóstico Médico:
Insuficiencia respiratoria por neumonía COVID 19
A su llegada, se monitoriza – electrocardiograma, pulsioximetría, monitorización de tensión invasiva (arteria) y no invasiva (PANI) -, se extrae analítica sanguínea y se realiza ECG y placa de tórax.
Paciente portador de OTAF a 60L y FiO2 100% con saturaciones de 90%, taquipnea y respiraciones abdominales.
Se canaliza catéter venoso central periférico de 2 luces y sonda vesical de 14Fr.
Valoración física: signos vitales y exploración física
Signos vitales:
- Tensión arterial: 111 / 78 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 81 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 30 respiraciones por minuto
- Saturación de Oxígeno: 90%
- Temperatura: 3ºC
- Glucemia capilar: 147 mg/dl
Exploración física:
- Talla: 175 cm
- Peso: 79 kg
– IMC: 25.8
- Buena higiene corporal
- Auscultación cardiaca normal, tonos rítmicos sin soplos ni extra tonos
- Trabajo respiratorio abdominal
- Abdomen
- Estado neurológico: Glasgow 15
- Escala de Norton valorada en Paciente de riesgo medio.
- Estado físico general: Regular (2)
- Estado Metal: Alerta (4)
- Actividad: Muy limitada (2)
- Movilidad: Encamado (1)
- Incontinencia: Ninguna (4)
Situación Actual:
Buen estado general.
Sin trabajo respiratorio, eupneico, sin tos manteniendo saturaciones 95-96% con OTAF a 60 L
+100%. Se intenta bajar FiO2 a 0.9 presentando desaturación hasta 90% y aumento de FR y trabajo abdominal por lo que se mantiene con FiO2 de 100%. AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos
Hemodinámicamente estable con TA 120/75 En ritmo sinusal, a 65lpm. AC: sin soplos.
Afebril, sin datos de infección objetiva.
Diuresis espontáneas con balance hídrico +794ml.
En tratamiento con corticoides con 10mg cada 24 que se bajan dosis a 8mg. Enoxaparina a dosis profilácticas.
En ayunas, ante la estabilidad respiratoria actual, se decide iniciar dieta oral. Abdomen blando, depresible, sin signos de complicación.
Medidas generales:
- Posición Fowler con cabecero a 45-60º
- Iniciar tolerancia dieta oral
- Control glucemias c/8h según protocolo de la unidad (paciente no diabético)
Fármacos:
- Dexametasona 8 mg IV cada 24h
- Enoxaparina 40 mg SC cada 24h
- Omeprazol 40 mg IV cada 24h
- Paracetamol 1gr IV cada Si precisa
- Insulina Rápida según protocolo
Fármacos de perfusión continua:
- Suero fisiológico al 9% a 21 cc/h
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Respiración / Circulación. Respirar normalmente
Constantes vitales: TA 120/75 mmHg, FC 65 x’, FR 15 rpm, SatO2 95-96%. Normoventilado sin ruidos añadidos.
OTAF con FiO2 100% y 60L. Desaturación, aumento de FR y del trabajo respiratorio abdominal ante el descenso de FiO2.
No secreciones.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Vía aérea fisiológica. Constantes vitales TA 120/75, FC 65 x’, FR 15rpm, SatO2 95-96%
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Paciente dependiente de OTAF a altas dosis para mantener saturaciones.
DATOS A TENER EN CUENTA: Desaturación ante esfuerzos leves.
2. Alimentación / Hidratación. Comer y beber adecuadamente
Talla 175 cm, peso 79 kg, IMC 25,8. Sin alergias alimentarias conocidas. Inicio dieta vía oral según tolerancia
Normohidratado con tratamiento de sueroterapia, 500cc/24h y agua vo.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: IMC 25.8. Sin alergias alimenticias conocidas. Normohidratado.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Desaturación y disnea durante las ingestas. Comenzar tolerancia dieta via oral.
DATOS A TENER EN CUENTA. Portador de todas piezas dentarias.
3. Eliminación. Eliminar por todas las vías corporales
Control de esfínteres previo a ingreso.
Diuresis espontánea sin necesidad de diuréticos.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Diuresis espontánea mantenida sin necesidad de diuréticos. Control de esfínteres adecuado
DATOS A TENER EN CUENTA: Portador de SV
4. Movilización. Moverse y mantener posturas adecuadas
Autónomo para las AIVD y con vida activa previo a ingreso.
Encamado en posición decúbito supino en fowler con cabecero a 45-60º. Movilidad limitada por disnea y desaturación al esfuerzo.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Vida activa previa a infección.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Movilidad limitada y encamado debido a neumonía.
DATOS A TENER EN CUENTA: Moviliza todo el cuerpo, autónomo para actividades de poco esfuerzo.
5. Reposo / Sueño. Dormir y descansar
Duerme durante las noches sin precisar tratamiento.
6. Vestirse / Desvestirse. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse
Autónomo en las AIVD previo al ingreso. Se tapa y destapa en la cama por si mismo así como coge lo que precisa de la mesilla.
7. Termorregulación. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.
Afebril.
Autónomo para ponerse y quitarse manta según precise.
8. Higiene / Piel. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Encamado a causa de su situación actual de salud. No se observan úlceras por presión. Precisa aseo en la cama colaborando el paciente en el mismo.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Necesidad cubierta por el personal de enfermería y el paciente. No presenta UPP. Buena perfusión y relleno capilar.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Escala Norton de 13, Riesgo evidente de deterioro de la integridad cutánea.
DATOS A TENER EN CUENTA. Encamado sin colchón antiescaras.
9. Seguridad. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
Consciente y orientado. Glasgow 15 Barandillas a mitad ambos lados.
10. Comunicación. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
Paciente sin déficits sensoriales.
Se comunica adecuadamente con el personal y la familia. Tiene teléfono móvil y Tablet con internet a su disposición.
11. Creencias y Valores. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores
Entiende su situación actual. Participa y toma decisiones sobre su nuevo estado de salud y cuidados.
12. Trabajar/realizarse. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
Actualmente de baja por enfermedad.
13. Ocio. Participar en actividades recreativas
Portador de Tablet con internet y móvil en los que lee y ve la TV.
14. Aprender. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles
Consciente y orientado.
Pregunta y entiende su estado de salud.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NIC-NOC)
Problema de colaboración
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034) r/c ritmo inapropiado en el proceso de destete m/p aumento significativo de la frecuencia respiratoria sobre la basal y aparición de respiración abdominal paradójica.
NOC
– 0412 Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto TABLA 1
NIC
– 3310 Destete de la ventilación mecánica. Actividades:
o Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro.
o Administrar fisioterapia torácica, según corresponda.
o Iniciar el destete con períodos de prueba.
– 3302 Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva. Actividades:
o Colocar al paciente en una posición de semi-Fowler.
o Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire.
o Controlar la lesión de la mucosa nasal.
Diagnóstico Real de enfermería
Intolerancia a la actividad (00092) r/c reposo en cama m/p disnea de esfuerzo
NOC
– 0005 Tolerancia de la actividad TABLA 2
– 0002 Conservación de la energía TABLA 3
NIC
– 0180 Manejo de la energía. Actividades:
o Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
o Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
o Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.
o Utilizar ejercicios de rango de movimiento pasivos y/o activos para aliviar la tensión muscular.
– 5612 Enseñanza: Ejercicio prescrito. Actividades:
o Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural
o Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
o Enseñar al paciente una postura y mecánica corporal correctas, según corresponda.
Diagnóstico de Autonomía
Déficit de autocuidado: alimentación (00102) r/c fatiga y debilidad m/p deterioro de la habilidad para tomar por si solo una comida completa y deterioro de la habilidad para masticar la comida.
NOC
– Autocuidados: comer (0303) TABLA 4
– Nivel de fatiga (0007) TABLA 5
NIC
– 1803 Ayuda con el autocuidado: alimentación. Actividades:
o Identificar la dieta prescrita.
o Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
o Proporcionar ayuda física, si es necesaria.
