Profilaxis antibiótica en pacientes colecistectomizados.
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) constituye una importante y temida causa de morbilidad infecciosa en el paciente quirúrgico de etiología multifactorial. Todos los involucrados en la práctica quirúrgica lidiarán alguna vez con esta complicación porque para el desarrollo de esta actividad se alteran las primeras líneas de defensa del paciente (piel o mucosas).
La infección del sitio quirúrgico se encuentra a nivel mundial entre los tres primeros lugares de las infecciones intrahospitalarias, representando alrededor del 24% del total y oscila entre 3 y el 5% en Estados Unidos (1,2). Ramis y colaboradores (1) encontraron que una profilaxis antibiótica inadecuada estuvo presente en el 35,2% de los casos encontrados en varios hospitales.
Profilaxis antibiótica en pacientes colecistectomizados.
MSc. Dr. Javier Cruz Rodríguez (1), Dr. Leonardo Cinta Domínguez (2) y Dr. Yaniel Pérez Cedeño (3).
(1) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Policlínico “Capitán Roberto Fleites”. Santa Clara. Villa Clara.
(2) Especialista de I Grado en Cirugía General y Medicina General Integral. Hospital “Comandante Manuel Fajardo Rivero”. Florida. Camagüey.
(3) Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Instructor. Hospital “Lucia Iñiguez Landin”. Holguín. Holguín.
Centro de Diagnóstico Integral “La Paragua”. Ciudad Bolívar, Estado Bolívar, República Bolivariana de Venezuela.
Palabras clave: profilaxis antibiótica, antibioticoterapia, prescripción de medicamentos.
Se define al sitio quirúrgico como el lugar anatómico que involucra la intervención quirúrgica desde la incisión en la piel hasta el órgano y los tejidos vecinos donde se efectúa la cirugía propiamente dicha. La herida o sitio quirúrgico puede ser dividido en tres compartimientos: dos incisionales (superficial y profundo) y la zona de órganos y cavidades. La incisión superficial comprende la piel y el tejido celular subcutáneo, y la profunda, la aponeurosis y el plano muscular, mientras que la zona de órganos y cavidades abarca cualquier sitio anatómico, distinto del incisional, que haya sido abierto o manipulado durante el acto quirúrgico. La infección puede ocurrir en alguno de los tres compartimientos o en combinaciones de ellos (3). La ISQ se presenta con mayor frecuencia en los primeros 30 días posteriores a la operación. Es más probable su aparición en los primeros 14 días, fundamentalmente ente el cuarto y el sexto; aunque en los pacientes en los que se colocan prótesis pueden hacerlo al cabo hasta de un año (2,4).
Está bien establecido el valor de la antibioticoterapia profiláctica, como medida adicional a las normas quirúrgicas básicas de asepsia y antisepsia, para prevenir la ISQ. Es importante señalar que esta técnica se aplica a algunas cirugías clasificadas como limpias y en las limpias contaminadas. En las cirugías contaminadas y en las sucias la infección ya se encuentra en el lugar y necesita de una antibioterapia curativa.
Los antibióticos se utilizan durante el perioperatorio para evitar que la flora endógena penetre en áreas del cuerpo normalmente estériles. Su selección se basa en el tipo de bacterias que con mayor probabilidad podrían contaminar la herida durante una intervención determinada, por tanto no se debe pretender eliminar a todas las bacterias conocidas por el hombre. Estos antibióticos se suelen administrar por vía intravenosa durante la inducción de la anestesia o de 30 a 60 minutos antes de la operación para asegurar concentraciones apropiadas en la herida cuando se realice la incisión. En dependencia de la duración de la intervención y de la vida media de los antimicrobianos usados, pueden ser necesarias dosis adicionales durante la operación (si la misma tiene una duración superior a las cuatro horas o al doble de la vida media del antibiótico). La profilaxis no se debe prolongar por más de 24 horas, a menos que se haya descubierto una infección activa durante la cirugía (5-7).
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en una muestra escogida de manera aleatoria simple que comprendió al 93,6% de los pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática que fueron colecistectomizados en el Centro de Diagnóstico Integral La Paragua de Ciudad Bolívar (Estado Bolívar, República Bolivariana de Venezuela), durante el período comprendido desde el 1ero de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2008 con la finalidad de comprobar la efectividad de la profilaxis antibiótica empleada. Se empleó, en la profilaxis, la cefazolina a dosis de 1 o 2 gramos intravenosos durante la inducción anestésica. Se aplicó una dosis de refuerzo en los casos de intervenciones laboriosas en que se superaron las dos horas a partir del momento de administración de la primera dosis.
La totalidad de las colecistectomías se llevaron a cabo mediante laparotomía realizando una incisión subcostal derecha. En el proceso de selección de los pacientes se tuvieron en cuenta como criterios de inclusión a todos los pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática que fueron colecistectomizados en el centro y como criterios de exclusión pacientes en los que se hubiese cometido algún error de procedimiento (omisión de la profilaxis, momento erróneo de aplicación de la primera dosis, omisión de dosis suplementaria o prolongación de la profilaxis por más de 24 horas) y pacientes que antes de los 30 días de operados fallecieran por cualquier causa (no relacionada con infección quirúrgica) o se ausentara deliberadamente de la consulta de seguimiento. Se realizó la revisión documental del libro de casos intervenidos del quirófano, así como de las historias individuales y hojas de cargo de cirugía.
El 6,4% excluido en el estudio (seis pacientes) fue motivado por exceder la administración del antibiótico por más de 24 horas (cuatro casos), omisión de la dosis de antibiótico suplementaria (un caso) y por ausentarse el paciente de la consulta de seguimiento (un caso). De los 88 casos estudiados sólo dos (2,3%) requirieron de la administración de tratamiento antibiótico para controlar la infección del sitio quirúrgico (superficial en ambos casos). Esta operación se clasifica como limpia-contaminada. Los estudios realizados en series grandes muestran que las heridas en las intervenciones limpias-contaminadas tienen índices de infección del 3,0 al 4,0% (7).
Aunque se conoce el valor de la profilaxis antibiótica en la prevención de la infección posoperatoria, en el uso racional de estos fármacos y en la reducción de los costos, no suele encontrarse en los hospitales un total apego a las recomendaciones para su correcta aplicación. El elevado porcentaje de profilaxis antibiótica perioperatoria inadecuada todavía constituye un problema de alcance mundial. El mal uso y abuso de antimicrobianos ha llevado al un aumento de la resistencia de los microorganismos