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Revisión Bibliográfica: Nutrición Parenteral En Neonatos

Líquidos y Electrólitos

Los electrólitos son responsables directos de mantener el medio interno y así contribuir a un desarrollo y crecimiento adecuado en los recién nacidos, en la primera semana de vida los requerimientos de electrolitos son bajas debido a reducida capacidad para concentrar orina y aumento perdidas insensibles, este periodo de transición puede durar desde las primeras 12 horas y prolongarse hasta los 5 días. (2)(7)(11)(22)

Los líquidos intravenosos son utilizados como vehículos transportadores de nutrición parenteral así se debe iniciar con un rango de 140- 160 ml/kg/día, y evitar una sobrecarga de líquidos.(2)(23)(24)

El sodio y potasio generalmente no se requieren durante la fase temprana de inicio de la nutrición parenteral debido a su alto contenido en liquido extracelular, y la disminución es por eliminación a través de la orina en los dos primeros días, a su vez la obtención de sodio es de otras fuentes como medicamentos, transfusiones, se debe realizar un control sérico de electrolitos, para saber el momento indicado en el que se debe comenzar con suplementos de sodio y potasio, que en ocasiones se relaciona con cese de pérdida de peso.(2)(4)(7)(20)

El requerimiento de sodio en recién nacidos en nutrición parenteral es 3 a 5 mEq/kg/día, de potasio oscila 1 a 3 mEq/kg/día, y de cloruro de 2 a 3 mEq/kg/día, considerando que la acidosis metabólica es común en este grupo etario debido a la disminución de la reabsorción de bicarbonato y por la inmadurez renal.(2)(7)(8)(10)

El recién nacido requiere cantidades altas de calcio y fosforo para una adecuada osificación, a causa de que el control hormonal paratiroidea y vitamina D son inmaduras. Se debe tener en cuenta que puede presentarse precipitaciones al momento de administrar por vía parenteral producto de mezclas. Las precipitaciones se relacionan principalmente debido a cantidades de fosforo, calcio, aminoácidos y el pH de la mezcla, por lo que la administración en nutrición parenteral se convierte en un verdadero desafío.(3)(7)(11)(20)

Los requerimientos diarios de calcio son de 60 a 90 mg/kg/día, y el de fosforo 40 a 70 mg/kg/día, a fin de garantizar niveles óptimos en el neonato, relacionado directamente con el alto consumo de aminoácidos, iniciando la administración el primer día.(2)(3)(7)(11)

El magnesio de vez en cuando se corrige en muchas ocasiones se determina valores altos especialmente si la madre recibió magnesio durante el parto, o la hipocalcemia persiste secundaria a la hipomagnesemia los requerimientos establecidos son de 6,5 a 10.5 mg/kg/día.(2)(3)(23)

La interacción entre cationes y aniones con respecto al equilibrio acido básico, el cloro debe encontrarse bajo 6 mEq/kg/día, para así evitar perdida de bicarbonato y el desarrollo de acidosis metabólica, la administración de electrólito se establece según requerimientos de los recién nacidos.(5)(10)(20)(25)

Vitaminas y micronutrientes

Los recién nacidos especialmente los prematuros necesitan cantidades mayores de vitaminas para su crecimiento y desarrollo, debido a que la acumulación de elementos y micronutrientes ocurre en el último trimestre de embrazo, por lo que los prematuros tienen aumento el riesgo por sus pocas reservas corporales, principalmente el zinc y selenio que se debe administrar desde el primer día de nacido.(2)(12)(20)(24)

El zinc se debe comenzar con dosis de 400 mcg/kg/día, en caso de duda observar los niveles plasmáticos, el cobre a dosis de 20mcg/kg/día, en relación al selenio 1.5 a 4.5 mcg/kg/día, tener en cuenta que su excreción es a través de la orina y se debe disminuir en caso de falla renal.(8)(10)(17)

En relación al hierro en las primeras semanas no se recomienda especialmente si recibieron trasfusión de sangre, a su vez por la posible contribución al estrés oxidativo, indican que no se debe sugerir el hierro de manera rutinaria en nutrición parenteral. No existe evidencia suficiente acerca de los beneficios de hierro en el crecimiento y desarrollo neurológico.(2)(7)(10)(23)

Con respecto a las vitaminas se debe administrar en forma de complejo vitamínico desde el comienzo de la nutrición parenteral, actualmente se dispone de presentaciones en las cuales incluyen las liposolubles e hidrosolubles, los requerimientos diarios de vitaminas no se han determinado con precisión, y aportes insuficientes retrasan el crecimiento, influye en el sistema inmunológico alterando la función de los órganos de los lactantes. (11)(17)(25)

Vías de administración

La nutrición parenteral en el periodo neonatal suele administrarse por varias vías, por catéter venoso umbilical el mismo que puede ser utilizado por un periodo de 15 a 18 días teniendo en cuenta las normas de asepsia. También se utiliza vía percutánea,  extremidades superiores, inferiores  la vía femoral izquierda debe evitarse por alto índice de desplazamiento y migración a la circulación vertebral, además se opta por cuello, cuero cabelludo.(3)(21)

Para monitorizar la ubicación del extremo distal del catéter se suele utilizar varias técnicas de imagen, dentro de las cuales se incluye ecográficas, radiológicas, las mismas que deben ser semanales, la cual puede variar en dependencia de la condición clínica del neonato, características de la solución de nutrición parenteral empleada.(3)(10)(21)

La extravasación y migración del catéter es más frecuente a nivel de las extremidades inferiores, se asocia principalmente con el flujo de sangre, también por una mala fijación en la piel relacionados con los movimientos articulares  que pueden migrar hasta de 2 centímetros.(4)(7)(21)

Es discutido el uso de heparina en los catéteres periféricos, ya que es un medicamento de alto riesgo, y sus complicaciones que puede desencadenar entre ellas hemorragias craneales, trombocitopenia, a su vez la interacción con los lípidos no se recomienda ya que disminuye los triglicéridos, si está indicada para verificar la posición correcta y así poder minimizar los riesgos.(3)(7)(20)

Siempre se debe considerar que la nutrición parenteral puede desencadenar efectos colaterales importantes, entre ellos la infección que puede desencadenar graves complicaciones e incluso a muerte, así también existe reportes por la contaminación de aluminio en recién nacidos de más de 10 días de uso de nutrición parenteral que afecta principalmente a los huesos que incluso se detecta en la adolescencia.(3)(7)(23)

Todo este complejo proceso de administración de nutrición parenteral requiere controles óptimos para así evitar errores que se pueden presentar tanto en la indicación, preparación y administración, y no prolongar su uso, una vez que esté disponible la vía enteral.(3)(4)(8)(12)

La nutrición parenteral se debe continuar hasta que exista una evolución adecuada y se logre dos tercios de las necesidades nutricionales, teniendo además presente las complicaciones o molestias sean mayores a los beneficios y ya se haya realizado otros procederes terapéuticos.(6)(12)(24)(26)

Indicaciones de nutrición parenteral en neonatos.

Actualmente la nutrición parenteral en recién nacidos se indica principalmente aquellos que desarrollan alguna patología ya sea digestiva o extradigestiva, y cubrir los requerimientos óptimos para tratar de mantener un adecuado desarrollo y crecimiento generando condiciones propicias, para lograr un adecuado aumento de peso.(5)(6)(8) (27)

Ente las principales patologías digestivas que necesitan nutrición parenteral se encuentran: atresia intestinal, enfermedad de hirschprung, alteraciones de la pared abdominal en las que se incluyen gastrosquisis y onfalocele, problemas de malabsorción intestinal como la fistula enterocutánea. (3)(6)(13)(20)(28)

Las alteraciones extradigestivas en las que se indica nutrición parenteral comprenden displasias broncopulmonares, sepsis, los recién nacidos prematuros, patologías que se relacionan con errores innatos del metabolismo, además se debe considerar todos los pacientes que presenten signos de desnutrición o los que estén en riesgo ya sea secundaria a cualquier tipo de patología.(3)(6)(24)(29)

En los recién nacidos pretérminos con edad gestacional menor de 32 semanas y en aquellos con bajo peso o extremadamente bajo peso al nacer,  especialmente en los que no pueden cubrir los requerimientos energéticos por vía enteral, por su inmadurez de los diferentes órganos y sistemas, se establece como prioridad tratar de alcanzar un desarrollo y crecimiento similar a los recién nacidos a término, y así prevenir la desnutrición temprana, con ello reducir la morbilidad debido a infecciones o ventilación prolongada. (6)(10)(17)(30)

Conclusiones

La nutrición parenteral en recién nacidos prematuros es trascendental ya que constituye la principal fuente de ingesta de nutrimentos en los primeros días de vida extrauterino, la cual se debe iniciar lo más pronto posible y poder garantizar un crecimiento y desarrollo óptimo de todos los aparatos y sistemas.

Se debe considerar que los aminoácidos constituyen la principal fuente de crecimiento los cuales se deben administraren forma adecuada, y en dosis establecidas y combinados con los de más nutrientes para evitar complicaciones a corto y largo plazo.

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