Profilaxis tromboembólica en pacientes con ictus. Revisión bibliográfica
Autora principal: Raquel Domingo López
Vol. XVIII; nº 16; 896
Thromboembolic prophylaxis in stroke patients. Literature review
Fecha de recepción: 17/07/2023
Fecha de aceptación: 22/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 896
Autores:
Raquel Domingo López. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Elena Bosque Gil. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Elsa Celma Ibáñez. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Marcos Crespo Soriano. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Almudena Palomino Jiménez. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Andrés Adell Pellicer. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Resumen: El ictus, o accidente cerebrovascular, es una condición médica grave y potencialmente mortal que requiere una atención inmediata y especializada. Además de las complicaciones neurológicas asociadas con el ictus, los pacientes también presentan un riesgo aumentado de desarrollar tromboembolismo venoso. La profilaxis tromboembólica desempeña un papel crucial en la prevención de eventos tromboembólicos en estos pacientes. En este trabajo de revisión bibliográfica, se analizarán y resumirán los estudios científicos relevantes publicados hasta la fecha sobre la profilaxis tromboembólica en pacientes con ictus, con el objetivo de evaluar las estrategias más efectivas y seguras para prevenir el tromboembolismo venoso en esta población.
Palabras clave: ictus, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, profilaxis, prevención.
Abstract: Stroke, or cerebrovascular accident, is a serious and life-threatening medical condition that requires immediate and specialized attention. In addition to the neurological complications associated with stroke, patients are also at increased risk of developing venous thromboembolism. Thromboembolic prophylaxis plays a crucial role in the prevention of thromboembolic events in these patients. In this bibliographic review work, the relevant scientific studies published to date on thromboembolic prophylaxis in stroke patients will be analyzed and summarized, with the aim of evaluating the most effective and safe strategies to prevent venous thromboembolism in this population.
Keywords: stroke, cerebrovascular accident, venous thromboembolism, deep venous thrombosis, pulmonary thromboembolism, prophylaxis, prevention.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses su elaboración y no tiene conflicto de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original, no contiene plagio y no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
INTRODUCCION
El ictus, también conocido como accidente cerebrovascular (ACV), se define como un déficit neurológico focal que dura más de 24 horas producido por la interrupción del flujo sanguíneo al cerebro. Puede ser debido a un bloqueo en una arteria (ictus isquémico) o a la rotura de un vaso sanguíneo (ictus hemorrágico)1.
El ictus es una emergencia médica con alta morbimortalidad en la población mundial. En Europa representa la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad2,3. Entre un 20 y un 35% de los pacientes fallecen en el primer mes tras el ictus y, aproximadamente, un tercio de los supervivientes pierde su autonomía2.
Además de las complicaciones neurológicas asociadas, una de las complicaciones más comunes en pacientes con ictus es el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), un proceso patológico caracterizado por la formación de coágulos de sangre en las venas4,5,6. En pacientes con ictus sin profilaxis, se ha estimado una prevalencia de tromboembolismo venoso de hasta un 50% en las dos primeras semanas5.
El tromboembolismo venoso engloba dos presentaciones principales. Si el coágulo de sangre se forma en una vena profunda del cuerpo, generalmente en las extremidades inferiores, aunque también puede afectar en menor medida a las superiores, se conoce como trombosis venosa profunda (TVP). Si el coágulo se desprende de la vena donde se formó y viaja hasta los pulmones, se conoce como tromboembolismo pulmonar (TEP)7,8.
Los pacientes con ictus tienen un alto riesgo de TVP en la extremidad inferior parética o paralizada con una incidencia del 55%9. Alrededor del 15% de pacientes con una TVP no tratada sufre un TEP, una importante causa de mortalidad en pacientes con ictus.5
La sintomatología del tromboembolismo venoso es poco específica, pudiendo llegar a pasar desapercibida (aproximadamente la mitad de los pacientes no presentan ninguno de los síntomas clásicos), por lo que el diagnóstico clínico es con frecuencia difícil y poco fiable9,10,11.
El dolor y el edema localizado a lo largo del sistema venoso profundo de las extremidades son los signos más frecuentes de la trombosis venosa profunda6,7,10,12,13. La presentación del TEP puede ser desde un shock o hipotensión sostenida a disnea leve. Puede ser incluso asintomática. El síntoma más frecuente es la disnea. Puede asociarse a irritación pleural y dolor tipo pleurítico hasta en el 50% de los pacientes. A veces, se acompaña de tos y hemoptisis. Un número importante de veces se presenta con dolor retroesternal de tipo coronario isquémico8,10,11,12. El síncope es raro, pero constituye una presentación del 10% de los TEP8.
Esperar a diagnosticar el tromboembolismo venoso para tratarlo expone a los pacientes a un riesgo inaceptable que pone en peligro su vida. Por tanto, la profilaxis tromboembólica es una intervención primordial en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con ictus. En este trabajo se revisan las opciones terapéuticas disponibles actualmente para la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con ictus.
El objetivo de este trabajo de revisión bibliográfica es analizar y resumir los estudios científicos relevantes publicados hasta la fecha sobre la profilaxis tromboembólica en pacientes con ictus. Se busca evaluar las estrategias más efectivas y seguras para prevenir el tromboembolismo venoso en esta población, brindando información actualizada y basada en la evidencia científica.
MÉTODOLOGÍA
Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica, se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura científica en bases de datos médicas como PubMed, Elsevier, Medline, Scielo, Embase y Cochrane Library. Se utilizaron términos de búsqueda como «profilaxis tromboembólica», «prevención» “tromboembolismo venoso”, “trombosis venosa profunda”, “tromboembolismo pulmonar”, «ictus» y «accidente cerebrovascular» en diversas combinaciones.
Se incluyeron estudios publicados en inglés y español y se priorizó la inclusión de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis que abordaron específicamente la profilaxis tromboembólica en pacientes con ictus.
RESULTADOS
Los resultados de los estudios revisados indican que la profilaxis tromboembólica es esencial en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con ictus. Se han evaluado varias estrategias, incluyendo el uso de anticoagulantes y agentes antiplaquetarios, así como enfoques no farmacológicos.
El uso de anticoagulantes, como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), ha demostrado ser efectivo en la prevención del TEV en pacientes con ictus. Estudios han mostrado que la administración temprana de HBPM reduce el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar sin aumentar significativamente el riesgo de sangrado4,5,9,14.
En cuanto a los anticoagulantes orales clopidogrel, rivaroxabán y dabigatrán no han demostrado una clara superioridad sobre la aspirina en términos de prevención del TEV en pacientes con ictus15,16,17. Sin embargo, la elección del anticoagulante oral debe basarse en la evaluación individualizada de cada paciente, considerando factores de riesgo, comorbilidades y contraindicaciones. Es importante sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos de la terapia anticoagulante en cada caso específico.
Además de la farmacoterapia, los enfoques no farmacológicos también se han estudiado en la profilaxis del TEV en pacientes con ictus. Estos incluyen la movilización activa y precoz, la compresión neumática intermitente y la compresión mecánica.
Como norma general, se debe procurar la movilización precoz, también conocida como movilización temprana, ya que ayuda a mejorar el flujo sanguíneo, prevenir la estasis venosa y reducir el riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes con ictus5. Debe iniciarse tan pronto como sea posible, pero debe ser efectuada de manera segura y adecuada, considerando las necesidades, capacidades y limitaciones del paciente. En caso, de no ser posible, el tiempo que permanezca en cama debe procurarse la elevación de las extremidades inferiores y la movilización activa y/o pasiva de éstas, para favorecer el retorno venoso y reducir la estasis sanguínea6,9.
La terapia de compresión neumática intermitente ha demostrado ser muy efectiva para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en las extremidades inferiores y, por tanto, para reducir la incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes con ictus5,9,19. Se lleva a cabo a través de unas fundas hinchables que se colocan en las piernas y aumentan el flujo venoso hasta un 200% durante unos segundos cada minuto9. Son especialmente útiles en pacientes que no pueden movilizarse de manera temprana o que presentan contraindicaciones para la anticoagulación farmacológica.
Asimismo, los dispositivos de compresión mecánica, como las medias elásticas, también se han utilizado con éxito en la profilaxis tromboembólica5,6,9,18. Se ha descrito que producen un incremento del 20-30% del flujo venoso, siempre que las medias produzcan una compresión gradual inferior distal-proximal9.
La educación y la concienciación del paciente y sus cuidadores desempeñan un papel clave en la implementación de las medidas no farmacológicas, ya que su cumplimiento y participación activa son fundamentales para obtener los mejores resultados.
Es importante tener en cuenta que la elección de la estrategia de profilaxis tromboembólica en pacientes con ictus debe basarse en la evaluación individual de cada paciente, considerando factores como el tipo de ictus, el riesgo de recurrencia, las comorbilidades, la presencia de contraindicaciones para la anticoagulación y las interacciones medicamentosas.
Se debe destacar que, si bien la profilaxis tromboembólica es fundamental en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con ictus, también se deben tener en cuenta los posibles riesgos asociados, como el sangrado. Por lo tanto, es esencial realizar una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos de cada estrategia de profilaxis en cada paciente individual.
CONCLUSIONES
La profilaxis tromboembólica desempeña un papel crucial en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con ictus. La evidencia científica respalda el uso de anticoagulantes, como la heparina de bajo peso molecular, así como agentes antiplaquetarios, como la aspirina, en la profilaxis tromboembólica en esta población.
Además de las medidas farmacológicas, es importante destacar las medidas no farmacológicas que se pueden implementar, como la movilización temprana y la terapia de compresión, que también son estrategias efectivas y pueden desempeñar un papel complementario en la reducción del riesgo de trombosis y embolia.
En resumen, la prevención del TEV en pacientes con ictus requiere un enfoque integral que combine estrategias farmacológicas y no farmacológicas. La elección de las estrategias más adecuadas debe basarse en una evaluación individualizada de cada paciente, considerando factores de riesgo, comorbilidades, contraindicaciones y preferencias personales. Es esencial sopesar cuidadosamente los beneficios de la profilaxis tromboembólica en la prevención del TEV frente al riesgo potencial de sangrado.
Se requieren estudios adicionales para seguir mejorando la comprensión de la profilaxis tromboembólica en pacientes con ictus, especialmente en relación con el uso de nuevos anticoagulantes orales y el desarrollo de estrategias individualizadas basadas en biomarcadores y perfiles de riesgo. Estas investigaciones ayudarán a optimizar la prevención del TEV y mejorar los resultados en los pacientes con ictus.
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