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Proceso de atención enfermero: paciente con diabetes mellitus tipo II + amputación del 5º dedo. Caso clínico

Proceso de atención enfermero: paciente con diabetes mellitus tipo II + amputación del 5º dedo. Caso clínico

Autora principal: Alba Altaba Barreda

Vol. XVI; nº 11; 579

Nursing care process: patienten with diabetes mellitus + amputation of the 5th finger. Clinical case

Fecha de recepción: 24/04/2021

Fecha de aceptación: 11/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 579

Autores:

  1. Alba Altaba Barreda. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en valoración y abordaje de heridas crónicas y agudas. Enfermera en Hospital comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
  2. Rosa María Amaya Macías. Diplomada universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Experto universitario en Atención al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Experto Universitario de enfermería ante Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  3. Belén Izquierdo Valiente. Graduada universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Técnico superior en Imagen para el Diagnóstico por el Instituto Miguel Catalán de Zaragoza. Enfermera especialista en Radiología intervencionista. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  4. Elena Rodríguez Moreno. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Gerontología. Experto Universitario en paciente Politraumatizado. Enfermera de urgencias en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  5. Natalia Rivero González. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Nutrición deportiva y Entrenamiento por el instituto de Ciencias de Nutrición y Salud. Experto universitario en Gerontología. Experto universitario en Lactancia Materna. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  6. Lorena Brusel Estaben. Graduada universitaria en Enfermería. Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Máster universitario en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Experto Universitario en cuidados en Anestesia. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  7. Juan Antonio López Castillo. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto universitario en Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos. Experto Universitario en Cuidados Paliativos. Experto Universitario en Hemodiálisis y Trasplante Renal. Experto universitario en Politraumatizado y Monitorización en UCI. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Los autores de este artículo declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Muncial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista científica.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre).

La diabetes de tipo 1 (anteriormente denominada diabetes insulinodependiente o juvenil) se caracteriza por la ausencia de síntesis de insulina.

La diabetes de tipo 2 (llamada anteriormente diabetes no insulinodependiente o del adulto) tiene su origen en la incapacidad del cuerpo para utilizar eficazmente la insulina, lo que a menudo es consecuencia del exceso de peso o la inactividad física.

La diabetes gestacional corresponde a una hiperglicemia que se detecta por primera vez durante el embarazo.

Palabras clave: diabetes mellitus, dieta, ejercicio físico, enfermería

SUMMARY:

Diabetes mellitus is a chronic disease that occurs when the pancreas does not produce enough insulin or when the body does not use the insulin it produces effectively. The effect of uncontrolled diabetes is hyperglycemia (increased blood sugar).

Type 1 diabetes (previously called insulin-dependent or juvenile diabetes) is characterized by the absence of insulin synthesis.

Type 2 diabetes (previously called non-insulin-dependent or adult diabetes) is caused by the body’s inability to use insulin effectively, which is often the result of excess weight or physical inactivity.

Gestational diabetes corresponds to hyperglycemia that is detected for the first time during pregnancy.

Keywords: diabetes mellitus, diet, physical exercise, nursing

SITUACION ACTUAL

Paciente varón de 55 años que acude a la consulta de enfermería de su centro de salud, tras ser derivado al servicio de angiología, cirugía vascular y endovascular de su hospital de referencia, por sufrir una lesión ampollosa en 5º dedo del pie derecho con signos de infección y ser tratado con una amputación del 5º dedo del pie derecho.

El paciente acudirá dos días a la semana a nuestra consulta para valorar la evolución del pie diabético, la incisión quirúrgica y establecer una dieta y una serie de recomendaciones para controlar los niveles de glucosa y tener controlada la diabetes mellitus.

DATOS DEL PACIENTE:

ALERGIAS: no conocidas

Grupo sanguíneo A+

No cardiopatías

No ictus

Exfumador

Pulsos MMII normales

Nivel de estudios y trabajo: estudios elementales de primaria, actualmente trabaja como camarero en un restaurante.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

  • Madre: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial.
  • Padre: Alzheimer, insuficiencia renal.

ANTECEDENTES MÉDICOS: hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus tipo II, hiperuricemia, cólicos renales.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: sin interés

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Resonancia magnética pie derecho: osteomielitis en 5º dedo del pie derecho.

Doppler índice T/B derecho 1.17 izquierdo 0.99 curvas trifásicas a nivel distal bilateral.

MEDICACIÓN HABITUAL: Enalapril 10mg, Adiro 100mg, Eucreas 50/850, omeprazol 20mg

EXPLORACIÓN GENERAL:

Tensión arterial: 147/67, Frecuencia cardiaca 96 lpm, Temperatura 36.2ºC, Saturación de oxígeno 98%

Talla 162cm, peso 67kg IMC 25.5

Consciente y orientado en espacio y tiempo.

Eupneico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

AS: glucosa 142mg/dl, urea 36, cr 0.76

Leucos 5.7 (N 3.1, M 0.7, L 1.6)

Hemoglobina 14.3, hematocrito 42.1, fibrinógeno derivado 7.2

Plaquetas 177000 Hemostasia normal

VALORACIÓN INICIAL CIRUJANO VASCULAR

Refiere clínica desde hace meses, por aparición de lesión ulcerada en cara lateral de pie derecho, de evolución tórpida a pesar de curas diarias y tratamiento ATB (augmentine). No refiere fiebre, no síntomas de claudicación intermitente. No dolor en reposo.

Paciente actualmente estable y eupneico.

Extremidades interiores: pulsos femorales, poplíteos y pedios presentes, pies normotérmicos, movilidad y sensibilidad conservada.

MID presenta lesión necrótica, seca, en cara lateral de 5º metatarsiano. No dolor a la palpación.

RX pie: lesión lítica de unos 4mm en el margen lateral de la cabeza del V metatarsiano, compatible con osteomielitis. Artropatía interfalángica distal II dedo con erosión de la cabeza de la falange media.

Plan: Tras alta del servicio de cirugía vascular, el paciente acudirá a revisión y control en su enfermera del centro de salud, para control de herida quirúrgica, control de dieta y perfiles glucémicos, control de tensión arterial y valorar la adaptación del paciente en su vida diaria tras amputación del 5º dedo.

CONSULTA DE ENFERMERIA

A la llegada del paciente a la consulta se establecen con él una serie de controles y directrices a seguir para hacer un buen control de la enfermedad y prevenir posibles complicaciones.

Acudirá de 2 a 3 días a la consulta de enfermería para controlar la tensión arterial, y se elaborara conjuntamente con él una dieta adecuada.

Se vigilará la incisión quirúrgica para vigilar que no haya infección o dehiscencias y a los 7 días se retiraran los puntos.

Una vez cada 3 meses se revisaran los pulsos, la neuropatía y el índice Tobillo Brazo.

Se estimulara que tras el cierre de la herida se retome la actividad física.

VALORACIÓN:

La siguiente valoración se hace de acuerdo con las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

Necesidad de oxigenación.

Sin alteración, buena oxigenación.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Independiente Sin alteraciones. Conocedor de su alimentación, dieta ofertada para diabéticos e hiposódica.

Necesidad de eliminación.

Estreñimiento. Asociado a la inmovilidad por el reposo tras la cirugía, se recomienda una dieta rica en fibra y vegetales.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Sin alteraciones, en condiciones normales. Actualmente realiza reposo relativo debido a la cirugía. Su pareja es un gran apoyo.

Necesidad de descanso y sueño.

No descansa bien por las noches, causado por la ansiedad.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Sin alteración observada.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Sin alteración observada. Afebril.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Independiente para el aseo personal. Se aplica crema hidratante diariamente para nuevas grietas o heridas en ambos pies.

Necesidad de evitar los peligros entorno.

Sin alteraciones.

Necesidad de comunicarse.

Sin alteraciones, se comunica con su familia y amigos, y sabe expresar sus sentimientos.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Vive respecto a sus valores y creencias.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Se encuentra en situación de baja laboral debido a la cirugía.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Le gusta dar paseos, suele hacerlo acompañado de su pareja.

Por la noche antes de dormir le gusta leer libros.

Necesidad de aprendizaje.

Tiene muy buena disposición para aprender, y se mantiene al día de los conocimientos que se van adquiriendo sobre su enfermedad.

El paciente se toma las constantes diariamente en su domicilio y se revisa ambos pies para vigilar posibles heridas.

PLAN DE CUIDADOS

NANDA [00161] Disposición para mejorar los conocimientos: acerca de su enfermedad, Diabetes mellitus.

NOC:

  • [1619] Autocontrol: diabetes: Acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento y para evitar las complicaciones.
  • Indicadores:
  • [161902] Busca información sobre métodos para prevenir complicaciones
  • [161903] Realiza prácticas preventivas de cuidado de los pies
  • [161907] Participa en las decisiones de los cuidados sanitarios
  • [161911] Controla la glucemia
  • [3102] Autocontrol: enfermedad crónica: Acciones personales para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
  • Indicadores:
  • [310203] Controla los signos y síntomas de la enfermedad
  • [310212] Realiza procedimiento prescrito
  • [310218] Sigue régimen de medicación
  • [3107] Autocontrol: hipertensión
  • Indicadores
  • [310701] Controla la presión arterial
  • [310713] Sigue la dieta recomendada
  • [310714] Limita la ingestión de sodio

NIC:

  • [5614] Enseñanza: dieta prescrita: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.
  • Actividades
  • Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
  • Instruir al paciente acerca de cómo mantener un diario de alimentos, según el caso.
  • Proporcionar los planes de comidas por escrito, según corresponda.
  • [4480] Facilitar la autorresponsabilidad: Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.
  • Actividades:
  • Considerar responsable al paciente de su propia conducta
  • Ayudar a los pacientes a identificar las áreas en las que podrían fácilmente asumir más responsabilidad.
  • Brindar oportunidades para la autoevaluación y la autorreflexión.
  • Fomentar el establecimiento de metas.
  • [5250] Apoyo en la toma de decisiones: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.
  • Actividades:
  • Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa.
  • Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
  • Proporcionar la información solicitada por el paciente.

