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Rash en neonatos: posibilidades diagnósticas 

Rash en neonatos: posibilidades diagnósticas 

Autora principal: Dra. Alexandra Díaz Pérez

Vol. XVIII; nº 13; 706

Rash in newborns: diagnostic possibilities

Fecha de recepción: 14/06/2023

Fecha de aceptación: 12/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 706

Autores:
Dra. Alexandra Díaz Pérez1, Dra. Antonella Blanco Osorio2 , Dra. Daniela Marín Núñez3, Dra. Darling Méndez Bonilla4, Dr. Oscar León Torres5, Dra. Edith Montero López6.

1  Médico General, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-2698-7081

2 Médico General, Investigador independiente. San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-6001-8185

3 Médico General, Investigador independiente. San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-2643-1465

4 Médico General, Investigador independiente. San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0002-3868-9600

5 Médico General, Investigador independiente. San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-1415-9446
6 Médico General, Investigador independiente. San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-1179-8142

Resumen

La piel del niño en periodo neonatal es inmadura y se encuentra en constante exposición a factores externos que pueden romper esta barrera. En esta revisión se discuten distintos diagnósticos diferenciales de rash observados en los neonatos. A pesar de existir un gran número de posibilidades diagnósticas, el objetivo de esta revisión es reducir considerablemente las opciones, mediante la clasificación de estas en agrupaciones según su lesión elemental. Se clasificaron en lesiones máculo-papulares, vesiculares, pustulares y papulares. De estos se mencionan principalmente los trastornos benignos y transitorios de este periodo. A pesar de que la mayoría no requieren de intervenciones mayores, se brindan recomendaciones para un manejo adecuado y la información necesaria para explicar la evolución de estos cuadros a los cuidadores del recién nacido, evitando la ansiedad que puedan experimentar a raíz de las lesiones en piel.

Palabras clave: rash, neonato, maculo-pápulas, pápulas, vesículas, pústulas

Abstract 

The skin of a child during the neonatal period is immature and constantly exposed to external factors that can compromise this barrier. This review discusses different differential diagnoses of rashes observed in neonates. Despite the existence of a large number of diagnostic possibilities, the objective of this review is to significantly reduce the options by classifying them into groups according to their elementary lesions. They were classified into maculopapular, vesicular, pustular, and papular lesions. The focus is mainly on benign and transient disorders during this period. Although most of them do not require major interventions, recommendations are provided for proper management and the necessary information to explain the progression of these conditions to the caregivers of the newborn, thus avoiding the anxiety they may experience as a result of skin lesions.

Keywords: rash, newborn, macular-papular, papules, pustules

Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Metodología 

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica, se consultaron diferentes bases de datos, como UpToDate, DynaMed Plus y Cochrane Library. Se seleccionaron documentos en inglés y en español, con una fecha de publicación no mayor a seis años.

Introducción

Como parte de un buen examen físico en un neonato, debe realizarse siempre inspección de la piel. Esta nos puede brindar hallazgos importantes para la sospecha o el diagnóstico de una enfermedad. El grupo de diagnósticos diferenciales es verdaderamente amplio, sin embargo, identificar inicialmente el tipo de lesión elemental, reduce considerablemente las posibilidades. En esta etapa pueden presentarse lesiones de carácter transitorio, crónicas, de etiología infecciosa o no infecciosa, benignas o de mayor severidad y con compromiso del estado general. El médico debe estar en la capacidad de identificar las distintas lesiones, si estas requieren de intervenciones para su resolución y aunque las alteraciones macroscópicas de la piel pueden alarmar a los padres, la mayoría de estas lesiones resuelven sin intervención alguna y es de gran importancia solventar las dudas que los encargados puedan presentar y educarlos sobre el respectivo cuadro.

Esta revisión hace énfasis en las lesiones benignas y transitorias que se pueden observar, a excepción de la epidermólisis bullosa congénita, que traduce un pronóstico más oscuro que el resto de enfermedades expuestas en esta revisión. Esto con el objetivo de que el médico a cargo se encuentre familiarizado con dichas condiciones y que la identificación del cuadro sea temprana y se vea favorecido el realizar intervenciones adecuadas, además de evitar los estudios complementarios que puedan resultar innecesarios.

Morfología de la lesión y diagnósticos diferenciales

Entre las distintas lesiones en la piel que pueden presentar los neonatos, estas pueden agruparse según su morfología o el tipo de lesión elemental que les caracteriza, lo que permite que el médico pueda obtener un número más reducido y acertado de diagnósticos diferenciales a la hora de examinar al paciente.

Según lo anterior, podemos clasificar los diagnósticos diferenciales del rash en el neonato en los siguientes grupos: rash máculo-papular, rash vesicular, rash pustular y rash papular.

A continuación, se exponen las diferentes posibilidades diagnósticas, agrupadas según la lesión elemental.

Rash máculo-papulares

  • Eritema tóxico

A pesar de que el nombre podría causar gran preocupación a los padres del recién nacido, este es el rash más común en esta población, el cual suele aparecer con mayor frecuencia en los nacidos a término, durante sus primeras 72 horas de vida y es autolimitado. No se conoce aún la causa del eritema tóxico, sin embargo se han propuesto teorías, como por ejemplo una reacción en contra de los linfocitos de la madre. El cuadro consiste en una base eritematosa y máculas con una pápula central blanca o amarilla, que inicia en la cara y se disemina por el resto del cuerpo de un neonato que se encuentra en buen estado general. Cabe destacar que este rash no incluye las palmas ni las plantas. Suele desaparecer en las siguientes horas o días, sin requerir intervención alguna. 1, 2

  • Miliaria rubra

Se conoce coloquialmente como rash por calor. Este suele presentarse cuando el paciente ha estado expuesto a ambientes donde la temperatura y el nivel de humedad son altos, dando lugar a la obstrucción de las glándulas sudoríparas y al consiguiente rash máculo-papular, asociando vesículas, con afectación principalmente en tronco y áreas intertriginosas, sin embargo se han evidenciado casos con afectación en otras áreas, como el cráneo y cuello.4

Dado que las altas temperaturas son la causa de la miliaria rubra, esta puede presentarse durante episodios febriles o en la época de verano. La miliaria rubra afecta principalmente el tronco y las áreas intertriginosas, De forma similar al eritema tóxico, este es autolimitado y sus recomendaciones consisten en utilizar ropa holgada y evitar el calor. 1, 3, 4

  • Dermatitis del pañal

Esta representa la afección más frecuente de la piel en menores de 1 año, que tiene diferentes etiologías, como la irritación por químicos, las infecciones y la atopia. Al igual que su nombre lo indica, el rash se encuentra limitado a la zona del pañal, donde factores como la prolongada exposición a irritantes (por ejemplo, la orina) y el exceso de humedad se combinan y favorecen la aparición de estas lesiones. En segundo lugar, las infecciones, principalmente por Candida albicans son las más frecuentemente se encuentran en esta afección, donde podrían ser la causa primaria o un agente que sobreinfecta una lesión ya establecida.5 El manejo se basa en dos intervenciones: promover la curación temprana de las lesiones ya establecidas y prevenir que aparezcan más. Se pueden cumplir los objetivos anteriores mediante una adecuada higiene, cambio regular del pañal, uso de emolientes y exposición al aire de esta área. 6

Rash vesicular

  • Miliaria cristalina

Su aparición se debe a la obstrucción de conductos sudoríparos en su trayecto por el estrato córneo, con acumulación de líquido, posterior a la exposición  excesiva a humedad o calor. La morfología de las lesiones ha sido comparada con las gotas de rocío, que en ausencia de una base eritematosa, apuntan a que el diagnóstico es miliaria cristalina.7 Se caracteriza por vesícula pequeñas, claras y flácidas, afectando cara y tronco de los menores predominantemente durante sus primeras dos semanas de vida. Por lo general, no suele requerir de intervenciones para la resolución del cuadro, la cual es esperable en las siguientes 24 horas. 8

  • Epidermolisis bullosa congénita

Esta es una enfermedad de carácter hereditario, resultado de mutaciones en genes encargados de codificar para proteínas de la unión dermoepidérmica y dando lugar a la formación de lesiones ampollosas. Se presenta desde el nacimiento o en los primeros días, en un menor con mal estado general asociado a fragilidad de la piel, más frecuentemente en áreas que hayan sufrido un trauma menor o ante la fricción. A mayor profundidad de las lesiones, mayor es la severidad de la enfermedad.9 Se clasifica según el nivel de la piel en donde se encuentra la alteración proteica, que se confirma mediante biopsia de la lesión y pruebas genéticas.

Comprendiendo lo anterior, esta enfermedad no posee un tratamiento específico y su manejo se limita a prevenir que aparezcan nuevas lesiones y a la sobreinfección de las mismas, evitando la fricción y el drenaje de estas, sin dejar de lado el manejo del dolor. Además, un adecuado manejo de la piel incluye una buena lubricación, el uso de ropa holgada, promover la cicatrización mediante un buen estado nutricional. Importante la valoración y seguimiento por un dermatólogo.1 

  • Ampollas de succión

Las ampollas de succión son lesiones que ocurrieron dentro de la vida intrauterina, por fuerte succión del menor en áreas accesibles para él, como lo son sus labios, dedos, manos, muñecas, entre otros. Este reflejo de succión aparece a partir de las 25 semanas de gestación, por lo que puede verse tanto en neonatos nacidos a término o pretérmino.10 Con respecto a su morfología, son ampollas tensas, que al romperse forman erosiones. Estas lesiones no requieren de intervención alguna para resolver y desaparecen en los siguientes días posterior al nacimiento.1

Rash pustular

  • Melanosis pustular transitoria

Esta es considerada una de las formas de presentación del eritema tóxico, con una frecuencia mayor en los menores de piel oscura. Se debe recordar la presentación de esta enfermedad, como lesiones pustulares en ausencia de una base eritematosa, en cualquier parte del cuerpo y en un neonato que, de lo contrario, se encuentra en buen estado general. Su evolución consiste en fases o estadios, los cuales también pueden coexistir: inicia como vesículo-pústulas en una base no eritematosa, que luego se rompen y dejan una lesión tipo mácula hiperpigmentada, que en cuestión de 1 a 3 meses desaparece.12

  • Acné neonatal

El acné en el neonato ocurre hasta en el 20% de los menores en este periodo, siendo más frecuente en varones. Posee diferentes factores que promueven su desarrollo, como estimulación androgénica materna o del neonato en las glándulas sebáceas incrementando la producción de sebo, además de presentar algunas especies de Malassezia. Se observan pústulas en base eritematosa con comedones que pueden ser cerrados o abiertos y con respecto a la localización, especialmente en la frente y en las mejillas.13 Estas lesiones tienen un curso benigno, desapareciendo en los siguientes 3 meses o menos sin tratamiento alguno, sin embargo, se puede utilizar ácido azelaico al 20% de forma tópica.4

  • Acropustulosis infantil

Esta representa una afección poco común, es aún más extraño que aparezca en la edad neonatal , sin embargo casos han sido descritos desde este periodo hasta los seis meses, con aparición más frecuente en varones de piel oscura.4 Estas son pústulas eritematosas, muy pruriginosas, que luego se convierten en costras, con episodios que podrían ser recurrentes. Suelen aparecer predominantemente en las extremidades, posterior en el resto del cuerpo, en zonas con escaso vello.

Es importante mencionar que está asociado 50% a la dermatitis atópica y aunque su causa aún no ha sido del todo comprendida, se han observado casos de acropustulosis infantil después de un cuadro de escabiosis. Las intervenciones para este cuadro incluyen evitar la sobreinfección en los casos leves y adicionar corticoides de media y alta potencia en casos de mayor complejidad.14 

Rash papular

  • Hiperplasia sebácea

Consiste en una dermatosis frecuente, ocurriendo en casi un 50% de los neonatos nacidos a término. Su aparición implica la estimulación de los andrógenos maternos y se manifiesta como hipertrofia de las glándulas sebáceas, con pápulas de coloración blanca o amarilla, menores a 2 mm, generalmente en la nariz, labio superior y mejillas. Estas desaparecen en cuestión de semanas y no ameritan intervenciones.1,15

  • Histiocitosis de las células de Langerhans

La histiocitosis de las células de Langerhans es una enfermedad poco común, que incluye proliferación anormal y depósito de estas células en la piel y otros órganos, dando lugar a infección localizada o sistémica. Rara vez presente al nacimiento, en los neonatos predomina la forma cutánea, aunque es posible que siga su curso hacia una afectación sistémica, que incluye pulmones, médula ósea, hueso, entre otros. A menor extensión, mejor pronóstico.1 Las lesiones características comprometen zonas de flexión y cuero cabelludo, morfológicamente es una afección pápulo-nodular de coloración rojiza o café que puede además asociar una escama sobre ella. Debe sospecharse ante un cuadro de dermatitis del pañal que no responde a tratamiento.

El diagnóstico se realiza mediante inmunohistoquímica (principalmente CD1a y CD207 positivos)17 y a diferencia de la mayoría de las dermatosis abordadas anteriormente en esta revisión, si requiere de intervenciones adicionales, iniciando con la búsqueda exhaustiva de extensión de la enfermedad con estudios de imagen, biopsias, hemograma, tiempos de coagulación y pruebas de función hepática.1,16 En caso de formas sistémicas, el tratamiento consiste en quimioterapia y prednisona. Esta es una enfermedad de mal pronóstico y en ello recae la importancia de estudiar tempranamente a los pacientes en cuanto se sospeche e indistintamente del grado de compromiso inicial.17

  • Milia

Representa una dermatosis benigna, que consiste en quistes subepidérmicos de queratina. Afecta entre un 40 y 50% de los recién nacidos, aunque puede aparecer de forma más tardía en la infancia.4 Macroscópicamente se observan pápulas blancas y pequeñas, usualmente en la cara, pero con posibilidad de aparición en tronco, prepucio y extremidades. La afectación neonatal de esta enfermedad se encuentra presente desde el nacimiento y afecta el cuero cabelludo, la frente, mejillas, nariz, encías (llamadas perlas de Epstein) y paladar (nódulos de Bohn).18 Es auto limitada, tiende a desaparecer en las próximas 4 semanas, esto sin tratamiento alguno, sin embargo, cabe destacar que en caso de que persista o se extienda aún más, debe ser estudiada y sospechar de los síndromes que pueden estar asociados, como el síndrome de Rombo o síndrome de Brooke-Spiegler.4

Conclusiones

En el periodo neonatal pueden manifestarse diferentes dermatosis, la mayoría de ellas siendo benignas y transitorias. El gran número de diagnósticos diferenciales posibles hace que brindar un diagnóstico acertado se vuelva una tarea complicada, sin embargo, mediante el conocimiento de las dermatosis que con más frecuencia se presentan en el neonato, se pueden evitar abordajes innecesarios o, por el contrario, promover estudios pertinentes cuando las lesiones en la piel así lo sugieran.

Clasificar estas afecciones según el tipo de lesión elemental que les caracteriza, permite que los diagnósticos a tomar en cuenta sean un número más reducido y finalmente acertado.

Parte de la importancia de conocer detalladamente estas dermatosis es estar en la capacidad de brindar educación a los padres ante el miedo que estas les puedan generar y en los casos pertinentes, dar seguridad sobre la evolución benigna del cuadro.

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