nebulizada de forma simultánea durante el tratamiento hospitalario. En muchos casos, como en el manejo de la exacerbación aguda de la EPOC se señala que los componentes principales para su resolución son los broncodilatadores inhalados de acción corta (agonistas beta adrenérgicos y anticolinérgicos), los glucocorticoides sistémicos y los antibióticos [7,15,16]. En una guía los cuidados de Enfermería para la disnea, informa de la acción, efectos secundarios, farmacocinética y consideraciones de Enfermería de los diferentes fármacos utilizados en la disnea por EPOC [17].
Como norma general no mezclaremos antibióticos con otros fármacos. [18,19]. Broncodilatadores y corticoides se pueden administrar juntos en la misma nebulización [6], las soluciones deben mezclarse inmediatamente antes de su uso y utilizando la mayor asepsia posible. Mucolíticos y antimicrobianos se suelen administrar por separado [6,14]. Si al mezclarlos presenta cambios de color, precipitación o turbidez la mezcla debe ser desechada [6,7]. No hemos ha encontrado información sobre la compatibilidad de tres fármacos en el nebulizador por lo que estas mezclas no están recomendadas.
La ficha técnica del bromuro de ipatropio [20] contempla la posibilidad de mezclarlo con suero fisiológico para administrarlo como aerosol: «Instrucciones para la correcta administración del preparado: La solución de Atrovent monodosis puede inhalarse utilizando dispositivos nebulizadores adecuados de tipo ultrasónico, eléctrico, manual (por ej. Bird, De Vilbiss, Pari), o con respiración asistida a presión positiva intermitente. Si se dispone de suministro de oxígeno en la pared, debe administrarse la solución con un flujo de 6-8 litros por minuto. En caso necesario la solución puede diluirse en suero fisiológico«.
A su vez, la ficha técnica de la budesonida [21] afirma que se puede mezclar con bromuro de ipatropio y con una solución de cloruro sódico:»Budesonida suspensión para inhalación por nebulizador puede mezclarse con una solución de cloruro de sodio al 0,9% y con soluciones para inhalación que contengan terbutalina, salbutamol, cromoglicato de sodio o ipratropio.».
De forma general debe evitarse la mezcla de fármacos en el mismo nebulizador, excepto si hay estudios que aseguren su compatibilidad y estabilidad [2,8,22]. Por tanto siguiendo esta norma y ya que no hemos encontrado estudios que lo respalden no consideramos recomendable la mezcla de más de dos fármacos diferentes y puesto que es muy habitual en determinados pacientes con patología respiratoria el empleo de Bromuro de Ipatropio, Salbutamol y Budesonida en el mismo horario, recomendamos realizarlo en dos nebulizaciones distintas, por un lado el Bromuro de Ipatropio y el Salbutamol y por otro lado la Budesonida [6,19].
Antibióticos nebulizados:
Debido a las características físicas de las soluciones con antibióticos, el flujo de muchos compresores es desafortunadamente demasiado bajo para un óptimo funcionamiento [3] con éstos, de hecho no todos los nebulizadores son eficaces, deben ser nebulizadores neumáticos (p. ej.: Peri LC Plus) [6] y si se usan compresores éstos deben proporcionar un flujo de aire adecuado de entre 8-12 L/min [2,4,23] (ver imagen 6 al final del artículo). Es recomendable que los antibióticos se administren con los nebulizadores con los que se hayan realizado los ensayos clínicos [4]. Por estos motivos en nuestro hospital, al no disponer de compresores de alto flujo dinámico (> 8 l/min) [2], en el caso de tener que nebulizar antibióticos y salvo que esté contraindicado la fuente de gas será O2 a presión de entre 8-12 L/min. Son numerosos los antibióticos que se han administrado por vía Inhalatoria (aminoglucósidos, penicilinas, etc.) si bien muy pocos de ellos se han ensayado en estudios controlados. Actualmente, sólo 3 antibióticos comercializados en España tienen aprobada su utilización por vía Inhalatoria (Tobramicina, Colistina y Aztreonam lisina [4,23]); los dos primeros son los que con mayor frecuencia se utilizan en nuestro hospital:
1.-Colistimetato de sodio: La presentación usada en nuestro hospital es de 1.000.000 de U y puede administrarse tanto vía intravenosa como vía nebulizada por lo que habrá de asegurarse cual es la vía indicada por el facultativo. Según los datos del laboratorio la dilución debe hacerse siempre con agua destilada (4-5 ml). Este antibiótico también está disponible como Promixin® con el dispositivo I-Neb® [23]. Actualmente en nuestro hospital se inicia el tratamiento con Colistimetato de sodio vía nebulizada hasta que se tiene el dispositivo I-Neb® que lo sustituye con el Promixin®. Al cambiar el depósito pulmonar según el dispositivo utilizado, la dosis habitual con el Colistimetato es de dos millones de unidades y con el Promixin® es de un millón de unidades.
2.-Tobramicina: Las preparaciones intravenosas que se usaban antes para nebulización tenían un gran efecto broncoconstrictor debido a los aditivos. Ahora se dispone de presentaciones sin aditivos y con mayor concentración del fármaco. Se suele administrar en ciclos de 28 días, descansando otros 28 [4,6,13]. La presentación Bramitob de Chiesi® usada en nuestro hospital requiere refrigeración hasta el momento de su uso y está recomendado sacarla unos minutos a temperatura ambiente antes de administrarla por vía inhalada. Así mismo está recomendado que la primera administración se haga bajo supervisión médica y disponiendo de todos los medios necesarios para atender al paciente en caso de broncoconstricción severa. Hay estudios que según el tipo de antibiótico utilizado recomiendan el empleo de uno u otro nebulizador [23].
No hay que olvidar que la aerosolterapia antibiótica puede producir broncoespasmo, aumento de la disnea o molestias torácicas que deben monitorizarse [23].
Agua estéril o suero fisiológico:
Las recomendaciones realizadas por el Área de Enfermería de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) [1], para las pautas de tratamiento establecidas en las normativas sobre el manejo del asma y la EPOC, con respecto a los disolventes utilizados en las nebulizaciones indica que no existe acuerdo unánime sobre el disolvente que debe emplearse para preparar el fármaco a nebulizar. Las