taquicardia, nerviosismo, cefaleas, arritmias).
* Retirar la mascarilla nebulizadora o boquilla acto seguido a la finalización de la administración del fármaco.
* Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritación cutánea.
* Evitar puntos de presión y erosiones en el caso de la utilización de mascarilla.
* Higiene bucal del paciente con pasta dentífrica o lavados bucales con solución antiséptica después de la administración del fármaco.
Usando como base este procedimiento vamos a revisar la evidencia en cuanto a los pasos más importantes en la técnica de nebulización.
Recomendaciones sobre el empleo de nebulizaciones (tipo “jet”) de uso más frecuente en nuestro hospital:
Son muchos los artículos y la documentación que hemos encontrado sobre el empleo de nebulizaciones. De forma simplificada haremos mención a aquellos aspectos más relevantes y que son de uso frecuente en la práctica clínica:
Posición del paciente:
Durante la nebulización el paciente debe estar sentado y erguido, respirar a un ritmo normal y sin hablar, y tener bien ajustada la interfase bucal o la mascarilla [1,2,3].
Mascarilla o pieza bucal:
La mascarilla nasobucal se recomienda en los menores de 6 años, cuando la infección se sitúa en el tracto respiratorio superior (sinusitis) y cuando el paciente no puede o no sabe utilizar la pieza bucal. En los demás casos se elegirá la interfase más adecuada de acuerdo a las características del paciente [2] (Ver imagen 2 al final del artículo: pipeta o mascarilla).
Sobre el volumen y el flujo de gas:
Se recomienda un volumen de llenado total como mínimo de 4-5 ml, la utilización de un flujo de gas de 6-9 l/min., inhalar por la boca, y usar pieza bucal cuando se nebulizan glucocorticoides o anticolinérgicos [1-5]. En el caso de que esté aconsejado el empleo de un compresor para realizar la nebulización, el caudal esta prefijado y no es posible modificarlo solo tendremos que conectarlo a la red y encender el interruptor (ver Imagen 3 al final del documento).
En el caso de que el paciente solo lleve prescrito un fármaco vía nebulizada cuyo volumen sea inferior a 4-5 ml, completaremos hasta este volumen con suero salino fisiológico 0,9% (SSF) o agua estéril (para conseguir soluciones lo más isotónicas posible y evitar en lo posible el broncoespasmo [2]) según este indicado en cada unidad ya que siempre queda en torno a 1 ml de volumen residual que no se nebuliza y por tanto aunque el fármaco vaya más diluido y el tiempo de nebulización sea mayor, con un volumen de 4-5 ml aseguramos que al menos el 75% del fármaco ha sido nebulizado [6].
Otro aspecto práctico que hay que considerar y es importante es que el vasito, coincidiendo con la posición del paciente debe estar los más vertical posible para que la nebulización del fármaco sea máxima, y también conviene recordar que en los vasitos con una base cóncava el volumen residual se reduce al máximo (ver Imagen 4 al final del artículo). Para asegurar el flujo adecuado, la conexión se hará en el lateral del manorreductor (sin humidificación) (ver imagen 5 al final del artículo). En nuestro hospital es frecuente el empleo de la terapia combinada de salbutamol (unidosis 2 ml) y bromuro de ipatropio (unidosis de 2 ml) en cuyo caso al conseguir llegar a los 4 ml [2], teóricamente no sería necesario completar con SSF o agua estéril, no obstante se pueden llegar a los 5-6 ml aumentando así la dilución y la proporción de medicamento nebulizado.
Sobre el empleo de oxígeno o aire mediante compresor:
Cuando se aplica una nebulización con oxígeno a un paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) existe riesgo de hipercapnia [7] y acidosis. Cuando se aplican broncodilatadores nebulizados a pacientes hipercápnicos, lo ideal sería utilizar una nebulización con aire comprimido y, en el caso de ser necesario, una suplementación con oxigeno con cánula nasal de 1-4 l/min para mantener una saturación de oxígeno de 88-92% [6, 8-10]. Las mismas precauciones deberían aplicarse a pacientes en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica antes de que se pueda disponer de los resultados de una muestra de gases sanguíneos [9,10].
Una guía de práctica clínica recomienda que en el hospital, la ambulancia y Atención Primaria, la nebulización de broncodilatadores beta-2-agonistas en pacientes con asma debiera aplicarse con oxígeno (para mantener una saturación de oxígeno de 94-98%) [10]. Un estudio sobre las fracciones inspiratorias elevadas de O2 con el uso del dispositivo convencional de nebulización de fármacos obtuvo como conclusión que las FiO2 obtenidas mediante el sistema estándar de nebulización con aire comprimido y oxigenoterapia simultánea son relativamente elevadas y pudieran suponer un riesgo para los pacientes con EPOC exacerbada [11].
Es importante saber también que determinados fármacos inhalados deben nebulizarse con aire comprimido ya que el O2 pueden producir alteraciones en su composición o descomponerlos directamente, como es el caso de MESNA (Mucofluid®) y n-acetilcisteína [6], por tanto será necesario revisar siempre antes de cada nebulización la instrucciones de administración de dichos fármacos [12].
Tiempo de administración de la nebulización:
Además del sistema de nebulizador y compresor utilizados, el tiempo de nebulización depende del volumen y viscosidad de la solución (o suspensión) [2]. El tiempo de nebulización es más prolongado en las suspensiones de antibióticos y corticosteroides (15 a 25 minutos [8,13]) que en las de soluciones de suero salino o broncodilatadores, no debiendo superar como norma general los 10-15 minutos [8,14]. Las soluciones más viscosas (p.ej.: antibióticos) requieren más tiempo de nebulización y compresores más potentes [2].
Compatibilidad de fármacos:
Es una práctica muy frecuente el empleo de varios fármacos vía