Riesgos de desnutrición en ancianos con disfagia orofaríngea

Riesgos de desnutrición en ancianos con disfagia orofaríngea

Autora principal: Sonia Allué Gracia

Vol. XVII; nº 7; 249

Risks of malnutrition in the elderly with oropharyngeal dysphagia

Fecha de recepción: 13/03/2022

Fecha de aceptación: 12/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 249

Autor Principal:

Sonia Allué Gracia. Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Graduada Universitaria en Nutrición Humana y Dietética. TCAE en Hospital San Jorge de Huesca. España.

Resto Autores

Virginia Piraces Buisac. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera San Jorge Hospital de Huesca. España.

Andrea Tresaco Calvo. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera San Jorge Hospital de Huesca. España.

Noelia Salinas San Juan. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Huesca. España.

Loreto Ibor Serrano. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en Hospital San Jorge de Huesca. España.

María Jesús Peralta Buisán. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Huesca. España.

Ana Belén Usieto Aquilué. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera San Jorge Hospital de Huesca. España.

RESUMEN

La población anciana es un grupo de riesgo de desnutrición, debido a múltiples factores (envejecimientos, problemas de deglución, demencias, pérdida de masa muscular…). La disfagia orofaríngea es una patología que no detectada a tiempo y con un tratamiento dietético incorrecto e incompleto produce altos niveles de desnutrición en los ancianos. En la gran mayoría de las situaciones la disfagia aparece debido a otra patología como por ejemplo un accidente cerebro vascular (ACV). La disfagia orofaríngea, es la dificultad en la deglución a nivel cervical, generando atragantamientos. Es importante valorar el grado de disfagia del anciano y valorar su estado nutricional. Para el estudio de la disfagia existen diferentes métodos: la videofluoroscopia, el cribaje de Daniels y el método de exploración clínica volumen – viscosidad (MECVV). Para la valoración nutricional se emplean valores antropométricos, datos de la historia clínica, valores bioquímicos y el Mini Nutritional Assessment (MNA).

Palabras clave: disfagia, desnutrición, disfagia orofaríngea, ancianos,

Abstract

The elderly population is a group at risk of malnutrition, due to multiple factors (ageing, swallowing problems, dementia, loss of muscle mass…). Oropharyngeal dysphagia is a pathology that is not detected in time and with incorrect and incomplete dietary treatment produces high levels of malnutrition in the elderly. In the vast majority of situations, dysphagia appears due to another pathology, such as a cerebrovascular accident (CVA). Oropharyngeal dysphagia is difficulty swallowing at the cervical level, causing choking. It is important to assess the degree of dysphagia in the elderly and assess their nutritional status. There are different methods for the study of dysphagia: videofluoroscopy, Daniels screening, and the volume-viscosity clinical examination method (MECVV). For the nutritional assessment, anthropometric values, clinical history data, biochemical values ​​and the Mini Nutritional Assessment (MNA) are used.

Keywords: dhysphagia, malnutrition, oropharyngeal dysphagia, elderly, nutritional status

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Actualmente la población española es una población envejecida, según los estudios estadísticos realizados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), ya que el 17% de la población española  tiene más de 65 años. Esto se debe a los cambios demográficos que ha sufrido la población; ha aumentado la esperanza de vida (81 años para los hombres y 87 años para las mujeres) y ha disminuido la natalidad. La población anciana se considera un grupo de riesgo elevado. La organización mundial de la salud (OMS) en el estudio que realizó de nutrición en el envejecimiento, señalo que la población anciana es un grupo nutricionalmente vulnerable debido a los cambios anatómicos y fisiológicos. Se estima que el 35-40% de los ancianos presenta algún tipo de alteración nutricional como malnutrición calórica-proteica, déficit selectivo de vitaminas y/o micronutrientes. La desnutrición se asocia con una mayor incidencia de infección, el agravamiento de patologías crónicas, retraso en la cicatrización de úlceras de presión o cicatrices y alargamiento de periodos de hospitalización.

DISFAGIA OROFARÍNGEA

La disfagia es un trastorno de la deglución que se debe tanto a problemas estructurales como anatómicos. Los problemas estructurales afectan a la anatomía de la deglución  y obstaculizan el paso del bolo alimenticio mientras que los problemas funcionales (siendo estos los más frecuentes) se deben a alteraciones en la propulsión del bolo o a un enlentecimiento de los reflejos orofaríngeos imprescindibles para la deglución. En un trabajo europeo realizado por Ekberg et al.; se encontró que la prevalencia de disfagia oscilaba entre el 3% y el 50%, siendo en ancianos institucionalizados entre un 56% y un 78% en función de la severidad considerada. Estos datos nos reflejan que la disfagia está escasamente reconocida, pobremente diagnosticada y atendida.

La prevalencia de disfagia en la población anciana es muy elevada y varía según la patología subyacente. Se estima que la prevalencia en ancianos institucionalizados es del 65%. El 55% de los sujetos que han sufrido un accidente cerebro vascular (ACV) padecen disfagia, en demencias es del 84% (en la enfermedad de Parkinson la prevalencia es de un 52%) y en los pacientes con procesos neoplásicos de cabeza y cuello la prevalencia se sitúa en un 50%.

La disfagia puede tener consecuencias graves sobre el estado de salud y puede causar deshidratación, pérdida de peso involuntaria, malnutrición, infecciones o neumonías y fiebre sin causa aparente. A continuación se van a detallar las recomendaciones generales para personas que sufren disfagia:

• No usar jeringa ya que puede dar lugar a broncoaspiraciones.
• Mantener la máxima higiene
• Evitar alimentos peligrosos o de riesgo: grumos, pieles, espinas, dobles texturas (sopas…), alimentos pegajosos y alimentos resbaladizos.
• Adoptar una postura adecuada. Evitar que el paciente gire la cabeza si le dan de comer.
• Situarse al mismo nivel para evitar que levante la cabeza.
• Antes tragar, inclinar ligeramente la cabeza hacia delante.
• Comer lentamente.
• Evitar acostar a la persona inmediatamente después de las comidas.
• La comida se debe proporcionar en un ambiente adecuado, tranquilo.
• Los platos deben tener la temperatura adecuada y una presentación cuidada.

Destacar que existen diferentes tipos de disfagia, que pueden clasificarse en disfagia orofaríngea, que está relacionada con el acto de tragar, presentando una prevalencia del 80% mientras que la disfagia esofágica se relaciona con el acto del deslizamiento del bolo o líquido por el esófago presentando una prevalencia de 20%.

La disfagia orofaríngea, es la dificultad en la deglución a nivel cervical, inmediatamente después de la toma del alimento; puede ser manifestación de multitud de patologías, siendo más frecuentes las funcionales que las orgánicas. Para el despistaje de la disfagia, el método ideal debería ser sencillo, eficaz, coste – efectivo, seguro y que permita identificar a los pacientes en riesgo. Para una identificación temprana lo más importante es la observación directa por lo que se debe prestar atención a los siguientes signos:

• Aumento del tiempo necesario para la ingesta
• Dificultad en el manejo de las secreciones
• Tiempo de masticación o preparación oral prolongado
• Retención de alimento en la cavidad oral
• Tos (antes, entre o después de la deglución)
• Voz húmeda
• Atragantamientos

La aparición de alguno de estos síntomas, de forma frecuente, debe llevarnos a iniciar el estudio de disfagia y el análisis de las modificaciones que se puedan emplear para mejorar la deglución y alimentación del paciente.

MÉTODOS DE DETECCIÓN DE DISFAGIA

Respecto a los métodos de detección de disfagia:

• La videofluoroscopia (VFC) es el mejor método de detección de los trastornos de la deglución. Es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de diferentes volúmenes (5, 10 y 20 ml) de tres viscosidades diferentes (líquido, néctar y pudding), permitiendo evaluar el trayecto del bolo alimentario, así como el efecto de los cambios posicionales para la protección de la vía respiratorio. Es un recurso caro, que se realiza en las instalaciones de radioscopia, lo que requiere una alta inversión en tiempo y no está a disposición de todos los centros clínicos.
• La evaluación propuesta por Daniels, consiste en detectar dos de los siguientes signos clínicos: alteración del reflejo tusígeno, alteración del reflejo nauseoso, disfonía, disartria, tos (durante, postdeglución) o cambios en el tono de voz tras la ingesta. La presencia de dos de estos dos signos permite diferenciar a los pacientes en dos grupos, los afectos con disfagia moderada – severa de aquellos pacientes con disfagia leve – sin disfagia. Tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 66,7%
• El MECVV es un método clínico no invasivo que consiste en la administración de alimentos a diferentes volúmenes y viscosidades. Se realiza con el paciente en sedestación y se administran bolos alimentarios de diferentes viscosidades (líquidos, néctar y pudding) a volúmenes crecientes (5, 10 y 20 ml). La exploración se inicia con la aplicación del bolo más seguro siendo este el bolo alimenticio de 5ml de viscosidad néctar, se aumenta paulatinamente la dificultad del bolo y se observa si aparece algún parámetro de seguridad alterado. El test clínico se detiene cuando aparece algún signo de la deglución alterado, clasificando al test como positivo para disfagia. La prueba aporta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 28% para el diagnóstico de aspiración (presencia de alimentos en las vías respiratorias) y una sensibilidad del 83% y una especificidad del 64,7% para el diagnóstico de penetración (presencia de alimento por encima de las cuerdas vocales). Esta prueba diagnóstica permite elaborar recomendaciones terapéuticas sobre la dieta más adecuada para el paciente con disfagia, individualizando el volumen y la viscosidad del bolo óptimo.
• La herramienta Eating Assessment Tool-10 (EAT-10) es un instrumento analógico verbal, unidimensional, autoadministrado y de puntuación directa para la evaluación de síntomas específicos de la disfagia y se ha demostrado que tiene una consistencia interna y reproducibilidad excelentes. Se trata de un cuestionario de 10 preguntas, donde el paciente debe responder a cada pregunta de forma subjetiva en una escala de cinco puntos (0-4) en la que el cero indica la ausencia del problema y cuatro nos indica un problema serio, por lo que las puntuaciones más altas indican mayor percepción de disfagia

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. RIESGOS DE DESNUTRICIÓN

En el paciente anciano, cobran mucha importancia los datos extraídos de la historia clínica. En la historia clínica se debe reflejar si existe una pérdida de peso involuntaria. Clásicamente se considera como indicador de desnutrición una pérdida de peso involuntaria del 5% en un mes o del 10% en seis meses. En la actualidad, los estudios de Wallace han demostrado que una pérdida de peso superior al 4% en un año se relaciona con una peor evolución del estado de salud y una mayor mortalidad.

Respecto a las medidas antropométricas, son muy útiles para valorar el estado nutricional, son fáciles de obtener y baratas. Los parámetros antropométricos más utilizados para la valoración nutricional son el peso, la talla, el IMC, los pliegues cutáneos y los perímetros corporales.

En referencia a los parámetros bioquímicos se utilizan como marcadores nutricionales los siguientes:

• Las proteínas más empleadas para la determinación del estado nutricional son las siguientes: albúmina, tranferrina y prealbumina.
• La disminución de los niveles séricos de colesterol total se asocian a un incremento del riesgo de mortalidad en ancianos. Un estudio realizado en ancianos institucionalizados puso de manifiesto que, el colesterol total y el colesterol LDL están disminuidos en los ancianos desnutridos.

Los valores de referencia para detectar el grado de desnutrición se recogen en la tabla 1 en el Anexo I.

El MNA (Mini Nutritional Assessment) es un método de cribaje nutricional muy utilizado en la población anciana que permite una valoración del estado nutricional del anciano de forma sencilla, práctica y breve. Esta prueba presenta un gran índice de validez diagnóstica teniendo una sensibilidad del 96% y  una especificidad del 98%. Detecta el riesgo de malnutrición antes de que aparezcan las alteraciones clínicas (Valor predictivo para la malnutrición del 97%). Incluye la valoración cognitiva, funcional y dietética de la persona. Consta de 18 preguntas divididas en cuatro categorías: parámetros antropométricos, estado general del paciente, encuesta dietética y valoración subjetiva. La puntuación máxima total del test es de 30 puntos, clasificando al paciente en los siguientes tres grupos:

• Estado nutricional satisfactorio, puntuación igual o superior a 24 puntos
• Riesgo de malnutrición, puntuación entre 17 – 23,5 puntos
• Malnutrición, puntuación inferior a 17 puntos

ALIMENTACIÓN ANCIANO CON DISFAGIA OROFARÍNGEA

Alimentación oral

Siempre y cuando el tracto digestivo sea funcionante y no exista un riesgo muy elevado de aspiración, la alimentación se debe realizar mediante la vía oral. En la mayoría de las situaciones de disfagia orofaríngea la alimentación se debe suplementar con un soporte nutricional para evitar la aparición o agravamiento de la desnutrición. La alimentación oral debe aportar todos los requerimientos que el paciente necesite, sin olvidar el aporte de líquidos para evitar así la deshidratación. Debe ser equilibrada, modificada de consistencia y la  textura de los alimentos (tanto para sólidos como para líquidos)

En el caso de la alimentación tradicional, se intentará incluir los alimentos que el enfermo consumía antes de la aparición de la disfagia. La modificación de la textura de los alimentos se realizará mediante la trituración de los mismos y en algunas ocasiones (dependiendo del grado de disfagia que se padezca) se complementa con el paso del triturado por un colador, evitando así la presencia de grumos, espinas y otros elementos que puedan crear un conflicto. La textura final de plato elaborado debe ser homogénea. Para añadir valor nutricional a los platos, se pueden añadir productos tales como la leche, harina, aceites o mantequilla. Con objeto de estimular la ingesta y facilitar la autonomía se recomienda evitar la monotonía, variando los menús y platos, potenciar las cualidades organolépticas de los platos. Respecto a los cubiertos, se aconseja que la cuchara sea pequeña (de café, 3ml, o de postre, 5ml) y la temperatura de los platos es preferible que sean fríos o calientes mejor que templados.

Los alimentos considerados de alto riesgo para pacientes con disfagia son los siguientes:

• Platos que presenten diferentes texturas (sopas, leche con cereales…)
• Alimentos pegajosos (miel, chocolate, caramelos…)
• Alimentos fibrosos (piña, espárrago, jamón…)
• Alimentos que contengan pepitas o espinas (uvas, sardinas, tomate…)

En el caso de la utilización de productos industriales se debe saber que existen diferentes presentaciones, tanto de textura como de sabores. Además se pueden sustituir por una comida completa o se pueden añadir como suplemento a un plato preparado para enriquecer la dieta triturada. La principal ventaja de estos productos es que su composición es conocida y su preparación es cómoda.

Nutrición enteral

La nutrición enteral se utiliza cuando los pacientes tienen una disfagia orofaríngea grave o en pacientes con bajo nivel de conciencia, en los cuales la alimentación mediante la vía oral es complicada, además de implicar un elevado riesgo de aspiración. En la mayoría de los casos, el tracto gastrointestinal es funcionante, la nutrición enteral es la vía de elección frente a la nutrición parenteral. En relación a la duración estimada de la nutrición enteral, el acceso será por vía nasal, mediante una sonda nasogástrica, cuando la nutrición este considerada entre 4 – 6 semanas o mediante ostomía cuando la nutrición se prolongue más de 6 semanas. La elección del tipo de preparado depende de los requerimientos energéticos y proteicos, además se debe tener en cuenta el volumen de líquidos que tolera.

ANEXO I.

Tabla 1. Valores bioquímicos de referencia que indican desnutrición y su grado.

Parámetros	Leve	Moderado	Severo
Albúmina sérica	3 – 3,4	2,9 – 2,1	< 2,1
Linfocitos totales	1.200 – 1.500	800 – 1.200	< 800
Colesterol sérico	180 – 140	139 – 100	< 100
Transferrina	150 – 175 mg/dl	100 – 150 mg/dl	< 100 mg/dl

BIBLIOGRAFÍA

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