Entre las edades establecidas, se puede señalar que en el 52.46% de los pacientes que acudieron por dolor torácico isquémico a la emergencia tenían entre 50 a 70 años, seguidos de un 42.15% > de 70 años y en el 5.39% fueron < de 40 años. (Tabla y gráfico 3)
De los 204 pacientes atendidos por dolor torácico en la emergencia, se puede señalar que el 95% procedió de su casa, el 3% de Consultorios, el 1% de la calle y el 1% de referencias. (Tabla y gráfico 4)
Entre los 204 pacientes atendidos en la emergencia por dolor torácico isquémico, se puede señalar que el 63% presentaron el perfil diagnóstico de una angina de pecho inestable, en un 34% de angina de pecho estable, en el 2% de un infarto agudo de miocardio y en el 1% muerte súbita. (Tabla y gráfico 5)
En base a los resultados obtenidos de las historias clínicas de los pacientes atendidos en la emergencia por presentar dolor torácico isquémico, el 37% presentaron Hipertensión arterial como factor de riesgo principal, seguido en un 20% de la Angina previa, en el 12% de Tabaquismo, en un 11% Infarto previo, en el 7% Antecedentes familiares, en el 6% Dislipidemias y en el 2% Diabetes Mellitus. (Ver Tabla y gráfico 6)
Entre los 204 pacientes atendidos en la emergencia por dolor torácico isquémico, se puede señalar que de acuerdo a la intensidad en un 69% fue moderado, en el 30% fue grave y en el 1% fue leve. (Tabla y gráfico 7)
De acuerdo a los resultados obtenidos se puede señalar que el 96% de los pacientes atendidos en la emergencia tuvieron una duración del dolor torácico isquémico entre 20 a 40 minutos, en un 3% > de 40 minutos y en el 1% < de 10 minutos. (Ver Tabla y gráfico 8)
En base a los resultados obtenidos se puede señalar que el 93% de los pacientes atendidos en la emergencia tuvieron una localización del dolor torácico isquémico retroesternal, en un 5% precordial izquierdo, y en el 2% con compromiso del cuello. (Tabla 9, gráfico 9).
Entre los 204 pacientes atendidos en la emergencia por dolor torácico isquémico, se puede señalar que de acuerdo a la calidad en un 51% fue opresivo, en el 25% fue urente, en el 20% como puntada o puñalada, en el 2% en quemazón, en el 1% asfixiante y de igual manera constrictivo (Tabla 10, gráfico 10).
De los síntomas asociados al dolor torácico isquémico se puede señalar que el 31% de los pacientes atendidos en la emergencia presentaron palpitaciones, en un 25% disnea, en el 24% cortejo vegetativo, en el 16% inestabilidad de la marcha y en un 2% parestesias y sincope (Ver Tabla y gráfico 11).
De acuerdo a los resultados obtenidos se puede señalar que el 43% de los pacientes que acudieron por dólar torácico isquémico a la emergencia presentaron como condición de aparición el reposo, en 32% el esfuerzo mínimo y en el 25% el esfuerzo máximo (Tabla y gráfico 12).
En base a los resultados obtenidos se puede establecer que el 99% de los pacientes que acudieron por dólar torácico isquémico a la emergencia presentaron como factor desencadenante el estrés, en el 1% el frio y sueño (Tabla 13, gráfico 13).
De los factores que mejoran el dolor torácico isquémico se puede señalar que en el 50% es el reposo, en un 3% los analgésicos, en el 11% los nitritos y en un 6% los relajantes musculares (Tabla y gráfico 14).
Entre los 204 pacientes atendidos en la emergencia por dolor torácico isquémico, se puede señalar que de acuerdo al electrocardiograma el 97% presentaron depresión del ST o inversión de la onda T, el 3% elevación del segmento ST o BRI nuevo o presumible y en el 1% cambios normales o no diagnósticos en ST u onda U (Ver Tabla 15, gráfico 15).
Entre los 204 pacientes atendidos en la emergencia por dolor torácico isquémico, se puede señalar el 7% presentaron alteraciones enzimáticas, y en el 93% tuvieron valores normales (Ver Tabla y gráfico 16).
En base a los resultados obtenidos de las historias clínicas de los pacientes atendidos en la emergencia por presentar dolor torácico isquémico, el 48% recibió como tratamiento aspirina, en el 29% oxigenoterapia, en un 21% clopidogrel y en un 2% nitroglicerina sublingual (Ver Tabla y gráfico 17).
De acuerdo con los resultados obtenidos de las historias clínicas de los pacientes atendidos en la emergencia por presentar dolor torácico isquémico, el 55% recibieron bloqueadores betaadrenérgicos, en el 43% calcio antagonistas, en un 2% heparina de bajo peso molecular (Ver Tabla y gráfico 18).
Discusión
Los síntomas y signos clínicos de las arritmias cardiacas, los defectos estructurales del corazón y de la insuficiencia cardiaca están estrechamente relacionados con las enfermedades del aparato cardiovascular y su diagnóstico; no así el dolor torácico visto genéricamente, que puede estar relacionado con múltiples afecciones de diferentes sistemas; sin embargo, esta fue la primera causa de visita a consulta especializada de cardiología. En los pacientes aquejados de dolor torácico, con frecuencia es difícil diferenciar las causas cardiacas de las extracardíaca. El solapamiento frecuente de síntomas da lugar a una estrategia diagnóstica inicial encaminada al despistaje de procesos que pongan en riesgo la vida del paciente, por lo cual debemos incluir tres consideraciones importantes: un adecuado enfoque clínico, una estratificación del riesgo efectiva y la puesta en marcha de protocolos sistemáticos (2, 3, 4).
El dolor torácico engloba causas insignificantes y otras potencialmente mortales. Sin embargo, su importancia no radica solo en este hecho sino también en las nefastas consecuencias e impacto que conllevan algunos diagnósticos diferenciales, sobre todo los relacionados con la esfera cardiovascular. En este estudio se encontró que por causa del DTA acudieron a la consulta externa un mayor porcentaje de pacientes con dolor precordial de origen coronario agudo; estos resultados coinciden con otras investigaciones (5, 6, 7, 8).
Aún no está claro por qué existe una mayor incidencia de eventos coronarios agudos. Una primera opción está en relación con que la población es de mayor edad, con enfermedades crónicas, con mayor tiempo de exposición a factores de riesgo, lo cual favorece que estos pacientes tengan más susceptibilidad a desarrollar eventos coronarios agudos. Otra explicación puede estar en relación con una «epidemia» de eventos coronarios agudos que fue predicha hace algunos años y en la cual se postulaba que en los países en vía de desarrollo y especialmente en las clases sociales bajas se podrían adquirir comportamientos socioculturales de mayor riesgo para desarrollar enfermedad coronaria, tales como mayor consumo de cigarrillos, menos ejercicio, menos consumo de frutas y vegetales frescos y más consumo de dietas ricas en grasas saturadas (4).
En los pacientes con dolor torácico no cardíaco una minoría considerable no se diagnostica o se les da un plan de seguimiento; el 75 % experimenta síntomas recurrentes o persistentes y la falta de un diagnóstico puede resultar en depresión, ansiedad y una disminución en la actividad diaria. El dolor torácico no cardíaco puede dar lugar a investigaciones inadecuadas e innecesarias y a la gestión de la ansiedad asociada con más pérdida de tiempo y de trabajo en pacientes con dolor de pecho no cardíaco; existe una evidencia contradictoria respecto a la mortalidad (11, 12, 13).
Entre los factores de riesgo estudiados estuvieron la hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus e historia familiar. El análisis de los antecedentes patológicos personales permite inferir que la hipertensión arterial es un factor de riesgo importante en el surgimiento del IMA, pues acelera la aparición de las complicaciones de la arterosclerosis coronaria (4).
En pacientes diabéticos no insulinodependientes, la diabetes es aterogénica por la hiperinsulinemia y los trastornos de la coagulación, lo que puede potenciar otros factores de riesgo como la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Se muestra en los resultados la asociación de los factores de riesgo seleccionados y el factor etiológico de riesgo, los cuales señalan aproximadamente cuánto pudiera disminuir la carga de estas enfermedades si se previenen o eliminan estos factores, por lo que estos deben tenerse en cuenta para priorizar las acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria, es decir, aplicar adecuadamente el «enfoque de riesgo» (4).
En el riesgo intermedio se incluye el síndrome metabólico y para el riesgo alto se añaden la diabetes mellitus, enfermedad vascular ateroesclerótica no coronaria y dislipidemia primaria. La realización de la estratificación del riesgo a través del score de Framingham resulta útil como factor orientador en el diagnóstico del paciente con DTA (4).
Concluimos que la incidencia de casos con DTA en el servicio de consulta externa es alta y que el origen de este es generalmente coronario. No podemos perder de vista que el síndrome coronario agudo, y en general, el dolor miocárdico de causa isquémica, puede presentarse de forma atípica e incluso con ECG inicial normal o alteraciones electrocardiográficas inespecíficas.
A continuación la propuesta de protocolo:
Protocolo de atención en pacientes con dolor torácico isquémico
Diagnóstico inicial de la angina estable
Características del dolor torácico
1. Dolor opresivo Retroesternal con irradiación típica (brazos, cuello…)
2. Provocada con el esfuerzo o tensión emocional
3. Se alivia con el reposo o nitroglicerina
En función de estas características, se clasifica:
Angina típica:Cumple las 3 características.
Angina atípica: Cumple dos características.
Dolor inespecífico o no coronario: Cumple una o ninguna característica.
El diagnóstico de presunción de angina es un diagnóstico de probabilidad, por lo que para hacerlo se debe tener en cuenta, además de las características del dolor, la presencia de otros factores de riesgo que aumentan de forma importante la probabilidad de que el dolor sea isquémico: