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Propuesta de un protocolo de atención en pacientes con dolor torácico isquémico atendidos en emergencia

1.     Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica o muerte súbita precoces.

2.     Sexo: entre los jóvenes, riesgo mucho mayor en varones.

3.     Diabetes, como el factor de mayor riesgo para cardiopatía isquémica.

4.     Tabaquismo.

5.     Hipertensión arterial (HTA).

6.     Dislipemia.

Enfermedad vascular previa cerebral (AIT / ACV) o periférica (claudicación intermitente).

Se debe derivar sólo a los pacientes ante los que, tras valorar todos los factores anteriormente expuestos, establezcamos el diagnóstico de sospecha de cardiopatía isquémica, con presentación como angina típica o atípica. Como guía general, la probabilidad es alta ante la asociación de diabetes y dolor típico o atípico, o ante la asociación de dos factores de riesgo y dolor típico o atípico.

Estudio inicial de un paciente con diagnóstico de angina estable:

o    Anamnesis detallada, valorando todos los factores expuestos.

o    Exploración física: palpación y auscultación de vasos carotídeos, auscultación cardiorrespiratoria, exploración abdominal, exploración de MM. II. (pulsos, edemas, trofismo cutáneo).

o    Si tiene hipertensión arterial: recoger en el informe los valores de T.A. de las últimas semanas al menos.

o    Recoger también en el informe el tratamiento farmacológico actualizado.

o    E.C.G. sin dolor y con dolor si disponemos de él.

o    Analítica que incluya hemograma, glucosa, colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos.

o    RX tórax.

Estudio en la consulta de cardiología: Confirmación del diagnóstico, clasificación en grupos de riesgo

En principio en la consulta de cardiología se realizará una nueva historia clínica (serán dados de alta los pacientes con dolor torácico no coronario). Se suelen solicitar pruebas para valorar la función ventricular izquierda, y la presencia o no de isquemia residual, que unidas a la presencia o no de arritmias ventriculares son los 3 datos fundamentales para el pronóstico. Las pruebas utilizadas más frecuentemente son:

1.     Ecocardiograma: entre sus muchas utilidades valora la función sistólica del VI, uno de los principales determinantes pronósticos en cardiopatía isquémica, y en general en toda cardiopatía. Puede obviarse en pacientes sin datos clínicos de otra cardiopatía, sin antecedentes de IAM, ECG normal y sin cardiomegalia, por lo que es muy útil tener una Rx de tórax en el momento de la consulta.

Según la fracción de eyección ventricular (F.E.):

·         >50%: tienen una frecuencia de complicaciones muy bajas.

·         <35%: principal signo de mal pronóstico.

2.     Ergometría convencional u otra prueba de estrés: tiene utilidad tanto diagnóstica como pronóstica. Los criterios de bajo riesgo son:

·         Alcanzar niveles energéticos superiores a 4 metzs.

·         Alcanzar durante la prueba una T.A. > 110 mm Hg.

·         Alcanzar la frecuencia cardiaca (F.C.) submáxima sin angina ni cambios en el ST.

·         No presentar signos de insuficiencia cardiaca.

Con estos criterios podemos estratificar los pacientes en tres grupos:

-Riesgo alto: mortalidad anual > 3%.

·         Infarto previo.

·         Insuficiencia cardiaca durante el ingreso.

·         FE < 35%.

·         Capacidad funcional < 5 metz por respuesta hipotensiva o por depresión del ST > 1mm.

·         Depresión del ST durante la prueba de esfuerzo mayor de 2 mm o FC < 135 lpm.

-Riesgo intermedio: mortalidad anual 1-3%.

·         Angina o isquemia con cargas ³ 5 metz.

·         FE de 30 a 50%.

·         Signos de isquemia residual.

-Riesgo bajo: mortalidad anual < 1%.

·         Capacidad funcional superior a 7 metz.

·         F.E. > 50%.

·         Sin signos de isquemia residual.

·         Sin arritmias ventriculares.

·         En caso de infartados, haber tenido un curso clínico hospitalario sin complicaciones.

·         En general los pacientes con riesgo elevado son susceptibles de estudios y tratamientos invasivos para valorar la indicación de tratamiento quirúrgico .También aquellos pacientes con menor riesgo pero que continúen muy sintomáticos a pesar del tratamiento y determinados pacientes con riesgo intermedio.

Pacientes para seguimientos en atención primaria

–          Dolor no coronario o atípico con ergometría negativa.

–          Angina con riesgo bajo o intermedio con buen control sintomático.

–          Tras IAM, en fase estable, pacientes del grupo de riesgo bajo.

–          Tras revascularización, pacientes que pasen a pertenecer al grupo de riesgo bajo.

–          En general, todos aquellos pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica en fase estable, con buen control sintomático y pertenecientes al grupo de riesgo bajo.

–          En todos los pacientes, tanto de alto como de bajo riesgo: control de los factores de riesgo cardiovascular. Cuando un paciente que está haciendo el seguimiento en A. Especializada acuda a la revisión a la consulta de cardiología, deberá llegar acompañado de analítica reciente que incluya al menos colesterol total, LDL y HDL.

Pacientes para seguimientos en la consulta de cardiología

–          Angina con riesgo intermedio que continúan sintomáticos.

–          Angina con riesgo alto.

–          Pacientes con infarto que persistan en los grupos de riesgo alto o intermedio.

–          Revascularización percutánea o quirúrgica. En estos casos, si quedan asintomáticos durante varias revisiones anuales y no presentan otras complicaciones cardiológicas se podrían seguir desde Atención Primaria.

–          En general, los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica con riesgo alto o intermedio, y todos aquellos con mal control sintomático.

–          Los pacientes que presenten otros problemas cardiovasculares añadidos a la cardiopatía isquémica (valvulopatías, arritmias…).

Seguimiento en atención primaria: Contenidos.-

·         Para realizar el seguimiento en Atención Primaria se precisa de informe de cardiología especificando que se trata de un paciente estable, de riesgo bajo.

·         Seguimiento por Enfermería: