del cóndilo articularia sobre el tejido retrodiscal, no sobre el disco. Hay pacientes que con movimientos exagerados de apertura, o con movimientos laterales, son capaces de colocar el cóndilo de nuevo sobre el reborde posterior del disco, a esto se le llama dislocación funcional con reducción. Esta alteración puede ser dolorosa o no según la severidad de las alteraciones articulares. Muchas veces este dolor está relacionado con inflamación del tejido retrodiscal (retrodiscitis).
* Bloqueo cerrado o dislocación funcional del disco sin reducción:
El paciente no es capaz de recapturar el disco, por lo que este siempre esta dislocado en posición mesial con respecto al cóndilo. Este limita el movimiento de apertura de la boca, provocando que la línea media mandibular se desvíe hacia el lado afectado en la apertura.
Al principio de estos trastornos, el dolor articular es referido como dolor de tipo ligamentoso, a medida que la degeneración articular va progresando, son frecuentes las capsulitis y sinovitis. Cuando el disco se desplaza más hacia delante el dolor se produce por la inflamación del tejido retrodiscal o retrodiscitis. En un estadío final, se ven afectadas las superficies óseas articulares degenerando hacia un proceso de osteoartritis.
Así podemos distinguir 3 estadíos clínicos a la hora de evaluar la progresión del deterioro articular:
* Estadío I -Disco desplazado con reducción o recapturación, se caracteriza por click articular con el movimiento. No signos radiográficos de deterioro óseo.
* Estadío II -Desplazamiento del disco sin reducción; caracterizado por limitación súbita de la apertura, con desaparición de chasquidos articulares al movimiento. Puede haber o no evidencia radiográfica de cambios articulares.
* Estadío III -Desplazamiento permanente del disco (bloqueo cerrado), con cambios osteoartríticos que se evidencian en estudio radiográfico.
MALOCLUSIÓN Y TRASTORNOS DEL DISCO
Parece demostrado que maloclusiones que provoquen el cóndilo se posicione distalmente, puede hacer que el reborde posterior del disco se adelgace, desencadenando trastornos en la articulación temporomandibular (ATM). Las clases II esqueléticas podrían propiciar un entorno para que esto ocurriese, aun más en su división segunda. Aunque hay que tener en cuenta que no todos los pacientes con clase II presentan trastornos discales. Hay estudios que muestran que no existe relación directa entre maloclusión clase II y alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM), e incluso otros estudios descartan que haya relación entre patología de la articulación temporomandibular (ATM) y trastornos de relación vertical y horizontal de los dientes anteriores (sobremordida y resalte anómalos)
En este sentido se cree que lo más importante es que la relación oclusal, aunque no sea la correcta, si que aporte una estabilidad articular cuando se produce la máxima intercuspidación, de manera que la carga en ambas articulaciones sea homogénea. Puede ser mas lesivo para la articulación temporomandibular (ATM) una sobrecarga oclusal por hiperactividad muscular (bruxismo) que una maloclusión clase II.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
En muchas ocasiones se ha visto a través de estudios a largo plazo, que los trastornos internos de la articulación temporomandibular (ATM), son progresivos, pero a la vez autolimitados, y no provocan una incapacidad funcional importante, a excepción de aquellos periodos de dolor agudos que se suelen presentar en estadíos iniciales. Por lo tanto, no es conveniente la aplicación de un tratamiento agresivo, sino que lo más indicado es un tratamiento paliativo en las primeras fases de la disfunción articular.
En principio sería importante educar adecuadamente a estos pacientes, para que sean conscientes del problema que tienen, y de la evolución natural del mismo. Son consejos encaminados a limitar la carga sobre la articulación como seguir una dieta con alimentos blandos, masticar lento, mordiscos más pequeños. Evitar forzar la articulación hasta el click, evitar movimientos dolorosos. En pacientes con bloqueo cerrado, le indicaremos que ha de evitar forzar la apertura, sobre todo cuando hay dolor. Cuando este desaparezca, le animaremos a que vaya volviendo a una apertura más normal.
En el tratamiento tendremos que tener en cuenta varios aspectos fundamentales: tratamiento físico del dolor, ejercicios de fisioterapia, tratamiento farmacológico, y tratamiento con férula oclusal.
Tratamiento físico del dolor
Puede ser útil en fases de dolor agudo la termoterapia con frio y/o calor húmedo sobre la articulación. El efecto beneficioso del calor se basa en la vasodilatación que provoca, aumentando el flujo circulatorio de esa zona. Se puede aplicar mediante apósito húmedo y caliente sobre la zona (bolsa de agua caliente), durante 10-15 min, no excediendo de 30 min. También puede ser eficaz una almohadilla eléctrica.
El tratamiento con frio local también puede ser útil, para disminuir el dolor por su efecto antiinflamatorio. Se aplicará hielo local envuelto en un paño o bolsa para evitar quemaduras en la piel. Cuando se note entumecimiento de la piel es necesario retirarlo.
Tras esto se pasará a una fase de aplicación de calor y después una segunda fase de aplicación de hielo.
Existen sprays refrigerantes de cloruro de etilo o de fluorometano, que se aplicarán sobre la zona a una distancia de 30-40cm durante 5 segundos. Tras calentar de nuevo la zona, se puede repetir la aplicación del spray.
Hemos de recomendar la aplicación de frio y de calor, o de ambos y que el paciente determine cuál es más eficaz en su caso.
Otros tratamientos físicos locales con los que se ha investigado son la iontoforesis y el láser frío. La primera, consiste en aplicar una almohadilla cargada de fármacos (anestésicos locales o antiinflamatorios) sobre el punto doloroso, haciendo pasar una corriente eléctrica suave a través de ella, lo que hace que dichos fármacos se introduzcan en la Atm sin afectar a otros órganos. En caso de usar los ultrasonidos con este mismo fin hablamos de fonoforesis.
El láser frío se ha utilizado de manera muy limitada, aunque parece ser que redujo de forma importante el dolor.
Ejercicios de fisioterapia
Ejercicios pasivos, apertura suave de la boca hasta notar resistencia, y volver a cerrarla, movimientos excéntricos de la mandíbula, etc. Habrá que ir aumentando el rango de estos movimientos en la medida que el dolor lo permita, hasta recuperar un rango normal de movimientos.
Un movimiento que puede ayudar es la distracción pasiva de la articulación, se realiza colocando el pulgar del profesional a nivel del 2º molar inferior, con la otra mano se procede a fijar la cabeza, y entonces se presiona hacia abajo sobre el molar suavemente, manteniendo la presión varios segundos con lo que se consigue disminuir la presión sobre la articulación.
Tratamiento farmacológico
En los periodos de dolor agudo puede ser muy útil en combinación con el tratamiento físico del dolor.
Los fármacos más empleados en los trastornos intracapsulares son los analgésicos y los antiinflamatorios. A parte de proporcionar un alivio al paciente, evitan otros trastornos dolorosos añadidos como contracciones musculares locales, dolor referido y sensibilización central. Los fármacos más indicados son el ibuprofeno, el naproxeno y el dexketoprofeno a dosis habituales, y de manera sostenida, pueden aliviar el cuadro de dolor e inflamación local.
Otro grupo de fármacos indicados en el tratamiento de estos trastornos son los relajantes musculares, tipo benzodiacepinas, o relajantes musculares de acción central (metacarbamol), que no se deberán de usar más de 7 días.
En aquellos casos más complejos y en los que el tratamiento convencional no sea efectivo se puede optar por un tratamiento más invasivo:
+ Artrocentesis:
Empleada en bloqueos discales agudos y subagudos, síndromes de disco fijo, traumatismos de la articulación temporomandibular (ATM) con dolor crónico, artropatías inflamatorias, etc. Consiste en el lavado articular con Ringer lactato o ácido hialurónico mediante la técnica de la doble punción. Se obtiene líquido sinovial para su análisis. Es más simple que la artroscopia.
+ Artroscopia:
Es algo más invasiva que la anterior. Indicada en hipomovilidad – hipermovilidad articular, traumatismo articular agudo, fracaso tratamiento conservador, trastornos degenerativos y adhesiones capsulares