pancreáticas externa, hemorragia y a largo plazo de eventración. Las técnicas quirúrgicas son múltiples: laparotomía con reintervenciones programadas o a demanda, vías de abordaje transabdominal o retroperitoneal, asociados o no a lavados continuos o intermitentes, utilización del abordaje laparoscópico. (2)
En cuanto al tratamiento quirúrgico hay dos tendencias terapéuticas, algunos centros operan solo las complicaciones sépticas (necrosis infectada, absceso pancreático), y otros centros hallan beneficio en cuanto a la reducción de la mortalidad de operar los pacientes con necrosis estéril pero extensa > 50% y con escores de APACHE II elevado o mantenido en el tiempo. Las resecciones pancreáticas que se pregonaban en los 60’ ante el solo reconocimiento de la necrosis, no se realizan actualmente se consideran excesivas e injustificadas ya que resecan al parénquima sano y con tasas de mortalidad entre 30 al 60%. No se pueden justificar por los hallazgos intraoperatorios ya que el aspecto macroscópico de la glándula no se correlaciona con la afectación parenquimatosa siendo la TAC dinámica la que diferencia el tejido vital del comprometido. (2)
En contraposición a las resecciones aparece la necrosectomía digital y evacuación de secreciones pudiendo identificar la vena esplénica, y mesentérica superior, esta técnica no es cuestionada pero se sabe que es frecuentemente incompleta en un único acto quirúrgico. Por lo tanto la laparotomía con necrosectomía y drenajes cerrados convencionales está asociada a la necesidad de reexploraciones por cuadros sépticos a repetición ya que los drenajes son incapaces de sacar hasta el 50% de los restos necróticos persistentes, siendo estos los causantes de hasta el 75% de la mortalidad. (2)
La regla de oro en el manejo de la pancreatitis aguda grave con necrosis es siempre tratar de manejar a estos pacientes con tratamiento médico, dejando el tratamiento quirúrgico para casos seleccionados. Es de suma importancia resaltar que una necrosectomía temprana a un paciente con pancreatitis aguda grave altera el curso natural de la enfermedad, aumentando las complicaciones pancreáticas sépticas y la mortalidad. En estos momentos existe un consenso general de los cirujanos que manejan esta patología en la cual se debe de retrasar la cirugía (necrosectomía) lo más que se pueda, existiendo situaciones muy puntuales en las cuales se debe operar un paciente con pancreatitis aguda grave (PAG) siendo la infección de la necrosis pancreática la indicación quirúrgica por excelencia. La intención de la cirugía es resecar la necrosis infectada, eliminando así el foco infeccioso intra pancreático, el cual es el responsable del 80% de las muertes por pancreatitis aguda grave (PAG).
El operar una necrosis estéril no beneficia en lo absoluto al paciente, así como operar al paciente en los primeros días de la enfermedad, debido a que la infección no se ha establecido en el páncreas, esto lo único que produce es generar mayor morbi- mortalidad para el paciente. Las indicaciones para proceder al tratamiento quirúrgico en los pacientes con necrosis pancreática comprobada son las siguientes: Punción por aguja fina que presente Gram o cultivo positivo. En estos pacientes se indica la punción por TAC o ecografía, luego de comprobar que presentan dos o más criterios de punción y no presenten foco infeccioso extra Pancreático; sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancreático, con complicaciones locales y sistémicas que no responden al tratamiento intensivo máximo en la U.C.I. por más de 3 días (independientemente que presenten punción por aguja fina negativa). Presencia de gas en la necrosis pancreática o peripancreática en la TAC; Pancreatitis persistente; luego de la séptima semana los pacientes que continúan con dolor abdominal, febrícula, o no toleran la dieta, son sometidos a intervención quirúrgica resultando aproximadamente el 20% con infección de la necrosis. (11)
METODOLOGÍA
Se realizó una investigación retrospectiva, descriptiva, no experimental con el fin de analizar aspectos clínicos y conductas quirúrgicas de la Pancreatitis Aguda Severa en los pacientes atendidos en la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, estado Carabobo, en el periodo comprendido entre enero 2002- julio 2012.
El universo fue representado por 563 casos con diagnostico de pancreatitis aguda, la muestra del estudio estuvo comprendida por 42 historias de pacientes que fueron atendidos en la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” en el periodo 2002-2012. Considerando como criterio de Inclusión aquellos pacientes adultos que padecieron pancreatitis aguda severa y que ameritaron resolución quirúrgica durante su periodo de hospitalización.
Para la recolección de la información, se elaboro una ficha donde se registraron las variables: edad, sexo, etiopatogenia, clasificación tomográfico, patologías asociadas, técnica quirúrgica realizada, número de reintervenciones, complicaciones, datos que fueron obtenidos a través de la historia clínica. Por otra parte, también se utilizo la revisión documental.
La técnica de procesamiento y análisis de datos se realizó través de tablas de distribución de frecuencias absolutas y relativas, expresadas en porcentajes y gráficos de diagrama sectorial.
RESULTADOS
Cuadro número 1. Tratamiento Quirúrgico en Pancreatitis Aguda Severa. Distribuido según el sexo Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera. Periodo 2002-2012.
Sexo – Frecuencia – %
Femenino – 20 – 47,6%
Masculino – 22 – 52,4%
Total – 42 – 100%
Fuente: Departamento de Historias Medicas de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera.
Al distribuir la muestra estudiada según el sexo se observa una frecuencia de 22 individuos (52%) para el sexo masculino y 20 individuos (48%) para el sexo femenino.
Cuadro número 2. Tratamiento Quirúrgico en Pancreatitis Aguda Severa. Distribuido según la edad y el sexo Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera. Periodo 2002-2012
| Edad | Femenino | Masculino | Total | |||
| Fc | Fr | Fc | Fr | Fc | Fr | |
| < 20 | 4 | 20 | 0 | 0 | 4 | 9,52 |
| 21-30 | 4 | 20 | 4 | 18 | 8 | 19 |
| 31-40 | 3 | 15 | 3 | 14 | 6 | 14,3 |
| 41-50 | 3 | 15 | 7 | 32 | 10 | 23,8 |
| 51-60 | 4 | 20 | 6 | 27 | 10 | 23,8 |
| > 61 | 2 | 10 | 2 | 9 | 4 | 9,52 |
| Total | 20 | 100 | 22 | 100 | 42 | 100 |
Fuente: Departamento de Historias Medicas de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera.