- Descentralización mixta: Las dos formas anteriores se pueden combinar y dar paso a una descentralización política con una base territorial, como es el caso de los gobiernos territoriales, o bien a una funcional y territorial, como sucede con una empresa estatal en una provincia.
- Descentralización fiscal: Según Wiener, esta forma nace de “la búsqueda de eficiencia en la prestación y el financiamiento de bienes públicos locales y nacionales; significa alcanzar un equilibrio entre los niveles impositivos, los gastos, las transferencias de los gobiernos centrales y los reglamentos impuestos sobre un gobierno local determinado.”
Formas de descentralización: según Finot, I. en su publicación: “Descentralización en América Latina: teoría y práctica” la descentralización puede clasificarse en:
El proceso de descentralización se afianzó en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (CRBV), la cual establece desde su preámbulo, como declaración de principios, que Venezuela “Es un Estado Federal, descentralizado y se rige por los principios de integralidad territorial, cooperación, solidaridad, concurrencia y corresponsabilidad” artículo 4 de la CRBV. “Es obligación del Estado y deber de la sociedad facilitar la generación de las condiciones más favorables para su práctica” Artículo 62 de la CRBV.“Para garantizar el derecho a la salud el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo,…. “La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.” Artículo 84 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (CRBV).
La descentralización fue asumida como un medio necesario para mejorar el acceso al sistema de salud, mediante la estrategia de Atención Primaria en salud. La descentralización como estrategia política, está en relación directa con el grado de democratización, autonomía, libertad y participación social.
Descentralización de los servicios de salud a partir de 1989
Desde finales de 1989 Venezuela inició un proceso de descentralización de servicios de salud cuando entra en vigencia la Ley de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias del Poder Público y surge como una necesidad de modernizar la estructura del Estado venezolano, mejorar el acceso a los servicios públicos para una mayor prestación de los servicios. Este modelo de salud descentralizado está basado en una asignación de competencias sustantivas no transferibles, reservadas al nivel del gobierno central, con corresponsabilidad y transferencia progresiva de competencias de gestión y operación en los niveles estadales, municipales y locales. (Sociedad Venezolana de Salud Pública Octubre de 2008).
Se propició la implantación de algunos modelos de gestión como: los Sistemas Locales de Salud (SILOS), las Microempresas de Servicios de Salud, las Fundaciones y los Servicios Autónomos entre otros, los cuales están destinadas a mejorar la calidad de gestión de los servicios de salud. González (1997) presenta un trabajo para evaluar el impacto del proceso de descentralización en la salud de Venezuela, realizando el análisis en dos tipos de estados (descentralizados y no descentralizados). Los estados descentralizados seleccionados fueron los siguientes: Anzoátegui, Aragua, Bolívar, Carabobo, y Falcón. Los estados no-descentralizados fueron: Guárico, Nueva Esparta, y Portuguesa. Señala que sólo en uno de los estados descentralizados se produce el aumento de una de las tasas de mortalidad (de las cuatro evaluadas) luego de la descentralización. Los otros aumentos se producen en uno de los estados no-descentralizados. Sin embargo, el hecho de que las tasas no hayan disminuido luego de la descentralización debe asociarse más bien con el efecto de las variaciones en el desempeño de los servicios. Ante los aspectos estudiados concluyó en (11):
ü La descentralización no afecta en el aumento de las tasas.
ü Los estados descentralizados incrementaron el índice de cobertura de las consultas de prenatal, infantiles y preescolares, la cual había disminuido en los tres estados no-descentralizados.
ü Los servicios de planificación familiar disminuyeron más en los estados no-descentralizados que en los descentralizados.
ü Aumentaron en mayor proporción las coberturas de inmunizaciones que los estados no descentralizados.
ü Enmarca los programas maternoinfantiles como una prioridad en mayor proporción que los estados no-descentralizados.
ü Se reporta una mayor capacidad de planificación y evaluación en los estados descentralizados.
Un análisis más reciente reporta las innovaciones institucionales desarrolladas por algunos de los estados descentralizados tales como Carabobo, Lara, Zulia, y Sucre. En líneas generales el proceso de descentralización de servicios de salud ha contribuido a configurar un sistema de instituciones de gran complejidad a través de la implementación de los convenios acordados entre el nivel central y los estados (12). La transferencia de responsabilidades a los estados ha promovido un mayor interés y preocupación por mejorar el desempeño de las instituciones, especialmente las Secretarías e Institutos estadales que resultaron de la conversión de las instancias del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), transformado en Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS).
Ventajas de la Descentralización: Según Oletta, Walter y Col. En su publicación del 2008 (13) refieren que “la descentralización produce efectos beneficios sorprendentes” a la sociedad, entre ellos:
ü Aumenta la participación democrática de la población en la solución de sus problemas.
ü Es un mecanismo útil para racionalizar la gestión pública.
ü Mayor congruencia entre las demandas por servicios regional y local, así como la oferta realizada a través del gasto público.
ü los servicios públicos son usados con mayor eficiencia al decidir sobre alternativas de gastos más cerca de los beneficiarios y en correspondencia con las necesidades de la población.
ü Comunicación directa entre población y autoridades para que las sugerencias puedan traducirse en decisiones sobre el gasto
ü Permite la elección popular de autoridades regionales y municipales y de los mecanismos de participación y control ciudadano.
ü mejora la gobernabilidad y el desarrollo local, el alivio y reducción de la pobreza.
Desventajas de la Descentralización
En cuanto a las desventajas se refiere más a obstáculos y riesgos en la descentralización.
ü Es un concepto usado con poca precisión en el debate