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Síndrome coronario agudo por trombosis coronaria por deficiente anticoagulación

membrana trombocitaria.

El término adhesión se refiere a la unión de la plaqueta con cualquier otra célula que no sea un trombocito. El término agregación, sin embargo, se refiere exclusivamente a la unión plaqueta-plaqueta. Cuando se produce una falta de continuidad endotelial, la adhesión parece depender de la interacción entre diversas glucoproteínas de la membrana plaquetaria y componentes de la matriz sub endotelial. Entre tales glucoproteínas se encuentran la Ia e Ib que intervienen en los mecanismos de adhesión y la IIb-IIIa que participa en el proceso de adhesión y agregación. Así, la glucoproteína (GP) IIb-IIIa es un complejo que permite agregar entre sí plaquetas a través de fibrinógeno, vitronectina, fibronectina y el denominado factor de von Willebrand, o adherir plaquetas a la pared vascular a través del factor de von Willebrand o la fibronectina.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y FUNCIÓN PLAQUETARIA

La inhibición de la actividad plaquetaria se basa fundamentalmente en dos principios: a) la estimulación de los factores antiagregantes fisiológicos endógenos, y b) la inhibición de los factores protrombóticos. Ambas situaciones pueden alcanzarse actuando sobre la síntesis de dichos factores o sobre los mecanismos intraplaquetarios que utilizan tales factores para inhibir o estimular la agregación plaquetaria.

Entre los agentes agregantes más potentes que existen en el organismo se encuentra el tromboxano A2 (TXA2). El TXA 2 tiene también un potente efecto vasoconstrictor; la vasoconstricción condiciona modificaciones en el flujo sanguíneo vascular que en sí mismas favorecen la adhesión plaquetaria y aumentan el estrés de rozamiento que puede inestabilizar una placa de ateroma. El tromboxano A2 (TXA2) es sintetizado y liberado por las plaquetas a partir del ácido araquidónico, en respuesta a una gran variedad de estímulos que activan la ciclooxigenasa plaquetaria.

La ciclooxigenasa convierte el ácido araquidónico en un intermediario metabólico que, a su vez, se transforma en tromboxano A2 (TXA2) bajo la influencia de la sintetasa del TXA 2 . La agregación plaquetaria inducida por el TXA 2 es irreversible. Muchos de los factores que actúan sobre la activación plaquetaria lo hacen a través del tromboxano A2 (TXA2), de modo que este agente sirve como amplificador de la respuesta plaquetaria a estímulos protrombóticos como el ADP, la adrenalina o el colágeno.

El ácido acetilsalicílico, de forma selectiva, acetila el grupo hidroxilo de un residuo de serina en posición 529 de la cadena polipeptídica de la GH sintasa 1 de las plaquetas, causando la pérdida irreversible de la actividad ciclooxigenasa plaquetaria. Las plaquetas, al carecer de núcleo, no tienen la maquinaria biosintética necesaria para formar nueva ciclooxigenasa, por lo que la inhibición irreversible de esta actividad enzimática inducida por el ácido acetilsalicílico no puede repararse durante la vida de la plaqueta (aproximadamente 8-10 días).

Tras interrumpir un tratamiento con ácido acetilsalicílico, la actividad ciclooxigenasa plaquetaria se recupera de forma lenta, en función de la nueva generación de trombocitos. A nivel plaquetario, la pérdida de la actividad de la ciclooxigenasa impide la generación y liberación de tromboxano A2 (TXA2).

El ácido acetilsalicílico también inhibe la actividad ciclooxigenasa en otras células, como el endotelio, que dispone del arsenal enzimático necesario para producir endoperóxidos cíclicos a partir del ácido araquidónico. La célula endotelial tiene una tasa muy escasa de sintetasa de tromboxano, mientras que dispone de gran cantidad de sintetasa de prostaciclina. La célula endotelial, por tanto, apenas genera tromboxano A2 (TXA2) sino que a través de la prostaciclina-sintetasa condiciona la formación de prostaciclina, una de las sustancias endógenas antiagregantes y vasodilatadoras más potentes. Aunque este efecto podría entenderse como la contrapartida fisiológica de la acción del ácido acetilsalicílico sobre la plaqueta, en el organismo vivo posiblemente está contrarrestado por el hecho de que, en el endotelio, el efecto sobre la ciclooxigenasa es transitorio, dado que la célula del endotelio posee núcleo. Esta acción, en principio negativa, del ácido acetilsalicílico sobre la agregación plaquetaria a través de su efecto endotelial (el denominado dilema de la aspirina) es la base para el uso de dosis bajas de esta sustancia en pacientes con cardiopatía isquémica.

PAPEL DEL NEUTRÓFILO EN LA REGULACIÓN DE LA AGREGACIÓN DE LAS PLAQUETAS

El efecto antiagregante plaquetario del ácido acetilsalicílico no puede explicarse únicamente por el mecanismo anteriormente aludido de la inhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria. Otras células de la sangre pueden tener un papel importante en la acción antiplaquetaria del ácido acetilsalicílico. En este sentido, se ha demostrado que en presencia de ácido acetilsalicílico, los eritrocitos inhiben la actividad plaquetaria.

También, nuestro laboratorio ha puesto de manifiesto recientemente que el ácido acetilsalicílico también ejerce un potente efecto antiagregante plaquetario estimulando en los neutrófilos la liberación de óxido nítrico (NO). El óxido nítrico es un gas generado por distintas células del entorno vascular (entre ellas el neutrófilo) que tiene un potente efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario a través de un aumento de GMP-cíclico en la plaqueta. Además, el óxido nítrico regula la expresión de distintas proteínas de adhesión, entre las que se encuentra la P-selectina anteriormente citada. El GMP-cíclico disminuye la cantidad de calcio libre intracitosólico en la plaqueta, catión que resulta imprescindible en el proceso de agregación.

Nuestros experimentos in vitro demostraron que en presencia de ácido acetilsalicílico, los neutrófilos inhiben la agregación de las plaquetas inducida por trombina, ADP o adrenalina. En ausencia de neutrófilos, el ácido acetilsalicílico no varió la respuesta agregante de las plaquetas a la trombina. El efecto antiagregante plaquetario de la combinación aspirina-neutrófilo no sólo se produjo al utilizar como activador de las plaquetas trombina. Aunque la aspirina, per se, tuvo un cierto efecto antiagregante plaquetario al activar las plaquetas con ADP o adrenalina, este efecto se potenció en presencia de neutrófilos, lo que indica que la inhibición de la agregación plaquetaria mediada por los neutrófilos en presencia de aspirina se modificó a nivel pos receptor.

Hemos obtenido resultados similares con plaquetas y neutrófilos aislados de voluntarios sanos a quienes se había administrado una dosis diaria de 200 mg de ácido acetilsalicílico por vía oral, durante 4 días.