Proceso de Enfermería en el cuidado de las ulceras varicosas

A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o a muslos, pero no es infrecuente que aparezcan entre el tobillo y la rodilla originada por traumatismos ⁽⁶⁾.

Las circunstancias que rodean a las ulceras venosas hacen que la cicatrización este retardada, haciéndose heridas tórpidas ⁽⁴⁾.

Las varicosas son más superficiales, habitualmente únicas, redondeadas, situadas sobre el maléolo interno y tienen mejor pronóstico, ya que el tratamiento quirúrgico, de la extracción de las venas dilatadas mejora el proceso ⁽⁵⁾.

Así mismo, las postflebíticas, de bordes más excavados e irregulares, llegando a veces a dejar al descubierto músculos y tendones, generalmente múltiples, con grandes trastornos cutáneos, tienen peor pronóstico por la afectación irreversible del sistema profundo que es insustituible. En algunos casos la lesión aparece después de unos meses del episodio trombótico, aunque lo más frecuente es la aparición después de unos dos años. Además suelen desencadenarse factores generales como la anemia, la diabetes, las hipoproteinemias, la obesidad, los malos hábitos de vida y por último las infecciones favorecen la mala evolución ⁽⁷⁾. El tratamiento de una ulcera vascular es con frecuencia prolongado y en muchos casos resulta difícil apreciar su evolución. No existe un tratamiento único y efectivo para la ulcera de la pierna. La cura local tiene una característica de provisionalidad y siempre debe ir acompañada de la corrección de la causa productora, es decir de la patología de base ⁽⁸⁾.

Generalmente son bien tratadas en su mayoría en el ámbito ambulatorio, aunque existen unos criterios de empeoramiento que hacen necesario la consulta o ingreso hospitalario:

• Ulceras muy extensas, por encima de los 10 o 12 cm., con gran pérdida de sustancia.
• Presencia de edema importante.
• Signos de infección regional, linfangitis o celulitis.

Dolor excesivo ⁽⁸⁾.

Por consiguiente es necesario implementar las medidas generales:

• Tratar factores de riesgo.
• Tratar el dolor si existe.
• Insistir en las medidas posturales, hacer reposo varias horas al día con los miembros elevados, dar paseos diarios, o evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse.
• Primordial el uso de la contención elástica, aún con ulceras activas, para favorecer el retorno venoso ⁽⁸⁾.

Ahora bien entre las medidas locales se pueden mencionar:

• Administrar analgésicos prescritos previos a la cura si la ulcera fuera dolorosa.
• Retirar con suavidad los vendajes, humedeciéndolos previamente si son de gasa.
• Limpiar la ulcera con suero fisiológico, eliminando todo resto de exudado.
• Promover la eliminación de tejidos necróticos con desbridamiento quirúrgico, enzimático o autolítico.
• Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar antibiótico sistémico, cambiar el apósito con regularidad, hasta la desaparición de los signos clínicos de infección. No usar cura oclusiva. Aplicar apósito bactericida con plata.
• En caso de exudado, usar apósitos absorbentes, y si es posible la cura con apósitos semioclusivos aplicaremos el adecuado al nivel de exudado, vigilando posibles signos de maceración local. No se usarán apósitos con adhesivo si la piel perilesional está afectada.
• Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un apósito hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlo solo cuando sea necesario.
• Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atróficas.
• No abusar de productos sensibilizantes como corticoides tópicos, aunque en caso de eccemas amplios puede ser necesario usarlos algún tiempo. El prurito local debe ser tratado de forma sistémica para evitar el rascado.
• Tratar y evitar el edema ⁽⁸⁾.

La terapia compresiva (piedra angular del tratamiento de la úlcera venosa) es, probablemente, el tratamiento más antiguo, el más efectivo y el más frecuentemente utilizado para el control de la hiperpresión y de la insuficiencia venosa. Antes de aplicarlo, siempre hay que descartar que exista un compromiso arterial. El vendaje compresivo produce un satisfactorio apoyo hemodinámico y comodidad al paciente que puede continuar su actividad habitual, favoreciendo la formación del tejido de granulación en las úlceras venosas. Deberá realizarse el tratamiento cuando el edema sea menor, por la mañana en la cama o, al menos, después de una sesión de elevación de las piernas. El vendaje en la úlcera venosa tiene como objetivos, reducir el edema (evitando la estasis y la hiperpresión venosa del miembro) y mejorar el retorno venoso ⁽⁸⁾.

El tratamiento principal de la úlcera venosa crónica incluye terapia compresiva, ejercicio y elevación de la pierna en el reposo ⁽⁹⁾.

Sin embargo, aún persiste la duda con respecto al mejor tratamiento para la úlcera venosa, generándose una diversidad de los mismos. En el caso de la úlcera venosa, el tratamiento debe ampararse en cuatro conductas: tratamiento de la estasis venosa con reposo y terapia compresiva; terapia tópica, con elección de coberturas locales que mantengan húmedo y limpio el lecho de la herida y sean capaces de absorber el exudado; control de la infección con antibioticoterapia sistémica y prevención de recidivas. El tratamiento de heridas es un proceso dinámico que depende de evaluaciones sistematizadas, prescripciones diferentes de frecuencia y tipo de cura o cobertura necesarias, que pueden ser variables de acuerdo con el momento evolutivo del proceso cicatrizante.

El tratamiento de cualquier herida debe ser personalizado, es decir, debemos considerar todos los factores individuales del paciente y los recursos materiales y humanos de que disponemos, y que él mismo tenga condiciones de continuarlo después del alta. La elección debe evaluarse con relación a las indicaciones, a las contraindicaciones, a los costes y a la eficacia ⁽¹¹⁾.

Considerando los impactos en la calidad de vida de los portadores de úlcera venosa, así como los costes elevados, el tiempo prolongado de tratamiento y las dudas y divergencias verificadas en la práctica profesional, este trabajo proporcionará a los profesionales de la Enfermería y a los demás profesionales que tratan del asunto, una profundización del tema y la actualización sobre los protocolos de asistencia a los pacientes ⁽⁶⁾.

Entre las medidas preventivas de la úlcera venosa se encuentran:

• • Mantener reposo y elevación de los miembros inferiores. El paciente debe evitar estar de pie durante mucho tiempo y procurar reposar la pierna, elevándola a 30cm. por encima de la cadera, para ayudar al retorno venoso.
  • Se aconseja el uso de medias de compresión, con presión entre 30 a 50 mm de Hg, para prevenir el edema y mejorar el efecto de la bomba muscular.
  • El paseo y ejercicios de elevación del talón provocan flexión y contracción de los músculos de la pantorrilla, necesarios para el mantenimiento de la bomba muscular. Reducir el peso corporal.