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Propuesta de un protocolo de atención en pacientes con dolor torácico isquémico atendidos en emergencia

Propuesta de un protocolo de atención en pacientes con dolor torácico isquémico atendidos en emergencia

El dolor torácico isquémico es una de las causas más frecuentes de ingresos en los servicios de emergencias. El objetivo de este estudio fue elaborar un protocolo de atención en la emergencia y con él determinar la Incidencia de pacientes con dolor torácico, identificando las principales causas, riesgos, presentación de sus perfiles clínicos y terapéutica.

AUTORES:

Dr. MSc. Manuel Chaple La Hoz, PhD*

Dra. MSc. Eugenia Paola Chong Velásquez**

Dr. Manuel Vicente de León Quiroz, Mg ***

Lic. Carlos Alfredo Vera Alcívar****

Dr. Jesús Trujillo Reyes*****

Ing. Carlos Ávila Pachay******

* Máster en Medicina y Cardiología clínica. Profesor Titular Universidad laica “Eloy Alfaro” de Manabí y Universidad Técnica de Manabí

** Máster en Emergencias Médicas

*** Médico cirujano Magister en Gerencia en Salud Profesor Titular Facultad de Ciencias Médicas Universidad laica “Eloy Alfaro” de Manabí

**** Licenciado en Laboratorio Clínico. Policlínico de la Universidad Laica “Eloy Alfaro de Manabí”

***** Profesor Universidad laica “Eloy Alfaro de Manabí” Médico especialista en Imagenologia. Miembro de la Sociedad Americana de Ultrasonido

****** Analista de Sistemas. Docente de la Universidad laica “Eloy Alfaro” de Manabí

UNIVERSIDAD LAICA “ELOY ALFARO” DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Manta, Ecuador

Resumen

Se hizo un estudio prospectivo, descriptivo no experimental con un universo constituido por la población atendida en la emergencia del Hospital Verdi Cevallos Balda del Cantón Portoviejo en el periodo de Noviembre 2015 a Octubre 2016, que fue de 14187, de los cuales 204 ingresaron por dolor torácico isquémico. Se consideraron variables como sexo, edad, procedencia, presentación clínica, factores de riesgo cardiovascular. De acuerdo a los resultados se implementó el diseño de un protocolo de actuación para proponerlo como plan piloto en otros centros de salud.

Palabras clave: dolor torácico, protocolo de actuación, cardiopatía isquémica, factores de riesgo cardiovascular

Introducción

El dolor torácico isquémico constituye una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Emergencias Hospitalarias (SEH) y representa un desafío diagnóstico que obliga al médico a realizar un juicio correcto en un breve espacio de tiempo y con los recursos materiales disponibles en cada Centro de Urgencias. El manejo de un paciente con este tipo de dolor, requiere una evaluación de la severidad, localización y características peculiares del mismo (1, 2, 3, 4).

La importancia y dificultad en su valoración radica en la multitud de causas posibles y en el diferente pronóstico según la patología subyacente. Al problema diagnóstico inherente a un síndrome esencialmente clínico, se añade la dificultad de etiquetar el dolor en poco tiempo, dada la importancia de iniciar con prontitud el tratamiento más adecuado en los pacientes con patología potencialmente letal (5, 6, 7, 8).

En nuestro país aún no se han desarrollado mecanismos eficientes para solucionar esta situación, lo cual se incrementa por la falta de políticas de salud que mejoren la calidad de atención, procesos asistenciales y administrativos en las salas de emergencia hospitalaria mediante la creación de unidades de dolor torácico y programas destinados a evitar errores diagnósticos, altas inadecuadas, y prevengan las internaciones innecesarias, reduciendo así los costos hospitalarios.

Por lo tanto es necesario realizar una estrategia en el área hospitalaria para fomentar la educación médica continua y concientización de quienes toman decisiones administrativas y de políticas de salud en las emergencias mediante la implementación de un protocolo de actuación en pacientes con Dolor Torácico Agudo (DTA).

Las consultas por dolor torácico isquémico representan en otros países un porcentaje significativo del total de consultas realizadas en las Unidades de Emergencias Hospitalarias (UEH), es así como en España representan el 1,88%, en el Reino Unido el 2% y en EEUU el 5%. Estos porcentajes no son aplicables a las atenciones de urgencia realizadas en nuestras UEH debido a la baja complejidad de la mayoría de ellas (9, 10, 11, 12).

Por otra parte en el estudio poblacional RESCATE (1994-1996), en España, se observó que el número de hospitalizaciones por angina inestable era prácticamente igual al número de hospitalizaciones por primer IAM y, según el estudio IBERICA (Investigación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda), los primeros IAM correspondían a alrededor del 80% del total de hospitalizaciones por esta causa (13).

En Ecuador las enfermedades cardiovasculares, actualmente ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad. Las enfermedades cardíacas isquémicas se encuentran en el primer puesto con un porcentaje total de 10,3% de las muertes registradas en el año 2012. Según datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos del Ecuador (INEC), en el año 2014 se reportaron un total de 4 430 muertes por enfermedades isquémicas del corazón, mientras que por insuficiencia cardíaca, los fallecimientos llegaron a 1 316 (14).

Por todo lo señalado anteriormente es que nos motivó realizar esta investigación para proponer un protocolo de actuación adecuado, que contribuya a disminuir la morbimortalidad por Cardiopatía isquémica en nuestro país

Metodología

Se realizó un trabajo exploratorio, descriptivo, prospectivo, siendo el universo de 14.187 pacientes que ingresaron a la emergencia del Hospital Verdi Cevallos durante el periodo de investigación, y la muestra utilizada fue de 204 pacientes que fueron atendidos por dolor torácico isquémico.

El trabajo se realizó tomando en consideración las Historias clínicas de los pacientes ingresados por dolor torácico y la información se obtuvo mediante una ficha de recolección de datos, previamente diseñada según los objetivos del estudio para estructurar el protocolo de actuación en la emergencia, en la cual se establecieron las variables de la investigación que son:

Datos de Filiación: Edad, Sexo, Procedencia, Ocupación

Características del dolor torácico: Intensidad (Leve, Moderado, Grave); Duración (<10 min, 20-40min,> 40 min); Localización (Retroesternal, precordial derecho, precordial izquierdo, compromete el cuello, irradiación local, irradiación a piernas, otras); calidad (Opresivo, transfixiante, constrictivo, urente, puntada o puñalada, quemazón).

Síntomas acompañantes: Cortejo vegetativo, Disnea, Palpitaciones, Inestabilidad, sincope, parestesias

Condiciones de aparición: en reposo, esfuerzo físico mínimo, esfuerzo físico mayor.

Horas de evolución: < 12 horas, 12-24 horas, >24 horas

Factores desencadenantes: estrés físico o mental, frío. Ingesta, sueño

Factores que lo mejoran: Reposo, nitritos iv/sub

Factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial, historia familiar, infarto previo, angina previa, Diabetes Mellitus 2, dislipidemia, by pass/angioplastia

Exploraciones complementarias: Electrocardiograma (Elevación del ST o BRI nuevo o presumible, Depresión del ST o inversión de onda T, Cambios normales o no diagnósticos en ST u onda T); exámenes de laboratorio (CK – MG, Troponinas, Proteína C reactiva, Fibrinógeno, Recuento Leucocitario Hemograma completo, Bioquímica sanguínea, Gasometría arterial ); Otros(Rx estándar de tórax, Ecocardiograma, Coronariografía, Aortografía, Arteriografía pulmonar)

Tratamiento: Inmediato (Oxigenoterapia, aspirina, nitroglicerina sub/iv, morfina, clopidogrel), Adyuvante( betabloqueadores, Heparina HNF/HBPM, calcioantagonistas, inhibidores de glicoproteínas )

Perfil diagnóstico: Angina estable, angina inestable, infarto agudo de miocardio

Destino del paciente: Observación hospitalaria, Hospitalización, Traslado a otro hospital.

Se analizaron y seleccionaron las carpetas de los pacientes que ingresaron por dolor torácico isquémico al área de emergencias, para aplicar la ficha de recolección de datos, posteriormente se vació y tabuló la información.

Finalmente se elaboraron tablas y gráficos correspondientes para presentar los resultados, así como el análisis y discusión de los mismos

Resultados

De acuerdo a los resultados obtenidos se puede señalar que la incidencia de dolor torácico isquémico en la emergencia del Hospital Verdi Cevallos es de 1.43%( ver tabla 1, gráfico 1).

En la tabla 2 se puede observar que el 69% de los pacientes que acudieron por dolor torácico isquémico a la emergencia fueron del sexo masculino y en un 31% del sexo femenino. (Ver tabla y gráfico 2)