antecedente de infección urinaria y cicatriz renal debido a que el porcentaje de daño renal parenquimatoso (DRP) en niños va disminuyendo conforme aumenta la edad, (12).
Existen diferentes técnicas por ultrasonido para detectar reflujo vesicoureteral (RVU); sin embargo se prefiere la técnica menos invasiva y con la menor radiación posible para la población pediátrica. La urosonografía miccional es muy similar a la cistouretrografía y cistografía miccional con radionucléotido, la principal diferencia es la ausencia completa de radiación.
La especificidad de la urosonografía miccional para detectar reflujo vesicoureteral (RVU) es del 92%. Giordano y colaboradores reportaron a la urosonografía miccional en su sexto año de experiencia como primer paso para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral (RVU), ellos sugieren que el estudio puede ser utilizado de manera segura para la detección de reflujo vesicoureteral (RVU) en niños y niñas. Sin embargo la elección del método depende de la situación clínica; la cistouretrografía miccional debe ser considerada en los niños más pequeños, especialmente con desordenes en el patrón miccional y en aquellos que están a la espera de un tratamiento quirúrgico para reflujo vesicoureteral (RVU) pues el cirujano requiere usualmente una vista panorámica de la morfología del tracto urinario, (14).
Es necesario ofrecer el tratamiento adecuado, la paciente presentada cursó infección de vías urinarias (IVU) recurrente con manejo inicial a base de amoxicilina. No existe evidencia suficiente sobre qué antibiótico puede ser el más útil, sin embargo trimetoprim, nitrofurantoína, cefalosporinas de primera generación y amoxicilina vía oral han tenido buenos resultados en la práctica clínica. Para niños de tres meses o mayores se recomiendan antibióticos orales a los que se tenga baja resistencia a los gérmenes causales más frecuentes de infección de vías urinarias (IVU) como cefalosporinas de primera generación o amoxicilina/ácido clavulánico. Si un niño está recibiendo tratamiento profiláctico y vuelve a presentar una infección se deberá dar tratamiento con un antibiótico diferente y no aumentar la dosis del antibiótico que ya está recibiendo (15).
En el caso clínico descrito la paciente cuenta con factores de mal pronóstico para lesión renal como lo son el sexo femenino, edad al diagnóstico, antecedente de infección de vías urinarias (IVU) recurrente así como la asociación de reflujo vesicoureteral (RVU) en riñón derecho grado III con disinergia vesico-esfinteriana y la presencia de doble sistema pieloureteral. Entre el 50 y 60% de los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) de grado alto, presentan cicatrices renales al momento del diagnóstico comparado con el 23% de riñones con reflujo vesicoureteral (RVU) moderado (grado II) y solo 19% sin reflujo vesicoureteral (RVU), (8). A pesar de presentar estos factores de riesgo la función glomerular de la paciente se mantuvo conservada, sin embargo con presencia de cicatrices en riñón derecho, hecho que nos obliga a continuar el seguimiento de la función renal. El objetivo de estos pacientes es evitar la recurrencia de infecciones y así el daño renal por que se otorga tratamiento con profilaxis antimicrobiana; siendo su efectividad cuestionada pues se ha visto que ésta es capaz de reducir el número de cultivos de orina positivos pero no el número de infecciones sintomáticas ni de la aparición de nuevos defectos en el parénquima renal (16 -17).
Bruno Leslie y colaboradores compararon la antibioticoterapia profiláctica con placebo en 110 niños (76.4% niñas) con reflujo vesicoureteral (RVU) sin haber mostrado diferencias significativas en la reducción de incidencia de infección de vías urinarias (IVU) (Grado I-II p=0.05).También se recomendó descontinuar la antibioticoterapia profiláctica en aquellos pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) persistente pero que se encuentren libres de infección y siguiendo adecuados hábitos higiénicos y miccionales, (18).
Se deberán considerar las desventajas de la antibioticoterapia profiláctica como son el mal apego al tratamiento, aparición de efectos adversos y el riesgo de ser colonizado por microorganismos resistentes. Para aquellos niños con enfermedades urológicas más complejas tampoco existe evidencia suficiente para señalar si la profilaxis antibiótica es realmente útil. En general y bajo estas observaciones en el caso aquí presentado estaría indicada la profilaxis antibiótica pues aunque no se recomienda de manera rutinaria en infección de vías urinarias (IVU) de primera vez sí lo está indicado en infecciones de vías urinarias (IVU) recurrentes y más aún en quienes no han recibido un tratamiento correctivo definitivo de la anormalidad anatómica.
CONCLUSIONES
La infección de vías urinarias (IVU) en niños de edad temprana debe llamar la atención del médico debido a las complicaciones que conlleva, desde la recurrencia de la infección, pielonefritis aguda y/o daño renal parenquimatoso (DRP), por ello deberá precisar la causa y corrección de la misma. El tiempo de diagnóstico es un factor determinante en la evolución de la enfermedad. El reflujo vesicoureteral (RVU) como causa de infección de vías urinarias (IVU) es una anomalía frecuentemente asociada a doble sistema pieloureteral con incidencia de 69-88%, mientras que el doble sistema pieloureteral se reporta como la anomalía más frecuente del tracto urinario en la niñez con incidencia de 0.8%. Dentro de los factores pronósticos determinantes para daño renal parenquimatoso (DRP) están la edad; más común en niños de cinco años, IVU recurrentes, reflujo vesicoureteral (RVU) de grado moderado a severo, reflujo vesicoureteral (RVU) bilateral y reflujo vesicoureteral (RVU) intrarrenal.
Según las recomendaciones, el USG de vías urinarias es el primer estudio de elección para el estudio de una infección de vías urinarias (IVU) de primera vez en un niño. La cistouretrografía miccional es considerada el estándar de oro para la detección de reflujo vesicoureteral (RVU) y la gammagrafía renal (Tc-99m, ácido dimercaptosuccínico DMSA) lo es para la detección de daño renal parenquimatoso (DRP).
La antibioticoterapia deberá ser oportuna y de acuerdo a las necesidades del paciente evaluando los riesgos y beneficios de cada medicamento, el trimetoprim, nitrofurantoína, cefalosporinas de primera generación y amoxicilina vía oral han tenido buenos resultados en la práctica clínica. Ha sido cuestionada la utilidad de la antibioticoterapia profiláctica, en general no debe ser recomendada de manera rutinaria en pacientes con infección de vías urinarias (IVU) de primera vez, sin embargo utilizarla o no dependerá de las condiciones clínicas de cada paciente y de la recurrencia de la infección.
LEYENDAS DE LAS FIGURAS
Figura 1. Riñón izquierdo de forma, situación y ecogenicidad normal, mide 7.1 x 3.3 x 3.2 cm en sentido longitudinal, AP y transversal respectivamente, relación corticomedular conservada, sin evidencia de ectasias pielocaliciales, con un volumen de 41 cc.
