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Programa de salud en Gestión y Administración de Enfermería

Programa de salud en Gestión y Administración de Enfermería

Autora principal: María Armengod Burillo

Vol. XVII; nº 23; 908

Health Program in Management and Nursing Administration

Fecha de recepción: 15/11/2022

Fecha de aceptación: 09/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 908

AUTOR PRINCIPAL:

  • María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

COAUTORES:

  • Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández, Zaragoza, España.
  • Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.
  • David Corzán López. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.
  • Miguel Oros Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza, España.
  • Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.
  • Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
. El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

  1. RESUMEN

El objetivo principal de la asistencia sanitaria es llevar a cabo una buena y favorable atención que sea aceptada por la población. Planificar la organización de un sistema de consultas médicas ambulatorias no es una tarea sencilla, ya que requiere prestar atención a un conjunto de cuestiones imprescindibles para la toma de decisiones como, por ejemplo,  acordar un número concreto de consultas por día  y, con ello, ser conscientes de la disponibilidad tanto de recursos humanos como de recursos materiales de los que se dispone. Todo ello deriva en la importancia que muestra la demanda de turnos por parte de la población. La demora en la atención en las consultas de Atención Primaria es un tema que, actualmente repercute tanto a profesionales como a usuarios. Por ello, el problema que más repercute a los facultativos de Atención Primaria de nuestro país es la elevada presión asistencial que soporta, Por lo tanto, se decide elaborar un programa de educación para la salud enfocado en la gestión de dicho problema para el personal sanitario.

PALABRAS CLAVE: asistencia sanitaria, gestión, enfermería, atención primaria.

ABSTRACT

The main objective of health care is to carry out good and favorable care that is accepted by the population. Planning the organization of an outpatient medical consultation system is not an easy task, since it requires paying attention to a set of essential questions for decision-making, such as, for example, agreeing on a specific number of consultations per day and, with it, be aware of the availability of both human resources and material resources that are available. All this derives from the importance shown by the demand for shifts by the population. The delay in care in Primary Care consultations is an issue that currently affects both professionals and users. For this reason, the problem that most affects Primary Care physicians in our country is the high care pressure that they support. Therefore, it was decided to develop a health education program focused on the management of said problem for health personnel.

KEY WORDS: health care, management, nursing, primary care.

  1. INTRODUCCIÓN

El objetivo principal de la asistencia sanitaria es llevar a cabo una buena y favorable atención que sea aceptada por la población. Planificar la organización de un sistema de consultas médicas ambulatorias no es una tarea sencilla, ya que requiere prestar atención a un conjunto de cuestiones imprescindibles para la toma de decisiones como, por ejemplo,  acordar un número concreto de consultas por día  y, con ello, ser conscientes de la disponibilidad tanto de recursos humanos como de recursos materiales de los que se dispone. Todo ello deriva en la importancia que muestra la demanda de turnos por parte de la población (1).

Tanto la satisfacción como el estado de salud de la población son considerados dos de los resultados de interés en la evaluación de la calidad asistencial, por ello, la construcción de un sistema de turnos es necesaria, además debe ser eficiente y flexible. Tiene que funcionar beneficiando tanto a pacientes como a profesionales de la salud, teniendo estos últimos el deber de aportar información asistencial a la población, ofertada en la Cartera de Servicios, y teniendo los usuarios la obligación de fomentar la sostenibilidad del sistema y el respeto a los propios facultativos. No obstante, uno de los pilares fundamentales a tratar para conseguir dicha satisfacción es paliar la demora presente en las consultas de Atención Primaria (1, 2).

  1. PROBLEMA U OPORTUNIDAD DE MEJORA SELECCIONADA.

Sin duda el problema más sentido por los facultativos de Atención Primaria de nuestro país es la elevada presión asistencial que soporta (2,3).

La demora en la atención en las consultas de Atención Primaria es un tema que, actualmente repercute tanto a profesionales como a usuarios. Esta demora asistencial es achacada a una serie de interrupciones que los facultativos, en este caso los profesionales enfermeros, sufren en sus consultas; interrupciones del médico u otros profesionales, pacientes, administración, falta de material, fallos informáticos, etc. (3)( Anexo 1).

Por otro lado, existe un exceso de demanda inducida por el profesional, que  viene dada por aquellas visitas que concertamos con los pacientes sin que realmente les aporten más salud. En los últimos años se han evaluado situaciones en las que se demuestra el aumento de la frecuencia de visitas que se recomiendan en los protocolos instaurados en la actualidad. Por ejemplo, los hipertensos bien controlados bastaría con citarlos cada seis meses sin miedo a que su salud empeore (4).

Evaluar la estrategia de atención primaria desde el punto de vista del usuario es un pilar fundamental para la coordinación de todos los ámbitos del sistema de salud, al igual que la satisfacción del paciente, considerada como un resultado positivo producto de la calidad asistencial, sin olvidarnos de las obligaciones de los usuarios, como es el fomento de un sistema sostenible, el propio cuidado de su salud y el respeto hacia los facultativos (5).

  1. RESULTADOS QUE SE ESPERAN CONSEGUIR
  1. Mejoras en la organización.
  • Desarrollo de nuevas tecnologías y sus aplicaciones presentes y futuras.
  • Diseño de programas de autoevaluación por parte de los propios equipos de atención primaria.
  1. Mejoras en la gestión.
  • Establecimiento de protocolos de actuación entre médico-enfermero y enfermero-médico.
  • Desburocratización de las consultas, a través de programas informáticos que permitan la renovación de recetas para procesos crónicos.
  • Diseño y desarrollo de servicios, basándose en las necesidades y expectativas de los pacientes.
  1. Mejoras en la percepción de la atención prestada.
  • Análisis de los tiempos de espera y los tiempos de dedicación.
  • Estudio de las quejas y reclamaciones de los usuarios de los Centros de Atención Primaria.
  • Información al ciudadano sobre las prestaciones que se dan en atención primaria: folletos, sesiones informativas…
  1. Mejoras en la asignación de recursos.
  • Mejoras en los procedimientos de asignación de recursos humanos, en base a criterios (incremento del envejecimiento, factores socio-culturales…)
  • Incremento de las plantillas, preferentemente facultativos, enfermeras y auxiliares administrativos, en base a los criterios señalados.
  1. Mejoras de los sistemas de información.
  • Conocimiento de los procesos clínicos atendidos, a través de los programas informáticos (OMI) y capacidad de relacionarlos con número de visitas, midiendo la prevalencia de determinadas enfermedades.
  • Diseño de indicadores que midan la capacidad de resolución de problemas en Atención Primaria.
  1. MÉTODOS Y ACTIVIDADES PARA MEJORAR.

El principal recurso con el que cuentan los profesionales en AP es el tiempo y este es limitado. Por ello hay que obtener el máximo rendimiento del que es consumido de manera poco eficiente o manejar adecuadamente a aquellos pacientes que frecuentan mucho las consultas de Atención Primaria, debido a que padecen enfermedades crónicas tales como hipertensión arterial, hiperlipidemia o diabetes. En estos casos nos encontramos ante un pacientes que requieren una atención continuada, por lo que Enfermería debe gestionar siempre la siguiente cita, espaciando el tiempo entre consulta y consulta. No es necesaria una cita mensual en este tipo de pacientes crónicos, ellos deben gestionar su propia salud y nosotros llevar un control sobre la misma.  Por ejemplo a un paciente hipertenso controlado, le supone lo mismo una cita mensual que una cita cada cuatro meses, suponiendo esto un gran ahorro de recursos humanos y materiales para Atención Primaria. Siempre que le indiquemos que acuda en situación de urgencia o empeoramiento, para ello es importante fomentar la autonomía del paciente en el manejo de su enfermedad (6).

En segundo lugar, es imprescindible la distribución de las cargas de trabajo entre los profesionales de un equipo de Atención Primaria (AP), con una redistribución de los pacientes crónicos en los que se invierta más tiempo. Para ello se deben realizar reuniones donde se analicen y resuelvan en medida de lo posible este tipo de problemas (6).

En tercer lugar, las citaciones de pacientes deberían de ser más flexibles. Las consultas a demanda comprenden casi el total de las consultas diarias en AP, haciendo difícil el desarrollo del trabajo con anticipación. Es por ello, que ante pacientes que necesiten una consulta en días o meses posteriores, se les cite para el día de la próxima visita. De esta manera se podría aumentar la calidad asistencial y la organización del trabajo. Las demandas urgentes son otra de las causas de interrupción en las consultas. En este caso se propone concienciar a la población sobre que situaciones son realmente urgentes y que haya un responsable que gestione este tipo de demandas (6, 7).

Además, se debe concienciar a la población de que los pacientes reciben una atención sanitaria integral, por los que el tiempo de consulta se debe adecuar de forma equitativa a las necesidades de cada uno.

También hay que tener en cuenta la Atención Domiciliaria, se debe reservar en la agenda el tiempo necesario dentro de la jornada laboral para la realización de esta tarea.

Otro aspecto a destacar es el envejecimiento de la población. Cada vez se ofrece asistencia a poblaciones más envejecidas, lo que conlleva a un aumento de las patologías que padecen, en consecuencia, el tiempo que se invierte en este tipo de pacientes va a ser mayor que en aquellos que acuden a la consulta por un control rutinario. Unido a ello, se puede hablar sobre que no todas las intervenciones llevadas a cabo por enfermería implican el mismo tiempo. Por ejemplo, una cura de pie diabético o úlceras crónicas no requiere el mismo tiempo que un control rutinario en la consulta (7). Deberían existir diferentes tipos de citas en el dietario del EAP para gestionar los diferentes tipos de servicios de los profesionales por la razón anteriormente mencionada.

  1. DISCUSIÓN

Los estudios acerca de la accesibilidad a los servicios sanitarios y de satisfacción del paciente son abundantes, sin embargo, hay escasez en aquellos centrados en medir el tiempo que emplean los usuarios esperando a ser llamados a consulta y en mejoras realizadas sobre dicha demora. En algunos de los estudios realizados encontramos cierta polémica, ya que para algunos autores, el usuario tolera bien el retraso en consulta si posteriormente la atención que recibe es satisfactoria, mientras que en otros, el paciente únicamente reclama acerca del tiempo de espera. En los dos casos, una adecuada gestión del tiempo y del reparto de tareas mejorarían el grado de satisfacción, tanto para el paciente como para el equipo sanitario, ya que un tiempo de demora excesivo es un factor estresante para las dos partes (8, 9, 10).

Uno de los principales problemas directos que encontramos a la hora de hablar de demora en la asistencia sanitaria, y del que varios de los artículos encontrados coinciden, es el aumento de la esperanza de vida en la población. Tenemos una población envejecida y, en consecuencia, más población pluripatológica. Este factor no repercute tan solo en el incremento de la demanda sanitaria en AP, sino también en las listas de espera quirúrgica por patologías crónicas y degenerativas. En las últimas décadas, se ha triplicado la asistencia y utilización del sistema sanitario por paciente, pero con especial significación por parte del paciente mayor (11, 12).

Especial mención lleva a cabo el artículo “Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario” en cuanto a la polimedicación, haciendo referencia a diversas estrategias que contribuyen a coordinar a los equipos interdisciplinares, como por ejemplo; invertir tiempo en la revisión de la medicación con el paciente, coordinación imprescindible entre profesionales o consensos entre los profesionales de aquellos tratamiento de enfermedades más prevalentes (12).

En cuanto al concepto de “medicalización”, éste es uno de los problemas que actualmente contribuyen a la masificación de las consultas del Médico de Familia y de los Servicios de Urgencias, provocando, a la vez, dificultades para proporcionar una atención de alta calidad y frustración en una buena parte de los profesionales (13). Por otro lado, según el artículo “Importancia de la evaluación de la calidad de vida en atención primaria”, es un parámetro de mejora en la relación médico-paciente. Dicho aumento es necesario actualmente debido al incremento de la esperanza de vida anteriormente comentado (14).

Una  mejor  organización  de  los  tiempos y de nuestra propia consulta, un aumento de la duración del tiempo de asistencia en consulta por paciente, y un adecuado reparto de tareas  serían  suficientes  para  mejorar  la  satisfacción  del  paciente  y  del propio  profesional.  Sin  embargo,  esto  no  es  bastante. Cuestiones como  enseñar y mejorar en los usuarios-pacientes la racionalización de los recursos, llevar a cabo una mayor educación sanitaria en los centros y no sólo dedicar el tiempo a los pacientes con enfermedades crónicas supondría una evitación de urgencias  innecesarias,  consultas  no  pertinentes e hiperfrecuentación (15).

A continuación, en los artículos consultados, se obtiene información sobre que, en cuanto al tiempo invertido en las consultas, cinco minutos no son suficientes para una valoración adecuada. Existen variaciones en la duración de la consulta, y es preocupante que una gran proporción de la población mundial tiene solo unos minutos dedicados a la atención sanitaria. Es probable que una consulta de tan corta duración afecte negativamente la atención sanitaria del paciente, aumentando así la carga de trabajo y el estrés de los facultativos. En enfermería, encontramos este problema ya que cada vez, las técnicas requieren más tiempo y son más numerosas en referencia al aumento de patologías por paciente o el incremento de la esperanza de vida comentado anteriormente (13,17).

Así mismo, una serie de los artículos consultados coinciden en que, las interrupciones de los diversos profesionales de la asistencia sanitaria, retrasa la misma. Aspecto que podemos vincular junto con un tiempo limitado para cada consulta en los servicios de AP (15, 16, 17).

Al adentrarse en lo que abarca los problemas administrativos que caracterizan a los servicios de AP, la base para implementar cualquier plan de mejora es disponer, entre otras, de dos herramientas básicas: unos criterios normalizados de actuación y un sistema de información eficaz que permita monitorizar el impacto y satisfacción de dichas mejoras. La necesidad de definir un sistema de información fiable, mediante el registro individualizado de pacientes pendientes de ser atendidos en consulta, que verifique las entradas y salidas del mismo. Para ello es imprescindible la informatización de las citas y actividad en consulta externa. El sistema de información vigente hasta la fecha presenta ciertas limitaciones que reducen su validez, además, la diversidad de lugares, profesionales y pacientes de los que se recoge información dificultan la normalización y actualización de los datos. El objetivo a conseguir sería establecer un marco normativo, que garantice una gestión homogénea de la actividad en las consultas del Sistema Nacional de Salud (17).

Paralelo a ello, ciertos artículos hacen referencia a las consecuencias de los fallos informáticos dentro de la consulta, destacando ser una de las principales causas de demora en la atención sanitaria y del descontento por parte de los pacientes, quienes prefieren hablar cara a cara con los profesionales y no con una pantalla entre ambos. Con ello, con la introducción de la historia clínica digital surge la necesidad de reforzar la seguridad de los datos personales de salud para garantizar su privacidad (18).

Por último a destacar, uno de los artículos consultados, explica un riesgo no tan significativo como los anteriores en lo que respecta a la demora de la asistencia sanitaria. El trabajo de los profesionales de enfermería puede ser una importante fuente de tensión y problemas emocionales, en especial si se acompaña del riesgo de muerte o enfermedad grave, siendo el inicio de los síntomas del síndrome de burn out. La capacidad de las enfermeras para luchar contra este tipo de estrés es una de sus posibilidades de promover y mejorar la calidad de vida de los pacientes, sin embargo, cuando los facultativos se ven superados por estos sentimientos o emociones, tanto los que surgen dentro del trabajo como fuera, tienden a fomentar una demora en la asistencia sanitaria, constituyendo una barrera contra la asistencia sanitaria demandada. El estrés es el riesgo más generalizado y se suele derivar en problemas relacionados con el síndrome de burn out. Dicho riesgo incrementa debido a que el trabajador, normalmente, está solo en la vivienda del PUC o en la consulta, con escasos medios para pedir ayuda si se presentan problemas. Para reducirlo, propone una serie de medidas preventivas como; la aplicación de un programa de asistencia a los trabajadores que ayude a la prestación de ayuda para que los estos superen sus propios problemas psicosociales, dentro y fuera del trabajo o, la elaboración y fomento de un conjunto de normas de prestación de la atención domiciliaria, acompañadas por una elevación de los niveles de educación y formación que haga posible que los trabajadores cumplan esas directrices (19).

  1. INDICADORES
PARÁMETROS INDICADOR DE ESTRUCTURA
INDICADOR Disponibilidad del centro de AP
DIMENSIÓN Disponibilidad
DESCRIPCIÓN Numerador: consultas del centro de salud disponibles

Denominador: número total de salas en el centro de salud

ACLARACIÓN TÉRMINOS Se preguntará a la administración del centro de salud sobre la disponibilidad de salas para llevar a cabo una reunión entre profesionales
JUSTIFICACIÓN Es necesario conocer el número de salas con disponibilidad bien ambientadas para una mayor comodidad de los facultativos
RESPONSABLE DE RECOGIDA Profesionales de enfermería responsables del plan de mejora
FRECUENCIA DE RECOGIDA Se realizará en el inicio de la preparación del plan de mejora
TIPO DE INDICADOR Indicador de estructura
FUENTE Los enfermeros del plan de mejora se encargará de examinar y evaluar las salas para elegir la que mejor se ajuste al plan de mejora
ESTÁNDAR Debería haber como mínimo una sala acondicionada
PARÁMETROS INDICADOR DE PROCESO
INDICADOR Participación de los enfermeros del centro de salud.
DIMENSIÓN Actividades
DESCRIPCIÓN Numerador: número de profesionales sanitarios que acuden a la sesión.

Denominador: número total de profesionales que acudieron a la primera sesión.

ACLARACIÓN TÉRMINOS Se informará de que la asistencia es voluntaria y que se realiza la obtención de estos datos para poder evaluar el grado de interés y participación por parte de los profesionales.
JUSTIFICACIÓN Este indicador nos dará información sobre si la primera sesión resultó adecuada y el plan de mejora genera interés en los asistentes.
RESPONSABLE DE RECOGIDA Enfermera que imparta sesión.
FRECUENCIA DE RECOGIDA Una vez, al finalizar las sesiones.
TIPO DE INDICADOR Indicador de proceso.
FUENTE La enfermera encargada de la sesión contará el número de asistentes al finalizar la segunda sesión y comparará los datos con los de la primera.
ESTÁNDAR El 70% de los profesionales deberían acudir a la segunda sesión.
PARÁMETROS INDICADOR DE RESULTADO
INDICADOR Grado de satisfacción de los pacientes.
DIMENSIÓN Satisfacción.
DESCRIPCIÓN Numerador: Número de pacientes satisfechos con el plan de mejora.

Denominador: Número total de pacientes encuestados.

ACLARACIÓN TÉRMINOS La satisfacción queda definida con los resultados de las encuestas, con respecto a la demora en la atención.
JUSTIFICACIÓN La satisfacción de los pacientes será el indicador clave de la calidad de los cambios en la asistencia.
RESPONSABLE DE RECOGIDA Si se consigue un índice alto de satisfacción, facilitará la implantación en otros centros de atención primaria de estas reformas.
FRECUENCIA DE RECOGIDA La enfermera que recoge las encuestas.
TIPO DE INDICADOR Indicador de satisfacción.
FUENTE El facultativo que haya atendido la consulta, reparte la encuesta de satisfacción a todos los pacientes y esta es depositada en la entrada del centro de AP.
ESTÁNDAR Se espera un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes.
  1. SEGUIMIENTO

Para llevar a cabo el seguimiento se organizarán reuniones periódicas en las que los profesionales participarán y expondrán sus ideas, con la finalidad de tener una visión global y cercana sobre los cambios realizados. Además, las encuestas a los pacientes se utilizarán como una herramienta para evaluar y comprobar mensualmente los resultados a través de las respuestas obtenidas de cada paciente. Con los datos obtenidos tanto por parte del equipo profesional como de los usuarios se plantearán puntos a mejorar y acciones para reforzar los métodos que están siendo eficaces.

  1. EVALUACIÓN

La evaluación se llevará a cabo mediante una encuesta (Anexo 2) que se proporcionará a los pacientes antes de abandonar el centro de AP. Se trata de una encuesta voluntaria y anónima, con el fin de conseguir la máxima participación de los pacientes atendidos y la máxima sinceridad.

Las encuestas serán proporcionadas por un equipo de enfermería que se encontrará en un stand situado a la salida de la consulta de AP. Los pacientes interesados en realizar la encuesta serán informados por los profesionales acerca del estudio que se está llevando a cabo en su centro médico, cuyo objetivo es mejorar la satisfacción de sus usuarios lo máximo posible.

Para medir el grado de satisfacción se completará de forma anónima y ordenada todas y cada una de las preguntas que forman la encuesta. El personal estará disponible para resolver cualquier duda acerca de las preguntas del sondeo.

Finalmente, antes del cierre del centro de AP, se hará un recuento del número de encuestas realizadas y se analizarán los resultados obtenidos en la siguiente sesión con el fin de informar a todo el equipo si se están consiguiendo los resultados esperados.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ballesteros Péreza AM, García González AL, Fontcuberta Martínez J, Sánchez Rodríguez F, Pérez Crespo C, Alcázar Manzanera F. La demora en la consulta de atención primaria: ¿se puede mejorar? Atención Primaria. Vol. 31, núm. 6. Abril 2003.
  2. Outomuro D, Actis A. Estimulación del tiempo de consulta ambulatoria en clínica médica. Chile; 20139 febrero 2014.. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v141n3/art12.pdf
  3. Carrión M, Barragán N. Taller para reflexionar sobre las interrupciones en la consulta. Comunicación y salud [Internet]. Madrid; 2015 [actualizado 15 mayo 2015; citado 19 noviembre 2019]. Disponible en : http://gestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_8342_FORM_7144.pdf
  4. Bellón Saameño JA. Algunas claves en la gestión de la demanda en Atención Primaria. Centro de Salud El Palo, Málaga; 2004. 30. Núm. S1, páginas 17-19
  1. Giraldo A, Vélez G. La atención primaria de salud desde la perspectiva de los usuarios.Scielo [Internet]. Colombia; 2012 [actualizado 1 octubre 2013; citado 21 noviembre 2019]. Disponible en : http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412014000200011
  1. Arnal R, Blanco E, Cañones P, Díaz E Los equipos de atención primaria. Propuestas de mejora. Instituto Nacional de Salud [Internet]. Madrid; 2001 [actualizado 8 octubre 2001; citado 20 noviembre 2019]. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0102.pdf
  1. Urbide Oyarbide J. Tiempo y espacio en Atención Primaria de salud. Universidad Pública de Navarra; 2004. p. 133-164.
  1. Mira JJ, Galdón M, García EI, Velasco MV, Lorenzo S, Vitaller J. ¿Qué hace que los pacientes estén satisfechos? Análisis de la opinión de pacientes y profesionales mediante técnica Delphi. Rev Calidad Asistencial 1999;14:165-78.
  1. Fernández JA, Meilan A, López L. Encuesta sobre calidad asistencial de los servidos de enfermería en un centro de salud. Centro de Salud 1998;6:544-7.
  1. Carrasco G, Solsona F, Lledo R, Pallares A, Humet C. Calidad asistencial y satisfacción de los profesionales: de la teoría a la práctica. Rev Calidad Asistencial 1999:14:649-50.
  1. Martí Valls J. Las largas esperas en la atención sanitaria pública, un problema de pérdida de calidad. Scripta Nova. Revista Electrónica de Geografía y Ciencias Sociales. Barcelona: Universidad de Barcelona, 1 de agosto de 2008, vol. XII, núm. 270 (102).
  1. Villafaina Barroso A, Gavilán Moral E. Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. 2011. Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, Nº 4.
  2. Orueta Sánchez R, Santos Rodríguez C, González Hidalgo E. Medicalización de la vida (I). Ramón Orueta Sánchez, Centro de Salud Sillería. Toledo; 2011; 4 (2): 150-161.
  1. Sanz Carrillo C, Piñol Jané A. Importancia de la evaluación de la calidad de vida en atención primaria. Medicina de Familia. Hospital de San Jorge. Huesca; 2004;27(Supl 3):49-55.
  1. Ballesteros Péreza AM, García Gonzálezb AL, Fontcuberta Martínez J, Sánchez Rodríguezd F, Pérez Crespo C, Alcázar Manzanera  La demora en la consulta de atención primaria: ¿se puede mejorar? Atención Primaria. Vol. 31, núm. 6. Abril 2003.
  1. Irving G, Neves AL, Dambha Miller H. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open 2017;7:e017902. doi:10.1136/ bmjopen-2017-017902.
  1. Rivero F, Basante T, Cuesta J, Benedicto A. Factores asociados al retraso en la demanda de atención médica en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. Universidad Autónoma de Madrid, España: 2016; 69(3): 279-285.
  2. Leppanen, RA, MA Olkinuora. Psychological stress experienced by health care personnel. Scand J Work Environ Health; 1987; 13:1-8.
  3. Mager Stellman J, Finklea J, Warshaw L, Messite J, Soskolne. Centros y servicios de asistencia sanitaria ed. by. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo. 3rd ed. Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo: Chantal Dufresne, BA; 1998; 97: 1-84.