NANDA [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable: Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud. r/c Monitorización inadecuada de la glucosa.

NOC:

  • [2300] Nivel de glucemia: Medida en la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal.
  • Indicadores:
  • [230004] Hemoglobina glucosilada
  • [230001] Concentración sanguínea de glucosa
  • [1820] Conocimiento: control de la diabetes: Grado de conocimiento transmitido sobre la diabetes, su tratamiento y la prevención de complicaciones.
  • Indicadores:
  • [182002] Papel de la dieta en el control de la glucemia
  • [182006] Hiperglucemia y síntomas relacionados
  • [182007] Prevención de hiperglucemia
  • [182012] Importancia de mantener el nivel de glucemia dentro del rango objetivo
  • [182010] Prevención de hipoglucemia
  • [182024] Beneficios de controlar la diabetes
  • Estado de seguridad: caídas (01912): número de caídas en la última semana.

NIC:

  • [5246] Asesoramiento nutricional: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
  • Actividades:
  • Fomentar el uso de internet para acceder a información útil sobre la dieta, las recetas y la modificación del estilo de vida, según corresponda.
  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  • [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.
  • Actividades:
  • Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda
  • Explicar el procedimiento/tratamiento.
  • Describir las actividades previas al procedimiento/tratamiento.
  • Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
  • Describir las valoraciones/actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas.
  • [4035] Muestra de sangre capilar
  • Actividades:
  • Enseñar y dirigir la auto-extracción de muestras de sangre capilar, según corresponda.
  • Elegir el lugar de punción (p. ej., cara anterolateral del talón, lados de las falanges distales de los dedos de los pies o manos, lugares alternativos como el antebrazo).
  • Utilizar técnicas de punción cutánea asépticas
  • Puncionar manualmente la piel con una lanceta o con un mecanismo de punción aprobado según las indicaciones del fabricante.
  • Eliminar la primera gota de sangre con una gasa seca, según las indicaciones del fabricante o el protocolo del centro.
  • Recoger la sangre de la manera adecuada para la realización de la prueba
  • Presionar de manera intermitente en el punto más alejado posible del lugar de punción para favorecer el flujo de la sangre.
  • [5520] Facilitar el aprendizaje

○      Actividades:

  • Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
  • Establecer metas de aprendizaje realistas con el paciente.
  • Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
  • Organizar la información de simple a compleja, conocida a desconocida o concreta a abstracta, según corresponda.
  • Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida/rutina del paciente.
  • Proporcionar folletos informativos, vídeos y recursos online cuando sea adecuado.
  • Utilizar demostraciones y pedir al paciente que las realice él, siempre que sea posible.

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. r/c Alteración del metabolismo

NOC:

  • [0401] Estado circulatorio:
  • Indicadores:
  • [40101] Presión arterial sistólica
  • [40102] Presión arterial diastólica
  • [40103] Presión del pulso
  • [60217] Perfusión tisular
  • [40123] Fatiga
  • [0602] Hidratación: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
  • Indicadores:
  • [60215] Ingesta de líquidos.
  • [0422] Perfusión tisular: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los órganos del cuerpo para funcionar a nivel celular.
  • Indicadores:
  • [42209] Flujo de sangre a través de los vasos periféricos

NIC:

  • [3590] Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
  • Actividades:
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Instruir al paciente y familiar acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.
  • [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
  • Actividades: Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
  • Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
  • [5603] Enseñanza: cuidados de los pies: Preparar al paciente de riesgo y/o allegados para proporcionar cuidados preventivos de los pies.
  • Actividades
  • Determinar el nivel actual de conocimiento y las habilidades relativas al cuidado de los pies.
  • Proporcionar información relacionada con el nivel de riesgo de lesión.
  • Ayudar a desarrollar un plan para la valoración y el cuidado diario de los pies en casa.
  • Enseñar a utilizar un espejo o la ayuda de otra persona para realizar la exploración de los pies.
  • Describir los zapatos adecuados (es decir, tacón bajo con una forma adecuada al pie y profundidad de la zona de los dedos; suelas realizadas con material que amortigüe los golpes; anchura ajustable con correas o cordones; parte superior realizada con materiales transpirables, suaves y flexibles; plantillas para trastornos de la marcha y de la longitud de la pierna, y posibilidad de modificaciones en caso necesario).
  • Disminución de la ansiedad (5280): minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
  4. [Internet] Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda