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Proceso de atención en enfermería en un paciente con cólico biliar complicado en el Servicio de Urgencias

Proceso de atención en enfermería en un paciente con cólico biliar complicado en el Servicio de Urgencias

Autora principal: Ana Cristina Larrosa Sebastián

Vol. XVI; nº 16; 854

Nursing care process in a patient with complicated biliary colic in the Emergency Service

Fecha de recepción: 04/06/2021

Fecha de aceptación: 16/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 854

AUTORES:

  • Ana Cristina Larrosa Sebastián.

Grado en enfermería en la Universidad San Jorge, Zaragoza, España. Máster oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

  • Daniela Blasco Alquézar.

Grado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza, España.

Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

  • Beatriz Escuder

Grado en enfermería en la Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster oficial en: Iniciación a la investigación en Ciencias de la Enfermería en la Universidad de Zaragoza, España.

Enfermera en UCI coronaria del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

  • Loreto Zaragoza Molinés.

Grado en enfermería en la Escuela Universitaria de Huesca, Huesca, España. Máster oficial en: Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario en la Universidad CEU San Pablo, Madrid.

Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

  • Claudia Villarejo García.

Grado en enfermería en la Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster en: Cuidados Proactivos de Enfermería en la Universidad Católica de Ávila. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

  • Claudia García

Grado en enfermería en la Universidad de Zaragoza, España.

Máster oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña. Enfermera de Quirófano del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la

investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas- internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes

RESUMEN

Introducción

Entre un 5 y 15% de la población occidental presenta litiasis biliar.2 El cólico biliar se produce por la obstrucción intermitente del conducto cístico debido a un cálculo que en su mayoría están formados por colesterol 2, 3, dando lugar a la distensión de la vesícula biliar. Cuando se produce la obstrucción, la vesícula se contrae para tratar de vencer la resistencia, mientras que cuando la vesícula se relaja generalmente la litiasis vuelve a caer al interior. Debido a esto, la clínica suele tener un carácter intermitente.1

Lo más frecuente es la aparición de un dolor de manera brusca, continuo y progresivo. El dolor puede desencadenarse 1 o 2 horas después de la ingesta de comidas ricas en grasa. Suele localizarse en el epigastrio y/o hipocondrio derecho e irradiarse hacia la espalda en cinturón y suelen aparecer síntomas acompañantes como: náuseas, vómitos, sudoración, etc. 1

La exploración física suele ser anodina siendo la ecografía abdominal la prueba complementaria más útil, constituyendo por tanto la técnica de elección. La analítica sanguínea, de orina y la radiografía de tórax nos permitirán realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos. 1, 2

Objetivos

Objetivos generales

Realizar un plan de cuidados elaborado y real, aplicando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

Además de proporcionar cuidados enfermeros, unificar la asistencia del equipo sanitario y potenciar el aumento de la calidad de atención al paciente (y familia y/o acompañantes).

Objetivos específicos

Se realizará una valoración integral del estado del paciente, incluyendo las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Se identificarán los problemas y necesidades de cuidados del paciente desarrollando actividades encaminadas a la prevención y detección precoz de las posibles complicaciones.

Atendiendo a esto, se seleccionarán diagnósticos NANDA, asociándolos a las necesidades que se presentan o exista riesgo de presentarse en el paciente.

Tras seleccionar diagnósticos reales, se seleccionarán los resultados e intervenciones de enfermería relacionadas con cada diagnóstico.

Metodología

Este trabajo se ha llevado a cabo mediante una valoración integral atendiendo al modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Se han seleccionado los siguientes diagnósticos NANDA perteneciendo a sus dominios y clases correspondientes; “Riesgo de Infección. Dominio 11, clase 1”, “Dolor Agudo. Dominio 12, clase 1” y “Riesgo de desequilibrio electrolítico. Dominio 2, clase 5”. 4

A continuación, se han realizado intervenciones específicas dirigidas a lograr unos objetivos marcados y, por último, se ha evaluado la efectividad de nuestras actividades.

Conclusiones

Al evaluar los resultados se evidencia que durante toda la estancia en el Servicio de Urgencias se ha atendido a las necesidades del paciente y valorado constantemente su estado general y el dolor, tanto con la verbalización por parte del paciente como con los signos y evidencias no verbales.

Además, se ha procurado responder a sus dudas e inquietudes creando un ambiente confortable y de confianza permitiendo al paciente expresar sus sentimientos y dudas consiguiendo más tranquilidad por su situación y aumentando su sensación de bienestar dentro de lo posible.

PALABRAS CLAVE:

Cólico biliar, obstrucción, dolor, hipocondrio derecho, vías biliares.

ABSTRACT

Introduction

Between 5% and 15% of the western population have gallstones.2 Biliary colic is caused by intermittent obstruction of the cystic duct due to a stone that is mostly made up of cholesterol, 2, 3 leading to distension of the gallbladder. When the obstruction occurs, the gallbladder contracts to try to overcome the resistance, while when the gallbladder relaxes, the lithiasis generally falls back into the interior. Because of this, the symptoms are usually intermittent.1

The most frequent is the appearance of a sudden, continuous and progressive pain. The pain can be triggered 1 or 2 hours after eating high-fat foods. It is usually located in the epigastrium and / or right hypochondrium and radiates towards the back in a belt and accompanying symptoms such as nausea, vomiting, sweating, etc. 1

The physical examination is usually unremarkable, with abdominal ultrasound being the most useful complementary test, thus constituting the technique of choice. Blood and urine tests and chest X-rays will allow us to make a differential diagnosis with other processes. 1, 2

Objetives

General Objetives

Carry out an elaborate and real care plan, applying the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

In addition to providing nursing care, unifying the assistance of the healthcare team and promoting the increase in the quality of care for the patient (and family).

Specific Objetives

A comprehensive assessment of the patient’s condition will be performed, including Virginia Henderson’s 14 needs.

The problems and needs of patient care will be identified by developing activities aimed at the prevention and early detection of possible complications.

Based on this, NANDA diagnoses will be selected, associating them with the needs that arise or there is a risk of presenting themselves in the patient.

After selecting actual diagnoses, he nursing outcomes and interventions related to each diagnosis will be selected.

Methodology

This work has been carried out through a comprehensive assessment based on Virginia Henderson’s 14 needs model.

The following NANDA diagnoses have been selected belonging to their corresponding domains and classes; «Risk of Infection. Domain 11, class 1 «,» Acute Pain. Domain 12, class

1 ”and“ Risk of electrolyte imbalance. Domain 2, class 5 ”.

Subsequently, specific interventions have been carried out aimed at achieving set objectives and, finally, the effectiveness of our activities has been evaluated.

Conclusions

When evaluating the results, it is evident that during the entire stay in the Emergency Service, the needs of the patient have been attended to and their general condition and pain constantly assessed, both with the verbalization by the patient and with the non-verbal signs and evidence .

In addition, we have tried to respond to their doubts and concerns by creating a comfortable and trustworthy environment, allowing the patient to express their feelings and doubts, achieving more tranquility about their situation and increasing their sense of well-being as much as possible.

KEYWORDS:

Biliary colic, obstruction, pain, right upper quadrant, bile ducts.

1.   Valoración

  • Presentación del caso

El paciente A.F.M. llega al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa el 25 de febrero de 2020 a las 12:10 horas, viene solo. Entrega su tarjeta sanitaria en el servicio de admisión para la entrega de datos.

  • Datos generales Nombre: A. Apellidos: F.M. Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 3/04/1946 Número de Historia Clínica: XXXX

Hora de llegada a Urgencias: 12:13 horas

  • Valoración a la llegada al Servicio de Departamento de triaje

Se llama al paciente por su nombre y apellidos. Entra en el cuarto de triaje caminando por su propio pie con un bastón preguntándole si normalmente emplea bastón y el paciente comenta que “no, estos días me siento más debilucho y cansado”. Se comprueba de nuevo su nombre y apellidos y se la coloca la pulsera identificativa. Se le pregunta al paciente el motivo por el cual ha venido a Urgencias.

“Hace una semana que me empezó un dolor aquí (señalando el hipocondrio derecho), y me dieron cita para el ambulatorio. El médico que me vio me dio unas pastillas para el dolor y las náuseas, pero desde hace un par de días no me hacen nada. Me duele mucho más, tengo náuseas y he vomitado unas cuantas veces, además de que tengo como tiritonas y a ratos sudo mucho, no sé si he tenido fiebre porque no me he puesto el termómetro”

Le preguntamos al paciente si tiene alguna alergia, si es hipertenso, si tiene diabetes o dislipemia. Nos responde que es diabético tipo II con tratamiento con insulina y que no es alérgico a nada.

Le preguntamos; “¿Dónde comenzó el dolor?, ¿Aumenta con la ingesta de alimentos?, ¿Se le mueve hacia otro sitio o se queda fijo?”

A lo que el paciente nos responde señalándonos que comenzó en la zona epigástrica y qué si aumenta con la ingesta de alimentos, pero que desde hace un par de días que no come mucho por los vómitos y las náuseas. Y que el dolor se le mueve hacia la zona del hipocondrio derecho.

Se procede a la toma de constantes; Tensión Arterial: 125/88 mmHg Frecuencia cardíaca: 80 lpm Temperatura: 36,1 ºC

Saturación de Oxígeno: 98% basal Glucemia capilar: 145 mg/dl Escala Visual Analógica: 6

Se procede a registrar todos los datos obtenidos en la entrevista con el paciente en el programa que se usa en este centro hospitalario; Puesto Clínico Hospitalario (PCH).

Introducimos las constantes vitales del paciente, que no tiene alergias, y que es diabético. Al emplear el programa SET para seleccionar el motivo de consulta y el nivel de prioridad, por los signos y síntomas que ha referido el paciente se selecciona: Dolor en hipocondrio derecho, espasmos y cólicos, y se le da un nivel de prioridad de III; lo que implica que es una urgencia que debe ser atendida en 60 minutos de espera.5

Se le pregunta al paciente si ha venido acompañado, comenta que no, que ha venido solo y que mantendrá informado a su hijo por el teléfono móvil. Se avisa a los compañeros celadores para que trasladen al paciente en silla de ruedas desde el cuarto de triaje hasta la sala de espera del departamento de Atención Médica.

  • Valoración durante la estancia en el Servicio de Departamento de atención médica

El paciente es asignado al equipo de trabajo 3 (el cuál lo forman un médico, una enfermera y una auxiliar de enfermería). Llega a la sala de espera tras pasar por triaje a las 12:25 horas.

A las 12:40 h, cuando el equipo tiene un box disponible para pasar al paciente se procede a avisar a un celador para que pase al paciente al box 2.

La enfermera responsable del paciente junto con la auxiliar proceden a desvestir al paciente y procurarle ropa hospitalaria y dejar al paciente en decúbito supino en la camilla para que el médico pueda explorarle.

Se comprueba de nuevo la identificación del paciente, si tiene alguna alergia, sus antecedentes médicos y se realiza de nuevo la escala EVA (6). Se procede a realizar la valoración de enfermería atendiendo a las 14 necesidades según Virginia Henderson (Ver Tabla 1). 6

1. Respiración: Normal 8.Higiene/Piel:

Estado de la piel: Normal

Piel limpia: Si

Lesiones por presión: No Ayuda para la higiene: No Escala Norton: No riesgo

2. Alimentación/Hidratación: Normal, normohidratado 9. Seguridad:

Nivel de conciencia: consciente, orientado

Comportamiento: Colaborador, ansioso. Hábitos tóxicos: No

3. Eliminación: Sudoración excesiva: No Vómitos: Si

Eliminación urinaria: Normal Eliminación intestinal: Normal

10. Comunicación: Normal
4. Movilización: Necesita ayuda 11. Religión y creencias:

No afecta a su estancia en urgencias

5.Sueño y descanso: Normal 12. Realización personal/Autoestima: Normal
6. Vestirse/Desvestirse: Autónomo. Aspecto físico limpio. 13. Actividades recreativas/Ocio: Ejercicio físico: Si, paseos diarios.
7. Temperatura: Normotermia 14. Aprendizaje:

Necesita información sobre su proceso

Una vez finalizada la valoración por parte de enfermería se deja al paciente en el box para que le atienda el médico responsable.

A las 13:20 h, se revisan las tareas de enfermería que se han solicitado:

  • Analítica de sangre: bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría
  • Ecografía abdominal
  • Dieta absoluta
  • Suero glucosalino 500 mililitros cada 8
  • Paracetamol 1 gramo en 100 mililitros intravenoso
  • Metoclopramida 10 miligramos en 2 mililitros diluido en 50 mililitros de suero fisiológico
  • Omeprazol 40 miligramos diluido en 50 mililitros de suero fisiológico

Se cursa la ecografía abdominal urgente al servicio de Radiología. Se procede a la preparación de la medicación intravenosa, y a la canalización de la vía venosa con un catéter del calibre 20 G en la extremidad superior derecha, antebrazo. Se extrae la analítica de sangre y se procede a su correcta etiquetación y envío al laboratorio de urgencias.

Se administra el suero glucosalino a 62,5 mililitros/hora y dado que el paciente presenta dolor (EVA:6) se administra el Paracetamol 1 gramo en 20 minutos para después administrar el resto de medicación intravenosa.

Se le pregunta al paciente si está cómodo en la silla de ruedas o prefiere pasar a camilla mientras espera resultados y comenta que “Sí que prefiero la camilla, la verdad que tumbado estoy algo mejor, aunque estoy incómodo de cualquier manera, a ver si con esto que me has puesto se me pasa un poco la molestia”.

Así que se pasa al paciente a una camilla y se le acomoda para que se encuentre lo más confortable dentro de lo posible y se le pasa a la sala de espera hasta que avisen del servicio de radiología para la ecografía abdominal urgente.

A las 14.00 h aproximadamente avisan para trasladar al paciente a la ecografía de urgencias.

A las 14.35 h el paciente vuelve a la sala de espera. Se le pregunta si ha cedido el dolor y se vuelve a realizar la escala EVA (2). Comenta que las náuseas sí que se le han pasado y desde su estancia en urgencias no ha realizado ningún vómito. Se realiza una nueva toma de constantes:

Tensión arterial: 131/82 mmHg Frecuencia cardíaca: 91 lpm Saturación de oxígeno: 98% basal Temperatura: 36,8 º C

Glucemia: 137 mg/dl

EVA: 2

Se le ha administrado la medicación pautada, el paciente comenta que su dolor ha cedido, se encuentra cómodo en la camilla y no refiere náuseas. Se da el cambio de turno a las 15 h al enfermero y auxiliar que van a ser responsables del paciente durante el turno de tarde.

El enfermero y auxiliar de la tarde pasan a ver y conocer al paciente a la sala de espera, presentándose y comentándole que si necesita cualquier cosa que avise, si tiene dolor o náuseas, y recordarle que debe seguir sin comer ni beber nada porque se encuentra en dieta absoluta.

A las 16 horas se observa que la ecografía abdominal ya ha sido informada por el radiólogo de guardia cuyo diagnóstico es: esteatosis hepática difusa, barro biliar sin complicaciones en vesícula biliar.

Se observa el evolutivo médico:

Exploración: paciente estable hemodinámicamente, consciente, orientado, eupneico, afebril. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho – epigastrio, no defensa muscular ni signos de irritación peritoneal. No masas palpables.

Analítica de sangre:

  • Bioquímica: Glucemia: 142, AST: 13, ALT: 14, GGT: 30, FA: 74, AMILASA: 17, NA: 139, K:

3,9, PCR: 256,8

  • Gasometría Venosa: pH: 7,44, HCO3: 20,3
  • Hemograma: HG: 13,8, LEU: 12,7, PLT: 223
  • Coagulación: INR: 1,25, AP: 69, RFA elevados

Transaminasas y colestasis normales, amilasa normal, PCR 256.8, Cr 0.68, Lac 1.9, Hb 12.7, Act 69%. Se pide interconsulta con el servicio de Cirugía.

Se revisan tareas de enfermería; administración de antibiótico Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 a las 16 horas. El enfermero responsable comprueba alergias del paciente y procede a su dilución con 100 mililitros de suero fisiológico y a su posterior administración en infusión lenta en 20 – 30 minutos.

A las 17:30 horas se procede a pasar de nuevo al paciente a un box para su valoración por parte del servicio de Cirugía.

“Valoración por cirugía; antecedentes de apendicectomía por McBurney. Valoramos a paciente con antecedentes de apendicectomía por McBurney. Acude derivado por MAP por mal control del dolor. Episodio de dolor abdominal de inicio hace unos 4 días, epigastrio, con irradiación en cinturón, más intenso en HCD. No fiebre, si describe sensación distérmica. No describe coluria ni acolia. No tinte ictérico. Náuseas y vómitos desde inicio de episodio, intolerancia oral. No molestias urinarias. No otra sintomatología.

BEG. Estable hemodinámicamente. Abdomen blando, globuloso, depresible, refiere molestias difusas inespecíficas, sin dolor a la palpación profunda ni peritonismo en ningún cuadrante.

Murphy negativo. No peritonismo focal ni localizado. Exploración abdominal anodina. Peristaltismo conservado normal. Acúmulo graso en FID, descrito por MAP, sugestivo a la exploración de lipoma.”

El médico responsable del paciente comenta al equipo responsable que va a ingresar y se puede leer en el evolutivo médico: El paciente en el momento actual no precisa intervención quirúrgica urgente. Se recomienda tratamiento sintomático y observación hospitalaria, según evolución ampliación del estudio y el diagnóstico final de cólico biliar complicado.

El médico habla con el paciente comentándole que va a ingresar y si quiere que hable con su hijo, diciendo el paciente que no, que lo llama él y le explica para que venga para poder subir con él a la habitación en la que va a ingresar y le traiga un par de cosas de casa.

  • Valoración previa al alta del Servicio de Urgencias e ingreso de Hospitalización.

A las 18:15 h avisan de planta indicando que en media hora puede subir el paciente. El hijo del paciente ya ha llegado, se les pasa a los dos a un box para revisar la vía venosa y las constantes.

Tensión arterial: 142/72 mmHg Frecuencia cardíaca: 96 lpm Saturación de oxígeno: 97% basal Temperatura: 37,1 ºC

Glucemia: 139 mg/dl

EVA: 3

Punto de inserción normal, apósito limpio, no hay enrojecimiento ni inflamación, permeable. Se comprueba que el paciente lleva todas las pertenencias con las que ha llegado al servicio de Urgencias y se entregan al hijo del paciente.

El paciente nos muestra su agradecimiento “Gracias por su atención, han sido muy amables y la verdad que me siento algo mejor. Espero que no se me complique la cosa. Ya tenía ganas de subir a la habitación porque estoy cansado de estar aquí esperando y sin comer nada.”

Se procede a registrar las constantes y escribir en el evolutivo del paciente, se realiza el proceso de gestión de altas e ingresos no programados (Ver Tabla 3), se imprime el registro de enfermería y se prepara el alta y evolutivo médico junto con el registro de enfermería, la hoja de tratamiento y la gráfica de enfermería.

Se comenta al celador que ya puede proceder a subir al paciente a la segunda planta, a la habitación 233 cama 1 haciéndole entrega de los impresos correspondientes.

2.   Diagnósticos

Ver Tabla 2. NANDA/NOC/NIC

DIAGNÓSTICO/NANDA RESULTADOS/NOC INTERVENCIONES/NIC
00132 Dolor Agudo Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier

intensidad de leve a severa con un final

2100 Nivel de comodidad 1605 Control del dolor 5270 Apoyo emocional

Mantener un ambiente calmado y una actitud que ayude al paciente, mediante la escucha activa y/o comentando la experiencia emocional con el paciente. Además de favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta emocional.

anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

Dolor agudo r/c enfermedad aguda m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor, informe verbal del dolor, respuestas autónomas (como aumento de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca, etc.), máscara facial del dolor.

2314 Administración de medicación intravenosa

Comprobar alergias del paciente, órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Además de controlar los signos vitales, antes y después de la administración de los medicamentos.

1400 Manejo del dolor

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente

00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico

Dominio 2:Nutrición Clase 5: Hidratación

Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la salud. Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos y desequilibrio de líquidos (deshidratación).

0601 Equilibrio hídrico

0602 Hidratación

1937 Control del riesgo: deshidratación

2080 Manejo de líquidos y electrólitos Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrólitos alterados

6680 Monitorización de los signos vitales Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones

00004 Riesgo de infección Dominio 11: Seguridad/protección Clase 1: Infección

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas, procedimientos invasivos y conocimiento insuficiente para evitar exposición a patógenos.

0702 Estado Inmune 6550 Protección contra las infecciones Prevención y detección precoz de la infección de un paciente en riesgo

2300 Administración de medicación Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación

3.   Planificación: Plan de cuidados y Ejecución

  1. Dolor agudo r/c enfermedad aguda m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor, informe verbal del dolor, respuestas autónomas (como aumento de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca, ), máscara facial del dolor.

El paciente A.F.M. ha llegado a nuestro hospital al servicio de Urgencias con una puntuación en la escala visual analógica (EVA) de 6, en la zona epigástrica e hipocondrio derecho irradiándose a la espalda en cinturón. Comentó que fue a su médico de atención primaria, el cuál le prescribió tratamiento sintomático, pero desde hace un par de días los analgésicos no hacen que ceda su dolor, y su estado general ha empeorado.

Las intervenciones para este diagnóstico son; apoyo emocional (5270), administración de medicación intravenosa (2314) y manejo del dolor (1400).

Se ha realizado una valoración continúa y exhaustiva del dolor del paciente tanto a su llegada al puesto de triaje como a su llegada a atención médica y durante su estancia a urgencias hasta que el paciente ha sido ingresado.

Durante su estancia en este servicio se valorará la información objetiva y subjetiva, la localización, la frecuencia, características, aparición/duración, calidad, intensidad o severidad. Además de esto, se observará claves no verbales, el lenguaje no verbal.

Dentro de lo posible, se controlaron los factores ambientales como el ruido, la iluminación, la temperatura y se exploró junto con el paciente los factores que alivian o emporan el dolor y por ello se le ofreció la posibilidad de pasar de silla de ruedas a camilla para aumentar su comodidad, y el paciente prefirió la camilla ya que así se encontraba algo más cómodo y tenía una leve mejoría respecto del dolor que percibía estando sentado.

En las órdenes médicas se pauto medicación para el dolor y control de náuseas y/o vómitos, previa a la administración de la medicación se le explicó al paciente el tratamiento que se le había puesto y se le recordó que si el dolor no cediese o empeorase su estado general que nos lo comunicase, al igual que se observó la posible aparición de efectos adversos.

También se habló con el paciente sobre la experiencia emocional que estaba viviendo, ayudándole a reconocer sentimientos tales como la tristeza, el desánimo y disconfort.

Se escuchará al paciente, sus expresiones, sentimientos y creencias, favoreciendo la conversación mediante la escucha activa

2.   Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos y desequilibrio de líquidos (deshidratación).

El paciente refiere que lleva con náuseas y vómitos desde hace un par de días lo cual implica que no ha tenido ganas de comer y beber. Además de la sensación distérmica que el paciente ha sufrido no pudiéndose objetivar si en algún momento tuvo fiebre y la sudoración contribuyendo esto a la pérdida de líquidos. Durante su estancia en urgencias no ha tenido fiebre ni ha tenido náuseas y/o vómitos, se administró medicación para el dolor que también tiene función de antitérmico y medicación para las molestias gastrointestinales que tiene nuestro paciente.

Las intervenciones para este diagnóstico son; manejo de líquidos y electrólitos (2080) y monitorización de los signos vitales (6680).

Se le ha realizado una analítica de sangre en la que podemos observar los niveles de electrólitos en suero, encontrándose dentro de los valores normales. Se ha ido vigilando las constantes vitales y se ha observado la posible pérdida de líquidos durante su estancia en Urgencias, estando estable hemodinámicamente y manteniendo glucemias.

Se le ha pautado fluidoterapia de suero glucosalino a 62,5 mililitros/hora y se ha mantenido al paciente en dieta absoluta hasta que ha sido valorado por el servicio de Cirugía General ya que no va a ser intervenido sino ingresado para controlar su evolución. Se le ha pautado al paciente medicación para controlar la pérdida excesiva de líquidos como el antiemético e inhibidor de la bomba de protones para evitar las náuseas y vómitos y el antipirético, además de pautarle para el ingreso en planta una dieta diabética progresiva.

Las mucosas del paciente no se encuentran alteradas salvo un poco de sequedad en la piel que se va a corregir con la correcta hidratación por vía oral y se le aconseja la aplicación de crema hidratante.

3.   Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas, procedimientos invasivos y conocimiento insuficiente para evitar exposición a patógenos.

Las actividades escogidas para este diagnóstico NANDA de riesgo son; protección contra las infecciones (6550) y administración de la medicación (2300).

Para evitar el riesgo de infección se han mantenido las normas de asepsia, se observará si hay signos y/o síntomas de infección local o sistémica, se vigilará el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y resultados diferenciales.

Se intentará facilitar dentro de lo posible el descanso, y se observará si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar, se le preguntará al realizar la valoración de enfermería si tiene alguna herida o úlcera que precise de cuidados, pero el paciente tiene la piel limpia y sin heridas.

Al canalizar una vía venosa se realizarán los cuidados pertinentes vigilando el punto de punción, si presenta enrojecimiento o calor, si se produce extravasación.

En cuanto a la administración de medicación se desarrollará un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos, se seguirán los cinco principios de la administración de medicación y se verificará siempre antes de administrar el fármaco la orden al igual que comprobar la existencia de alergias. Además de ello, se registrará correctamente quién ha administrado la medicación y si se ha producido algún efecto secundario.

Se instruirá al paciente acerca de la finalidad de medicación y sus posibles efectos adversos, y se vigilará si el paciente presenta más dolor, hipertermia o nauseas durante su estancia en urgencias para si necesita más medicación.

4.   Evaluación

  • Evaluación en el Servicio de Urgencias: Triaje y Atención Médica

El tiempo pasado desde la llegada del paciente al Servicio de Urgencias en el departamento de triaje hasta su paso a atención médica fue rápido, además de realizar una primera valoración y objetivar y medir el dolor del paciente.

Ya en el área de atención médica se pasó al paciente pronto a un box para que se le pudiese cambiar de ropa y realizar una segunda valoración y realizar la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Durante su estancia en Urgencias se estuvo controlando sus constantes vitales incluyendo la glucemia ya que el paciente es diabético y vigilando el dolor del paciente y la aparición de náuseas y/o vómitos.

Con la correcta administración de la medicación el paciente no presento dolor ni nauseas y sus constantes estaban estables, además de encontrarse confortable y cómodo en la camilla dentro de lo posible.

Se escuchó al paciente dejando que expusiera sus sentimientos y dudas, y se intentó responder a todo con argumentos que el paciente entendiese y aumentando así su bienestar.

Por tanto, evaluando los diagnósticos, resultados e intervenciones escogidos ha sido satisfactorio ya que hemos resuelto las dudas del paciente, administrado medicación y aumentado su confort, además de controlar sus constantes vitales y vigilar posibles pérdidas de líquidos o empeoramiento.

4.2    Evaluación preingreso en Hospitalización del Hospital Clínico Lozano Blesa

Una vez que el paciente fue valorado por el Servicio de Cirugía General, se le pidió cama para que pudiese ingresar. El paciente prefirió contactar él con su hijo y comentarle la situación en la que se encontraba.

Sobre las 18.15 horas avisan de planta para poder ingresar al paciente, se le explica tanto como al paciente como al hijo y se realiza una nueva toma de constantes y valoración del estado general del paciente cuyo EVA en este momento es de 3, constantes estables, la vía venosa canalizada es permeable y no presenta signos de infección o extravasación.

Tras hablar tanto con enfermería como con el médico responsable se ha procedido a preparar los informes y avisar al celador para que suba al paciente a su habitación correspondiente.

Nos despedimos del paciente y su hijo deseándole una pronta recuperación.

Ver anexo

5.   Bibliografía

  1. Alfaya García L., Fariña Rey L., Zamora Casal, A. Patología Aguda Biliar. Cad Aten Primaria Ano 2016 Volume 22 Extraordinario Páx. 29 –https://revista.agamfec.com/wp-content/uploads/2017/02/22biliar.pdf
  2. Mejuto Fernández , Vallejo Senra N., Flores Ríos E., Mauriz Barreiro V., Domínguez-Muñoz J.E. Enfermedad litiásica biliar. Science Direct, Volume 13, Issue 9, May 2020, Pages 488-496. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541220301128
  3. Achurra P., Fernández F., Pimentel F. Patología biliar benigna. En: Editor: Fernando Crovari. Manual de patología quirúrgica. Santiago de Chile, Ediciones Universidad Católica de Chile, 2014.https://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=rD8qEAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PT308&dq=c% C3%B3lico+biliar&ots=7xtum03ac6&sig=- ePX8Co3iV4sL5XvjELePePsfLQ#v=onepage&q=c%C3%B3lico%20biliar&f=false
  4. Casanova , et al. Intervenciones de enfermería NIC de utilidad en la atención extrahospitalaria. Disponible en:http://bibliosjd.org/wp-content/uploads/2017/02/INTERVENCIONES-ENFERMERIA-NIC- UTILES-EN-LA-ATENCION-EXTRAHOSPITALARIA.pdf
  5. Giménez Franco et al. Triaje y periodos de espera en las urgencias hospitalarias. Revisión sistemática. Revista Sanitaria de investigación (RSI) [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.revistasanitariadeinvestigacion.com/triaje-y-periodos-de-espera-en-las-urgencias- hospitalarias-revision-sistematica/
  6. Bellido Vallejo J., et al. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes Jaén, Coordinador: Bellido Vallejo J., Lendínez Cobo, J. Disponible en:http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf