Tratamiento y cuidado de las cicatrices en el gran quemado
El termino cicatriz refiere a la secuela observable en la piel tras el proceso de reparación, en este caso, de una quemadura. Es el único mecanismo fisiológico que tiene el hombre de reconstruir a superficie dañada a excepción del mecanismo que se da hasta la tercera semana de gestación que no deja daños en la que se está investigando actualmente.
El curso de curación de la herida, y la cicatriz que quede al final de este proceso está influenciado por varios factores, unos son factores no modificables endógenos del propio individuo y otros modificables en los que puede intervenir el personal de Enfermería. Ver tabla 5, donde se clasifican los factores modificables y no modificables.
Las causas de una cicatrización patológica es el límite del tiempo de curación; antes de seis meses la cicatriz es inmadura y está en fase de remodelación. Las cicatrices hipertróficas y los queloides pueden ser diferenciadas por aspectos clínicos y patológicos, aunque el tratamiento y la prevención de ambos son similares. Ver tabla 6, donde se exponen los factores predisponentes a una cicatriz patológica.
Tratamientos
Tratamiento oclusivo
Uso de geles y láminas de silicona, se desconoce su mecanismo de acción, aunque puede deberse a un efecto hidratador y oclusivo. Se usa con aplicación dos veces al día en una terapia que puede durar hasta un año.
Tratamiento de compresión
Se usan varios elementos para conseguir la compresión de las quemaduras, tales como vendajes, adhesivos, elásticos y fajas. Se disminuye el metabolismo aumentando la degradación del colágeno.
Corticoides
Por infiltración local para el manejo de queloide, mecanismo antiinflamatorio e hipóxico. El más usado es la triamcinolona, cuya dosis dependerá del tamaño de la lesión con dosis durante 2-5 semanas seguidas y posología mensual durante los 3-6 meses siguientes.
Crioterapia
Quema con frió las cicatrices, tratamiento doloroso, y con buena respuesta a cicatrices hipertróficas. El uso combinado con corticoides mejora la evolución de cicatrices hipertrofias. Tiempo de congelación entre 10 y dos minutos y entre 8 y 10 sesiones.
Radioterapia
Uso interno o externo, tiene efectos adversos graves a largo plazo como neoplasias malignas secundarias. Contraindicada en niños.
Laser
Quema a través de la luz, uso de forma temprana dentro de los primeros meses de la lesión y con menos de un año de evolución.
Interferon intralesional
Está ligado a la escisión quirúrgica, reduce la síntesis de colágeno tipo I y III. Se usa un millón de unidades por cm lineal después de la cirugía cuya administración se repite en una o dos semanas.
Secuelas psicológicas y sociales y Cuidados de Enfermería en el gran paciente quemado
El accidente y la quemadura, producen en el paciente un síndrome de estrés post traumático, existe una sensación constante de inseguridad, vulnerabilidad, fragilidad y perdida de independencia desde la fase inicial del cuidado y la rehabilitación.
La victima pasa por tres fases:
1º Fase Crítica o de supervivencia, donde es prioritaria la vida sobre la función.
2º Fase Aguda o de reconstrucción durante el periodo de ingreso
3º Fase de adaptación, a lo largo de la rehabilitación y convalecencia.
Los equipos asistenciales y en concreto el colectivo enfermero está expuesto a la manifestación del dolor de una manera continuada y muchas veces desmesurada del paciente. Esto puede ocasionar afectaciones del personal sanitario, que se impregna de la desgracia del sujeto. Suele ocurrir que las lesiones de los pacientes van acompañadas de otras perdidas como otras víctimas del siniestro, pérdidas materiales como la vivienda o el vehículo o incluso la perdida de independencia económica por no poder realizar una actividad profesional.
Existen unas normas para minimizar el impacto psicológico en la fase crítica, y la más importante es hacerle partícipe del proceso de curación hablándole aunque no exista respuesta o tenga participación activa.
Evitar hacer comentarios sobre el accidente en su presencia, que le haría revivir de nuevo el suceso, y realizar todas las maniobras de cura o movilización necesarias con movimientos suaves para evitar el dolor o la alteración.
Adecuar el ambiente con elementos visuales o acústicos que sean de su agrado es positivo para el paciente. Darle una información realista de sus posibles mejoras y plantearlas como reto también puede ser beneficioso para involucrarlo en la tarea de rehabilitación.
Un manejo adecuado de analgesia ayudará a que el paciente sufra menos y en consecuencia tenga menos estrés, además deberemos de informar a la familia y los cercanos y hacer que sean participes del proceso cumpliendo con las normas de la unidad de quemados.
En la fase aguda los sentimientos de negación, ira y tristeza prevalecen en el paciente, las intervenciones iran orientadas a la disminución de estrés del paciente.
Para ello debemos informar al paciente donde se encuentra y el tiempo transcurrido, explicar el suceso y la razón de los tratamientos que se le brindan. Puede expresar que volverá a hablar en caso de una intubación o traqueotomizado y si volverá a ver en caso de lesiones en los pardados u ojos. Si volverá a caminar y cualquier duda que pudiera tener en relación con sus perdida de capacidades.
Interrogar si recuerda algo del siniestro y si quiere tratar el tema, además el soporte familiar es fundamental para su estado anímico. Tendremos en cuenta también un apoyo transversal para los familiares afectados.
Secuelas físicas y rehabilitación física en el paciente gran quemado
Cuando la supervivencia del paciente está asegurada, la función y la estética pasan a ser prioritarios.
En la práctica clínica pasada, la rehabilitación del paciente comenzaba en una tercera fase, cuando la piel del paciente estaba regenerada y se procedía a su alta hospitalaria.
En fase ambulatoria comenzaba el trabajo de rehabilitación física con fisioterapia, este se encontraba con muchas dificultades ya que las cicatrices ocasionaban retracciones que limitaban la movilidad articular como muscular y por lo tanto en la funcionalidad.
En las unidades de quemados, integrar un fisioterapeuta y un medico rehabilitados asegurar el inicio precoz de la terapia desde el primer día.
El objetivo es prevenir o limitar la aparición de secuelas, serán impedir la formación de fibrosis cicatricial a nivel de piel y tejidos adyacentes.
En las unidades con historia clínica digital se abre un apartado para el registro concreto del fisioterapeuta que dejara instrucciones al equipo de Enfermería. Así la rehabilitación se integra en los cuidados hospitalarios de los pacientes antes de su fase ambulatoria.
La comunicación directa entre los profesionales, que realizan sesiones diarias evaluando y poniendo en común la evolución del enfermo, da una idea integral del estado de salud del paciente de un equipo multidisciplinar.
Rehabilitación.
La rehabilitación pivota sobre tres pilares fundamentales.
El tratamiento postural: la mayoría de los pacientes están sedados, por ello es necesario una movilización pasiva y un correcta alineación del eje del cuerpo y sus extremidades.
Si la quemadura está en una zona flexora, el riesgo de contracción es mayor. Debido a la posición de confort que tiende a adoptar el paciente.
Para las lesiones faciales se usan expansores de boca y los parpados se unen mediante tarsorrafias. Las lesiones en el cuello pueden limitarse eliminando la almohada y cambiar las tubuladuras del aspirador hacia la zona contraria a la lesión.
Cinesiterapia (movilización): La inmovilización produce rigidez y contracturas, es necesario evitarlas con la movilización. Las zonas que fueron desbridadas puedes ser movilizadas al día siguiente, y las zonas donantes con cuidado de no causar dolor ya que son sensible hasta su reepitelización.
Las zonas injertadas se movilizan a partir del quinto o sexto día cuando el injerto haya prendido en el lecho.
Esta movilización la realiza el fisioterapeuta todas las mañanas, y el resto del equipo colabora a la hora del aseo, la cura y los cambios posturales.
Recuperación funcional: Cuando la situación del paciente lo permita, se le debe animar a realizar la sedestación y bipedestación. Si el paciente tiene afectada las extremidades inferiores, antes de que se coloque en bipedestación o sedestación es necesario ponerle medias de compresión para evitar la estasis venosa.
Integraremos al paciente de nuevo en las ABVD hasta que pueda alcanzar el mayor grado de autonomía. Son terapias funcionales y como ayuda psicológica y aumentaran la autoestima y el sentimiento de independencia.
Anexos – Quemaduras y el gran quemado
Anexos – Quemaduras y el gran quemado
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