esta familia constituye el tratamiento de primera elección en muchas infecciones, especialmente por gérmenes grampositivos, en pacientes alérgicos a penicilina y que se trata de un grupo con actividad sobre un número importante de bacterias poco sensibles a otros antimicrobianos, por lo que se aconseja un uso moderado para evitar la selección de cepas bacterianas resistentes. (6)
El uso de la azitromicina en el embarazo resulta controversial. Por una parte tiene categoría B de riesgo para embarazo, tiene menos efectos gastrointestinales que la eritromicina y se logra con ella una mejor adherencia al tratamiento por la simplicidad del esquema terapéutico utilizado. Sin embargo, algunos autores no la recomiendan porque se excreta en la leche materna. (7) La eritromicina pertenece igualmente al grupo de los macrólidos y es altamente eficaz en el tratamiento de infecciones vaginales. (6) La mayoría de los autores, y es el criterio al cual nos adherimos, consideran que el antimicrobiano de primera elección debe ser la eritromicina, el cual es un medicamento de muchos años de uso y por tanto más seguro para las gestantes.
Se debe considerar la importancia que tienen en la práctica diaria los distintos tipos y mecanismos de resistencia que presentan las bacterias frente a los antimicrobianos disponibles, y tenerlos en cuenta a la hora de instaurar un tratamiento antibacteriano, ya que es sabido que las infecciones causadas por bacterias resistentes se asocian a una mayor morbilidad, mortalidad y coste, que las causadas por bacterias sensibles de la misma especie. (8)
El metronidazol es un medicamento que se encuentra dentro de la clase B según la clasificación de riesgo en el embarazo de la FDA. (9) Sus principales indicaciones son en la sepsis por gérmenes anaerobios, entre las que se encuentra la sepsis ginecoobstétrica. (10) Se ha utilizado en distintos estadios del embarazo sin la aparición de efectos adversos (teratogénicos), sin embargo existen evidencias opuestas sobre la teratogenicidad de este fármaco en animales, por lo que se recomienda no administrar durante el primer trimestre de la gestación. (11, 12) En la muestra en estudio no se le administró a ninguna gestante durante el primer trimestre del embarazo, lo cual evidencia buenas prácticas de prescripción.
Para el caso de la trichomoniasis, el tratamiento de metronidazol en forma de óvulos y por vía sistémica es el más utilizado, junto con medidas de aseo vaginal, pero en este caso con solución de ácido acético. Solo en el caso de la infección por Gardnerella vaginalis es que se combina la utilización de metronidazol con la de un antibiótico, pero en este caso con ampicilina o cefalexina. Para aquellas gestantes con leucorrea inespecífica resistentes al tratamiento convencional, se sugiere la aplicación de tratamiento para Chlamydia trachomatis con dosis única de azitromicina (250 o 500mg) 1g y si persiste ceftriaxona (1g) 250mg intramuscular, dosis única. (10)
En la muestra en estudio en muchas gestantes se utiliza el metronidazol y la ampicilina conjuntamente, lo cual pudiera hacer pensar la existencia en dichas pacientes de Gardnerellas vaginalis. Sin embargo al no existir en muchos casos la indicación de exámenes microbiológicos y al no aparecer reflejado en la historia clínica el resultado de los mismos, no se puede afirmar que dichas pacientes presentaban el microorganismo en cuestión.
El clotrimazol está clasificado como categoría B dentro de la clasificación de riesgo en el embarazo de la FDA (13) pertenece a la familia de los azoles, los que presentan actividad antifúngica, actúan de forma selectiva contra hongos y algunos protozoos. (14) Aunque algunos fármacos de este grupo son teratogénicos en roedores, ningún efecto adverso sobre el feto humano ha sido atribuido al uso vaginal de clotrimazol, por lo que en este caso se justifica su elección para el tratamiento de la sepsis vaginal. (15)
Las guías prácticas para el tratamiento de las infecciones vaginales sugieren la utilización combinada de clotrimazol y nistatina en forma de tabletas vaginales para el tratamiento de la moniliasis, unido a otras medidas de tipo higiénico sanitarias como son la utilización de aseo vaginal con solución de bicarbonato de sodio. (16)
La nistatina, clasificada por la FDA como medicamento de clase B en cuanto a riesgo en el embarazo, (9) es un antimicótico de aplicación tópica exclusivamente, posee acción fungostática y fungicida, según la concentración. Aunque su espectro cubre varios géneros de hongos, el hecho de que no se pueda administrar por vía parenteral debido a su toxicidad obliga a restringir su acción terapéutica a las infecciones mucocutáneas producidas por las distintas especies de Candida en boca, esófago y vagina. No se aprecia desarrollo de resistencia en el curso de un tratamiento, aunque puede producirse in vitro. Las preparaciones de nistatina usadas durante el embarazo no han provocado defectos en el feto. (15) Razones estas que avalan su correcta utilización para el tratamiento de la sepsis vaginal en la muestra en estudio.
En la muestra estudiada se detectó un alto grado de reinfección, y aunque no existen pautas establecidas para tratar la reinfección, se debe tener en cuenta que el uso indiscriminado de antimicrobianos puede conllevar a la aparición del fenómeno de resistencia microbiana. Este aspecto evidencia la necesidad de realizar una correcta prescripción de los antimicrobianos, para lo cual es imprescindible realizar análisis microbiológicos que permitan identificar el microorganismo causante de la infección, sobre todo en aquellos casos donde se evidencie reinfección ó mala respuesta al tratamiento.
Muchas situaciones clínicas conllevan al uso de antimicrobianos durante el embarazo pero los mismos han de ser indicados correctamente y respetando las pautas establecidas. Los resultados obtenidos en este trabajo permiten afirmar que la forma de tratamiento antimicrobiano empleado para tratar la sepsis vaginal no logra controlar esta patología, situación que puede estar originada por factores higiénicos sanitarios, ineficacia en el tratamiento o fenómenos de resistencia.
Bibliografía
1- Organización Mundial de la Salud. La selección de medicamentos esenciales. Informe de un Grupo Científico de la OMS. Ginebra: OMS; 1997. Serie de Informes Técnicos; 615.
2- Figueiras A, Caamaño F, Gestal J. Metodología de los estudios de utilización de medicamentos en Atención Primaria. Gac San 2000; 14 (Sup.3): 7-19.
3- Rodríguez P, Cabrera V. El embarazo en la mujer añosa. Rev Cub Obstet y Ginec 2001; 10(3):404-9.
4- Caballero A, Palomo A. La edad como condición obstétrica. Act Ginec. 2003; 43: 161-77.