– 1020 Etapas en la dieta. Actividades:
o Hacer avanzar la dieta desde la dieta líquida absoluta, dieta líquida espesa, dieta blanda, a dieta normal o especial, según la tolerancia para adultos.
o Observar la tolerancia a la progresión de la dieta
Diagnóstico de Riesgo
Riesgo de estreñimiento (00015) r/c cambio en los hábitos alimentarios y actividad física diaria media inferior a la recomendada según el sexo y la edad.
NOC
– 0501 Eliminación intestinal TABLA 6
– 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas TABLA 7
NIC
– 0430 Control intestinal. Actividades:
o Anotar la fecha de la última defecación.
o Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
o Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
– 0440 Entrenamiento intestinal. Actividades:
o Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
o Asegurarse de que se realiza el ejercicio adecuado.
o Asegurar la intimidad.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c factor mecánico (inmovilidad física).
NOC
– 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas TABLA 8
– 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas TABLA 9
– 1908 Detección del riesgo TABLA 10
NIC
– 0840 Cambio de posición. Actividades:
o Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
o Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según proceda.
o Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
o Colocar en una posición que alivie la disnea, cuando corresponda.
o Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento, si resulta apropiado.
o Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
o Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
– 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico. Actividades:
o Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
o Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
o Aplicar lubricante opara humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
o Administrar fricciones en la espalda o el cuello, según corresponda.
– 0740 Cuidados del paciente encamado. Actividades:
o Explicar las razones del reposo en cama.
o Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado
o Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
o Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
o Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
o Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
o Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
o Vigilar el estado de la piel.
o Enseñar ejercicios de cama, según corresponda
– 3540 Prevención de úlceras por presión. Actividades:
o Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala Norton)
o Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
o Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
o Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
o Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
o Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
o Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
– 3590 Vigilancia de la piel. Actividades:
o Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
o Vigilar el color y la temperatura de la piel.
o Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
o Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
o Observar si hay zonas de presión y fricción.
o Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
TABLAS
Tabla 1
0412 Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto “Adaptación espiratoria y psicológica a la disminución progresiva de ventilación mecánica”
| Indicadores | Desviación grave del
rango normal |
Desviación sustancial
del rango normal |
Desviación moderada
del rango normal |
Desviación leve del
rango normal |
Sin desviación del
rango normal |
||
| 041202 | Frecuencia respiratoria espontánea | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 041203 | Ritmo respiratorio espontaneo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 041204 | Profundidad respiratoria espontánea | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 041211 | Saturación de oxígeno | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno | |||
| 041223 | Fdificultades para respirar por sí mismo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 041224 | Secrecciones respiratorias | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 041225 | Ansiedad | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 041227 | Reflejo faringeo alterado | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 041230 | Ruidos respiratorios accesorios | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 041231 | Movimiento asimétrico de la pared torácica | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 041236 | Dificultad para comunicar las necesidades | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
Tabla2
0005 Tolerancia de la actividad “Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias”
| Indicadores | Gravemente
comprometido |
Sustancialmente
comprometido |
Moderadamente
comprometido |
Levemente
comprometido |
No
comprometido |
||
| 000501 | Saturación de oxígeno en respuesta
a la actividad |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 000503 | Frecuencia respiratoria en respuesta
a la actividad |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 000508 | Esfuerzo respiratorio en respuesta a
la actividad |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 000518 | Facilidad para realizar las actividades
de la vida diaria |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 000502 | Frecuencia cardiaca en respuesta a
la actividad |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 000504 | Presión arterial sistólica en
respuesta a la actividad |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 000505 | Presión arterial diastólica en
respuesta a la actividad |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
Tabla 3
0002 Conservación de la energía “Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad”
| Indicadores | Nunca
demostrado |
Raramente
demostrado |
A veces
demostrado |
Frecuentemente
demostrado |
Siempre
demostrado |
||
| 000201 | Equilibrio entre actividad y descanso | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 000203 | Reconoce limitaciones de energía | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 000204 | Utiliza técnicas de conservación de
energía |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 000205 | Adapta el estilo de vida al nivel de
energía |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 000206 | Mantiene una nutrición adecuada | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
Tabla 4
0303 Autocuidados: Comer “Acciones personales para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente con o sin dispositivos de ayuda”
| Indicadores | Gravemente
comprometido |
Sustancialment
e comprometido |
Moderadamente
comprometido |
Levemente
comprometido |
No
comprometido |
||
| 30302 | Abre envases | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 30316 | Corta la comida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 30303 | Maneja utensilios | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 30312 | Mastica la comida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 30313 | Traga la comida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 30314 | Finaliza la comida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
Tabla 5
0007 Nivel de fatiga “Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita”
| Indicadores | Gravemente
comprometido |
Sustancialmente
comprometido |
Moderadamente
comprometido |
Levemente
comprometido |
No
comprometido |
||
| 00715 | Actividades de la vida diaria | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 00716 | Actividades instrumentales de la vida diaria | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 00719 | Calidad del descanso | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 00724 | Saturación de oxígeno | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno | |||
| 00701 | Agotamiento | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 0004 | Perdida del apetito | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 00706 | Alteración de la concentración | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
Tabla 6
0501 Eliminación intestinal “Formación y evacuación de heces”.
| Indicadores | Gravemente
comprometido |
Sustancialmente
comprometido |
Moderadamente
comprometido |
Levemente
comprometido |
No
comprometido |
||
| 050101 | Patrón de eliminación | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 050102 | Control de movimientos intestinales | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 050104 | Cantidad de heces en relación con la dieta | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 050112 | Facilidad de eliminación | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 050121 | Eliminación fecal sin ayuda | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 050129 | Ruidos abdominales | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno | |||
| 050110 | Estreñimiento | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 050123 | Abuso de ayuda para la eliminación | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 050128 | Dolor con el paso de las heces | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
Tabla 7
0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas “Gravedad del compromiso en el funcionamiento debido a la alteración de la movilidad física”
| Indicadores | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno | ||
| 020402 | Estreñimiento | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 020403 | Impactación fecal | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 020405 | Hipoactividad intestinal | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 020406 | Ilio paralítico | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| Gravemente
comprometido |
Sustancialmente
comproetido |
Moderadamente
comprometido |
Levemente
comprometido |
No
comprometido |
|||
| 020404 | Estado nutricional | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 020411 | Fuerza muscular | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 020420 | Efectividad de la tos | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 020421 | Capacidad vital | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
Tabla 8
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas “Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas”
| Indicadores | Gravemente
comprometido |
Sustancialmente
comprometido |
Moderadamente
comprometido |
Levemente
comprometido |
No
comprometido |
||
| 110101 | Temperatura de la piel | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 110104 | Hidratación | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 110111 | Perfusión tisular | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 110113 | Integridad de la piel | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno | |||
| 110105 | Pigmentación anormal | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 110115 | Lesiones cutáneas | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 110116 | Lesiones mucosas | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 110121 | Eritema | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 110122 | Palidez | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 110123 | Necrosis | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
Tabla 9
0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas “Gravedad del compromiso en el funcionamiento debido a la alteración de la movilidad física”
| Indicadores | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno | ||
| 020401 | Úlceras por presión | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 020418 | Trombosis venosa | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| Gravemente
comprometido |
Sustancialmente
comproetido |
Moderadamente
comprometido |
Levemente
comprometido |
No
comprometido |
|||
| 020404 | Estado nutricional | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 020411 | Fuerza muscular | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 020421 | Capacidad vital | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
Tabla 10
1908 Detección del riesgo “Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal”
| Indicadores | Nunca
demostrado |
Raramente
demostrado |
A veces
demostrado |
Frecuentemente
demostrado |
Siempre
demostrado |
||
| 190801 | Reconoce los signos y síntomas que
indican los riesgos |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 190802 | Identifica los posibles riesgos para la
salud |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 190810 | Utiliza los servicios sanitarios de
acuerdo a sus necesidades |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 190812 | Obtiene información sobre cambios
en recomendaciones sanitarias |
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BIBLIOGRAFÍA
- Nanda Internacional, Herdman TH Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
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