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Síndrome coronario agudo por trombosis coronaria por deficiente anticoagulación

Antes de tomar el ácido acetilsalicílico, los neutrófilos de estos voluntarios no modificaron la agregación de las plaquetas en respuesta a la trombina; sin embargo, tras 4 días de tratamiento con ácido acetilsalicílico, los neutrófilos inhibieron de forma significativa la agregación de las plaquetas.

Al igual que la célula endotelial, el neutrófilo tiene la maquinaria enzimática necesaria para generar de forma constitutiva óxido nítrico. El efecto antiagregante plaquetario de los neutrófilos, en presencia de aspirina, se bloqueó mediante el empleo de antagonistas específicos de la formación de óxido nítrico por el neutrófilo. En presencia de aspirina, la generación de óxido nítrico por parte del neutrófilo se incrementó al igual que la formación de GMPc en el sistema neutrófilo-aspirina-plaqueta. Estos resultados demuestran la implicación del sistema NO/GMPc como responsable de las propiedades anti agregantes plaquetarias de los neutrófilos en presencia de aspirina y añaden una vía nueva para interpretar el efecto protector de la aspirina en la lesión isquémica.

IMPLICACIÓN DE LA PLAQUETA Y EL NEUTRÓFILO EN LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Es bien conocida la importancia que tiene la formación del trombo en la génesis y desarrollo del infarto de miocardio y de otros síndromes coronarios agudos, principalmente los que resultan en angina en reposo o infarto sin onda Q.

Muchas muertes repentinas son también debidas al desarrollo de arritmias de origen isquémico (principalmente fibrilación ventricular). La angina inestable (sobre todo la que cursa como angina en reposo), el infarto miocárdico sin onda Q y el infarto agudo transmural representan, en realidad, el espectro contínuo de un mismo proceso patológico: la trombosis coronaria aguda. Una cierta proporción de estos pacientes van incluso a desarrollar una muerte súbita.

En la angina inestable se admite que una fisura, incluso pequeña, en una placa aterosclerótica, puede ser el gatillo que dispare la reacción en cadena que resulta en la formación de un trombo y en la consiguiente reducción del flujo coronario que empeora (inestabiliza) la angina. Los episodios de dolor en reposo pueden deberse a oclusiones trombóticas completas pero transitorias del vaso, o a oclusiones incompletas sobre las que se sobreañaden fenómenos vasoespásticos coronarios, también transitorios. Las plaquetas y la disfunción endotelial (pérdida de la capacidad relajante en respuesta a estímulos vasodilatadores que actúan a través del NO) pueden desempeñar un papel importante en la génesis de tales vasoespasmos coronarios asociados al trombo agudo. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas es un vasoconstrictor muy potente. Las plaquetas activadas liberan serotonina que amplifica el efecto vasoespástico del factor de crecimiento derivado de las plaquetas.

En el infarto sin onda Q, los fenómenos trombóticos totalmente oclusivos (con o sin vasoespasmo asociado) serían más persistentes que los que dan lugar a síndromes anginosos inestables. Eventualmente, el desarrollo de circulación colateral podría impedir, en presencia de un vaso total y persistentemente ocluido, el desarrollo de una necrosis transmural quedando el accidente coronario agudo como un infarto sin onda Q.

Hoy día se admite que fisuras algo mayores en placas ateroscleróticas darían lugar a la formación de un trombo persistente (posiblemente mayor) que dejaría sin flujo a un territorio miocárdico durante más de una hora. La placa ateromatosa fisurada no tiene por qué ser una zona muy estenosada antes de haber desarrollado la complicación trombótica. De hecho, la mayoría de las placas que se fisuran y dan lugar a un infarto de miocardio (y a los síndromes coronarios agudos en general) suelen estenosar la luz del vaso sólo de forma ligera o moderada antes de desarrollar un trombo mural. Estudios autópsicos en pacientes fallecidos súbitamente también han encontrado placas coronarias fisuradas. Se ha postulado que la rotura de un trombo mural puede dar lugar a embolias distales de agregados plaquetarios que, ocluyendo porciones muy distales del árbol coronario, podrían causar arritmias ventriculares fatales a pesar de haber producido necrosis miocárdicas mínimas.

El neutrófilo desempeña también un papel destacado en muchos de los fenómenos que ocasionan todos estos síndromes coronarios agudos. Las plaquetas activadas y el propio endotelio activado tienen la capacidad de atraer a los neutrófilos y de modificar la actividad de estos polimorfonucleares. El tromboxano A2 (TXA2) liberado por las plaquetas activadas incrementa la adhesividad de los neutrófilos y su diapédesis a través del endotelio. El neutrófilo, a su vez, podría favorecer la rotura de la placa de ateroma a través de la liberación de enzimas proteolíticas del tipo de la elastasa y de la colagenasa.

Sin embargo, su papel parece más claro en la fragmentación del trombo mural a través de estas proteasas y de su efecto de atracción sobre otras células circulantes con potente actividad proteolítica (principalmente los monocitos); esta atracción se ejerce por los neutrófilos mediante la liberación de factores quimiotácticos, como radicales libres y citocinas. Muchos aspectos acerca del papel que pueden desempeñar los neutrófilos en la patogenia de los síndromes coronarios agudos son todavía parcial o totalmente desconocidos. Los neutrófilos activados parecen producir vasoconstricción sobre vasos ateroscleróticos pero no sobre arterias normales, fenómeno que podría ser mediado por el tromboxano A2 (TXA2). El neutrófilo activado produce factor de necrosis tumoral alfa (TNF-*) que, a su vez, induce disfunción endotelial. Si el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-*) está o no aumentado en el infarto agudo de miocardio y en el resto de los síndromes coronarios agudos es una cuestión hoy día altamente controvertida, por lo que el papel de esta citocina en la fisiopatología de la isquemia miocárdica aguda está todavía por establecerse. Ya hemos comentado previamente otras relaciones entre neutrófilos y plaquetas, así como el papel de los polimorfonucleares en la formación del trombo y el papel de las plaquetas en la liberación de otras citocinas por el neutrófilo.

Es preciso comentar aquí el papel del neutrófilo en la lesión miocárdica a través de la producción de radicales libres de oxígeno. Casi inmediatamente después de su activación, el consumo de oxígeno del neutrófilo aumenta unas cien veces a través de la catálisis del oxígeno a anión superóxido mediada por la activación de la enzima NADPH-oxidasa. El anión superóxido es un radical libre del oxígeno (más correctamente denominados especies reactivas del oxígeno) que tiene alto poder citotóxico y además puede participar en reacciones que dan lugar a otros radicales libres citotóxicos (peróxido de hidrógeno, radicales hidroxilos, cloraminas, etc.). El anión superóxido