desarrollo psicomotor normal, hábitos higiénicos y dietéticos adecuados y esquemas de inmunizaciones completos para la edad. Presentó diarrea por rotavirus al año de edad. Niega antecedentes alérgicos, quirúrgicos, transfusionales, traumáticos. Ha presentado infecciones de vías urinarias de repetición (5 eventos), se desconoce gérmenes aislados en dichas ocasiones.
Acudió a valoración por padecimiento de cinco días de evolución caracterizado por fiebre no cuantificada, irritabilidad, orina turbia e hiporexia. A la exploración febril, hemodinámicamente estable, con adecuado estado de hidratación, patrón respiratorio conservado, dolor a la puño-percusión de la región costo-lumbar bilateral, meato uretral hiperémico y sin datos de retención hídrica a ningún nivel; se refirió haber sido medicada por facultativo con amoxicilina sin mostrar mejoría. Los estudios previos a su ingreso hospitalario mostraron un examen general de orina con bacteriuria, leucocituria y presencia de nitritos positivos, resto de sedimento urinario normal, urocultivo con más de 100, 000 UFC de Escherichia Coli.
Se decidió tomar hemocultivo (el cual fue negativo) y biometría hemática con fórmula roja normal, formula blanca con leucocitosis de 19,100, plaquetosis de 517,000. La química sanguínea normal con glucosa 81mg/dl, creatinina sérica 0.6 mg/dl, BUN 10 mg/dl. Depuración de creatinina por fórmula de Schwartz de 119 ml/min/1.73m2s. Durante su hospitalización se realizó control térmico por medios físicos y se comenzó tratamiento antimicrobiano con doble esquema: cefotaxima (150 mg/kg/día) y amikacina (15mg/kg/día), así como antipiréticos a base de paracetamol y metamizol por vía intravenosa (13 mg/kg/dosis ambos).
Dentro de los paraclínicos realizados se tomó urocultivo previo al inicio de antimicrobianos el cual se reportó negativo; ultrasonido renal y de vías urinarias con ambos riñones de forma, situación y ecogenicidad normal y de tamaño dentro de carriles percentilares adecuados para talla y edad. En el riñón derecho con evidencia de doble sistema colector, y en ambos riñones con relación corticomedular conservada (Figuras 1 y 2); el gammagrama renal con galio demostró en el riñón derecho en el polo superior una zona focal con incremento de la concentración del radiofármaco compatible con proceso infeccioso (pielonefritis), (Figura 3); la urodinamia y cistografía con reporte de reflujo vesicoureteral (RVU) derecho grado III, Disinergia vesico-esfinteriana, Vejiga hiperactiva y doble sistema pieloureteral (Fig. 4). La evolución fue favorable con el esquema antimicrobiano por cinco días vía intravenosa y tres semanas por vía oral. Quedándose pendiente la realización de evento quirúrgico para corrección de reflujo vesicoureteral (RVU) y disinergia vesico-esfinteriana.
DISCUSIÓN.
El caso clínico presentado demuestra la importancia de realizar un diagnóstico de infección de vías urinarias (IVU) en niños de forma temprana, determinar la causa, así como establecer la conducta a seguir debido a las consecuencias graves a nivel renal que puede llevar esta patología.
El doble sistema pieloureteral, anomalía congénita más frecuente del tracto urinario superior (incidencia del 0.8%) puede estar asociado a diversas anomalías; ejemplo es el reflujo vesicoureteral (RVU), condicionando así un mayor riesgo de daño renal parenquimatoso (DRP) como en el reporte descrito. Orellana y colaboradores evaluaron de manera retrospectiva el daño renal parenquimatoso (DRP) por gammagrafía en 56 niños (69% niñas), encontrando asociación de reflujo vesicoureteral (RVU) con doble sistema pieloureteral (46%) así como daño renal parenquimatoso (DRP) en el 40.8% de los niños (p=0.04), (8). Se ha observado que el daño renal permanente es más común en niños de cinco años y en aquellos con infección de vías urinarias (IVU) recurrentes (73%) en comparación con los de primera infección (56%), (9). Un estudio de cohorte en Australia de 261 niños (133 niñas y 157 niños) mostró mayor frecuencia el reflujo vesicoureteral (RVU) asociado a infección de vías urinarias (IVU) recurrente (41%) que sin ésta (27%), al grado de reflujo vesicoureteral (RVU) (X2=12.1 p<0.01), al reflujo vesicoureteral (RVU) bilateral (X2=6.1; p<0.05) y al reflujo vesicoureteral (RVU) intrarenal (x2=5.2; p<0.05), lo cual es significativo (10). En relación al grado de reflujo vesicoureteral (RVU) y daño renal parenquimatoso (DRP), en el reporte de Orellana y colaboradores el 22% de los pacientes presentaron daño con un reflujo vesicoureteral (RVU) grado I-II, a diferencia de 63% con reflujo vesicoureteral (RVU) de alto grado (III-V), (8).
La paciente referida cursó infección de vías urinarias (IVU) recurrentes con tratamiento antimicrobiano sin embargo sin estudios complementarios para el diagnóstico preciso a fin de evitar la recidiva de los cuadros y aumentando el riesgo de daño renal parenquimatoso (DRP). Se ha visto una asociación significativa entre el grado de daño renal parenquimatoso (DRP) y el tiempo de diagnóstico; en un estudio de la Universidad de Kansas se registró que de 11 niños sin retraso en el diagnóstico 10 tuvieron un grado moderado de daño renal parenquimatoso (DRP) y solamente 1 severo, sobre otros 24 niños en quienes el retraso fue de seis meses 11 tuvieron grado moderado de daño renal parenquimatoso (DRP) y 13 grado severo, finalmente en 17 niños en quienes el retraso fue de más de seis meses 6 mostraron daño renal moderado y 11 daño severo. La asociación entre el daño renal parenquimatoso (DRP) y el tiempo de diagnóstico fue significativo (x2=6.32; p<0.01), (11).
Una de las causas de infección de vías urinarias (IVU) recurrentes en niños de edad temprana son las anormalidades anatómicas, como el caso comentado está indicado realizar un ultrasonido de vías urinarias como estudio de primera elección en todo niño que presente una infección de vías urinarias (IVU) de primera vez. La guía más reciente publicada por “The Royal College of Physicians” sobre el uso de estudios de imagen en niños con una infección de vías urinarias (IVU) recomienda el ultrasonido de vías urinarias y cistouretrografía miccional posteriormente sin evidencia de infección activa, esta última prueba sigue considerada como el estándar de oro para la detección de reflujo vesicoureteral (RVU); así como la gammagrafía renal (Tc-99m, ácido dimercaptosuccínico DMSA) la prueba de oro para la detección de daño renal parenquimatoso (DRP) (12). Los estudios con DMSA son realizados hasta varios meses después de la infección de vías urinarias (IVU) aguda con el fin de encontrar algún daño renal parenquimatoso (DRP) significativo, si se realiza antes de este tiempo se pueden encontrar cambios renales que pueden resolverse por sí mismos más adelante sin poder diferenciar entre un cambio renal transitorio y un daño renal permanente, (13). Se ha justificado realizar tanto ultrasonido como gammagrafía renal a aquellos niños de uno a siete años con