cuánta información es capaz de asimilar en cada entrevista. Se aconseja preguntar directamente qué nivel de información puede asimilar. Por ejemplo: Si esto se convirtiera por casualidad en algo grave, ¿pertenece usted al tipo de personas que le gustaría saberlo exactamente? ¿Le gustaría que yo le explicara todos los detalles del diagnóstico? o preferiría sólo conocer el tratamiento a seguir? Si el problema fuera grave, ¿cuánto le gustaría saber sobre él?, o, ¿Le gustaría que le explicara todos los detalles sobre su problema o hay alguien más a quien le gustaría que se lo contara?, por otro lado, en la última pregunta se deja abierta la posibilidad de desplazar el peso de la información a otra persona del entorno.
Este tipo de preguntas puede parecer que «desvela» información o que incluso puede causar más estrés en los propios pacientes, pero la realidad es que si se realiza bien, puede clarificar muchas cosas al profesional sin perjudicar al paciente. En nuestra cultura, una opción puede ser la de esperar a que el enfermo sea el que nos pida más información, muy pendiente de la comunicación no verbal, esperando a que el paciente asimile cada «parte» de la información que se le haya dado con silencios y escucha activa, y que nos pida más mirando al profesional en actitud de espera o pidiendo más información con preguntas directamente. En caso de que el paciente exprese su preferencia por no discutir el tema o lo dé a entender, debemos dejar siempre abierta la puerta, ya que un porcentaje de ellos pueden cambiar de opinión posteriormente. Pero el respeto a la decisión del paciente debe ser obvio. (Ascencio et al 2013).
Cuarta etapa. Compartir la información
Si el paciente en la anterior fase ha expresado su deseo de compartir toda la información procederemos a ello. Si el paciente lo negó, pasaremos a discutir el plan terapéutico. El aporte de la información aquí tiene un doble papel: que el paciente conozca su proceso y realizar un diálogo terapéutico. Lo primero es «alinearnos» con el paciente, partiendo del nivel de información que ya tiene. A continuación se deciden los objetivos de la entrevista: qué aspectos informativos y educacionales van a ser tratados. Es esencial tener una agenda clara, siempre muy abierta a la agenda del propio paciente. A partir de aquí empezaremos a abordar elementos del diagnóstico, tratamiento, pronóstico o apoyo del paciente en función de las necesidades. En esta fase es importante ser consciente del derecho del paciente a tomar sus propias decisiones, en relación al tratamiento principalmente, y que ello no genere frustración en el profesional si no coincide con su visión de la situación (Baile, 2015).
Quinta etapa. Responder a los sentimientos del paciente
Consiste básicamente en identificar y reconocer las reacciones de los pacientes. Unas malas noticias bien comunicadas pueden fracasar si el profesional no desarrolla adecuadamente esta fase. Como elementos importantes hay que destacar aquí el papel de los silencios, la empatía no verbal y la escucha y el respeto al paciente.
Sexta etapa. Planificación y seguimiento del proceso
El seguimiento debe ser consensuado por ambos. El profesional debe dejar claro al paciente que siempre estará a su disposición para lo que necesite. Debe estar continuamente atento a los problemas o preocupaciones del enfermo, y movilizar también todas las fuentes de apoyo familiar o social que sean necesarias en cada momento. En este sentido, hay que tener en cuenta que este tipo de enfermos generan verdaderos núcleos de soledad al no compartir sus preocupaciones y miedos con otros familiares o amigos para no hacerlos sufrir. Debe aclararse la continuidad de nuestra atención en estos aspectos comunicacionales tanto como en el proceso físico. La actitud obviamente debe ser positiva, preparándose para lo peor cuando exista esta posibilidad y esperando lo mejor, sin falsas esperanzas y sin aportar información no real. Debe planificarse una determinada estrategia en relación al número de visitas, fases del tratamiento, etc. El paciente debe comprobar que controlamos la situación (Baile, 2015).
Es así que para la aplicación de estos lineamientos en la práctica diaria se debe tener la capacidad de ejercer una comunicación efectiva y adecuada con el paciente y su familia, cambiando la tradicional comunicación médico – paciente por los lineamientos actuales de confianza y empatía, incluidas en estas prácticas desde la forma de realizar el interrogatorio clínico hasta el examen físico y su seguimiento, por lo que lo mencionado no debe considerarse como una habilidad opcional sino obligatoria en todos los profesionales inmiscuidos en salud y basados en fundamentos teóricos y prácticos.
Principalmente en aquellos profesionales que están más en relación con este tipo de noticias y pacientes, como el área de Oncología, medicina Interna, emergencia, cuidados intensivos en la que la comunicación es elemental y debe llevar ese estado de confianza desde el primer contacto con el paciente, por lo que es primordial y debería ser obligatorio aplicar en los pensum curriculares temas o lineamientos específicos afines a mantener una buena comunicación médico-paciente y como abordar al mismo para emitir malas noticias o negativas de su estado. (Takiguchi, 2014). Pero basándonos en los estudios determinamos que no existe en las mallas curriculares lineamientos específicos de esta área o si las hay son muy superficiales. (Robinson, et al 2013).
Habilidades a tener en cuenta por los profesionales de la Salud.
Existen ciertas habilidades que todo el personal inmiscuido en salud y que está relacionado con el paciente y por ende con las malas noticias debe saber básicamente como son:
Comunicación verbal y no verbal
Se recomienda que el contenido verbal de la comunicación sea cuidadoso, evitando palabras generadoras de mayor impacto del necesario: mejor decir «no es bueno» que «es malo», «tumor» que «cáncer», «parece que las cosas no van bien» que «está evolucionando mal». Es conveniente utilizar las propias palabras del paciente para hablar de asuntos delicados o difíciles, procurar que el tono de voz sea suave, cálido y de ritmo pausado, tratando que lo que se dice sea concordante con lo que se hace (cómo se dice y cómo se comporta el médico), porque si un médico informa del resultado de una tomografía computarizada diciendo «se ve algo sin importancia y quiero pedirle otra prueba» y lo hace con una mirada huidiza y hablando muy rápido, el mensaje que recibe el paciente no es el de las palabras sino el que transmite el comportamiento no verbal del médico (en este caso la evitación).
Se comunica mucho más con la postura (relajada o tensa), con la cercanía física o el distanciamiento, con la mirada (directa a los ojos o huidiza), con el tono de voz y el ritmo de las palabras, que con su propio contenido: «Me ha dicho el médico que no me preocupe, pero casi no me miraba y no me ha dado ni tiempo a preguntarle nada; además, le ha dicho a la enfermera que me citen urgente».
Empatía
Significa percibir y comprender la emoción que siente el paciente y expresar sinceramente la solidaridad emocional con él por medio de palabras y, sobre todo, con el silencio, la calidez y el contacto físico si procede. A lo largo de una entrevista en la que se informa de una mala noticia se dan una serie de oportunidades empáticas que el profesional puede aprovechar para mostrar su solidaridad emocional con el paciente.
Escucha activa
Significa saber facilitar la expresión narrativa y emocional del paciente, entender su lenguaje verbal y corporal. Las posturas del paciente, su mirada, los movimientos de sus manos y su cuerpo, el temblor de su voz, las expresiones faciales, los ojos llorosos… Todo esto transmite sus sentimientos. Para facilitar su relato, puede asentirse con la cabeza cuando el paciente habla, y/o puede repetirse de manera afirmativa lo último que ha dicho; con ello podrá percibir que se le escucha y se le anima a continuar hablando. Se escucha, también, pidiéndole que clarifique algo que no se ha entendido y señalándole alguna emoción que se ha percibido en él.
Asertividad
Si el paciente siente que el médico sabe lo que hace y dice, le transmitirá serenidad en el proceso. Incluso en situaciones de incertidumbre es importante que el paciente sepa de dónde proceden las dudas y cómo se irán solventando, contando con sus opiniones y deseos.
Baja reactividad