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El paradigma de quien debe dar las malas noticias en salud

cómo enfrentar a la familia en el proceso de comunicación de malas noticias para nosotros es fundamental.

Una situación especialmente compleja que enfrenta el profesional es cuando los familiares solicitan omitir información al paciente (“nosotros lo conocemos, no lo va a resistir, no se lo puede decir”). Se ha denominado colusión o conspiración del silencio a los casos en los cuales médicos y familiares o personas cercanas al paciente, comparten información que él desconoce sobre si mismo y que desea saber. Esto último es fundamental porque las situaciones en las cuales el paciente no desea saber y nos coludimos con su “negación adaptativa” son muy diferentes (Barbero, 2006).

En general, esta “conspiración” entre los seres cercanos y el médico, tiene la noble intención de proteger al paciente bajo el supuesto de que «si no sabe no sufre». Sin embargo, se ha sostenido que en estos casos el paciente, de una u otra manera (incluida sus claves corporales), “sabe”, sentirá que algo se le oculta y terminará perdiendo la confianza en el médico y en sus seres cercanos, llevándolo a aislarse y a vivir su enfermedad en soledad. Además, se ha ido comprendiendo que muchas veces la protección al paciente es una auto-protección de los familiares. “Si no lo hablamos, es como si no ocurriera y no sufrimos”. Es decir, frecuentemente constituye una defensa de los familiares ante una realidad que para ellos es insoportable.

En efecto, lo que se ha observado es que en la medida que los familiares van pudiendo asimilar la información, van pensando también que el paciente puede hacerlo. El paciente es el enfermo, pero ayudar a la familia a procesar la verdad también es parte de la tarea. Si confrontamos a la familia con esta “conspiración” aludiendo a la responsabilidad profesional, los principios éticos y los derechos del paciente, puede ser vivido como un reproche, que desconoce la profunda preocupación y dolor que ésta vive, y como señala Barbero (2006), sólo generar actitudes defensivas y un mayor distanciamiento del médico, haciendo su trabajo aún más difícil.

Por lo que existen ciertos panoramas igualmente antes o después de emitir tal o cual información de la salud de un paciente como que el mismo pueda negarse a querer saber la verdad, puede aceptar la realidad y pedirnos que no informemos a la familia de la enfermedad que padece ¿qué debemos hacer en esos casos? ¿Debemos obligarlo a conocer la verdad? ¿Debemos ignorar su solicitud y hablar con la familia? Sin duda conociendo los derechos y obligaciones de nuestros pacientes, debemos actuar respetando los principios bioéticos que rigen la ética profesional médica.

Pero en nuestro país con la constitución el paciente tiene derecho a la información integra.

LEY DE DERECHOS Y AMPARO DEL PACIENTE ECUADOR  

Nos indica que, los pacientes tienen derecho a conocer en los servicios de salud, la naturaleza de sus dolencias, el diagnóstico médico y las alternativas de tratamiento, respetando su privacidad y dignidad. Y en el Articulo 5 sobre el derecho a la información se reconoce el derecho de todo paciente a que, antes y en las diversas etapas de atención al paciente, reciba del centro de salud a través de sus miembros responsables, la información concerniente al diagnóstico de su estado de salud, al pronóstico, al tratamiento, a los riesgos a los que médicamente está expuesto, a la duración probable de incapacitación y a las alternativas para el cuidado y tratamientos existentes, en términos que el paciente pueda razonablemente entender y estar habilitado para tomar una decisión sobre el procedimiento a seguirse. Exceptúense las situaciones de emergencia.

El paciente tiene derecho a que el centro de salud le informe quien es el médico responsable de su tratamiento.

Concordancias:

Ley Orgánica de Salud

Indica en su artículo 6.- derecho a decidir.- todo paciente tiene derecho a elegir si acepta o declina el tratamiento médico. En ambas circunstancias el centro de salud deberá informarle sobre las consecuencias de su decisión. (Ley de derechos y amparo del paciente 2006).

Como comunicar malas noticias: protocolo de seis etapas de Buckman

Primera etapa. Preparar el contexto físico más adecuado se incluirían todos los aspectos relacionados con el momento más adecuado, lugar, profesional, paciente, etc., así como una pequeña evaluación del estado emocional del paciente para averiguar si es el momento más adecuado para dar la mala noticia; por ejemplo, ¿Cómo se encuentra hoy?, o ¿Qué tal, cómo se siente?, o ¿Se siente hoy lo suficientemente bien para hablar un rato? (dependiendo de la situación se elegirá una de estas preguntas o alguna similar).

Segunda etapa. Averiguar cuánto sabe el paciente

Esta fase es muy importante, ya que el paciente a menudo presenta ideas o al menos sospechas que pueden ahorrar mucho tiempo al médico. El aporte de la información y el impacto que puede producir dependerán en gran medida de la correcta ejecución de esta fase. Se realiza mediante preguntas indirectas abiertas y escucha activa con técnicas de apoyo narrativo, concentrando la atención no sólo en la narración del enfermo, sino también en su comunicación no verbal. Interesa particularmente saber cómo de grave cree el paciente que es su proceso y cómo puede afectar a su futuro.

Estos aspectos interesan mucho más que el hecho de si conoce el nombre de su enfermedad. Podrían utilizarse preguntas como: — ¿Qué piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.? — ¿Qué le han dicho sobre su enfermedad? (Esta pregunta es muy positiva de cara a evitar malos entendidos o mensajes contradictorios o con matices diferentes, problema relativamente frecuente en pacientes que son atendidos por distintos profesionales en diferentes ámbitos como los pacientes oncológicos, etc.): — ¿A qué cree que puede ser debido su problema? — ¿Cómo ve usted esto de grave? Incluso estas preguntas conviene hacerlas de forma escalonada, dejando por ejemplo la última de las descritas para al final de esta fase, cuando ya hayamos captado parte de las creencias del paciente. Con este tipo de preguntas podremos obtener información del paciente en diferentes aspectos:

– Cómo se acerca su impresión a la naturaleza real de su problema.

– Características del paciente: nivel educacional, capacidad de expresión, preparación, etc.

Estado emocional en relación a su proceso.

Conviene estar atento a lo que el paciente dice y a lo que no dice o evita decir, así como a todas las claves no verbales que seamos capaces de captar. Es interesante advertir la falta de concordancia entre comunicación no verbal y verbal. Por otro lado, este tipo de preguntas en una persona que no sospeche nada pueden ayudar a aclimatarlo a la nueva situación. Una vez que hemos explorado lo que ya sabe, debemos saber lo que sospecha. Si no ha salido con alguna de las preguntas anteriores se puede añadir alguna de las siguientes: — ¿Y usted por qué cree que le han hecho todas estas pruebas? — ¿Y qué es exactamente lo que le tiene preocupado? — ¿Está usted preocupado por…? — ¿Hay alguna cosa que le preocupe?

En una segunda fase podemos introducir preguntas sobre el futuro, sobre todo en el tipo de pacientes que sospechemos no saben nada de la naturaleza de su problema. Por ejemplo: ¿Qué planes tiene usted con respecto a su futuro? Esta fase pretende minimizar la incomodidad en la medida de lo posible y transmitir al paciente que nos interesamos por lo que piensa y siente, estando dispuestos a escucharle. Hay que tener en cuenta que el profesional no es el único medio de información. El paciente recibe información a través de otros enfermos, de medios diagnósticos o terapéuticos, de otros profesionales o de los medios de comunicación. Otra ventaja añadida de una correcta ejecución de esta fase es evitar los mensajes más o menos contradictorios que entre distintos profesionales se producen a menudo, ya sea por distinto criterio, por miedo a decir la verdad, por inseguridad o desconocimiento. (Ascencio et al 2013).

Tercera etapa. Encontrar lo que el paciente quiere saber

Esta fase es fundamental a la hora de compartir información posterior con los pacientes. A veces es difícil conocer si el enfermo quiere saber y si la información que se está aportando es mucha o escasa. O sea, que es difícil saber