Tratamientos alternativos a la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto

Tratamientos alternativos a la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto

Autora principal: Paola Álamo Urgelles

Vol. XVIII; nº 19; 1002

Alternative treatments to epidural analgesia for the management of pain during childbirth

Fecha de recepción: 11/09/2023

Fecha de aceptación: 04/10/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 19; 1002

AUTORES:

Paola Álamo Urgelles. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; Zaragoza, España.

Ana Belén Feyto Pérez. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; Zaragoza, España.

Estibaliz Minerva Cativiela Rodríguez. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; Zaragoza, España.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: en los últimos años, la Organización Mundial de la Salud ha publicado sus nuevas recomendaciones para la atención al parto normal con el objetivo de “reducir las intervenciones médicas innecesarias” y ofrecer a las madres una mayor capacidad de decisión sobre el proceso. Esto, ha llevado a la creación de un movimiento que está a favor del uso de métodos alternativos a la epidural para el manejo del dolor durante el parto. El objetivo de este trabajo es identificar las ventajas analgésicas de estas técnicas en el parto en caso de no ponerse la epidural. Para ello se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PUbMed, Biomed Central, LiLaCs, tras realizar una lectura crítica de los artículos encontrados, se tuvieron en cuenta para el estudio de 19 publicaciones.

RESULTADOS: El análisis de los resultados afirman que existen 2 tipos de alternativas analgésicas: las farmacológicas y las no farmacológicas. La fase de parto en la que nos encontramos determinará de una u otra alternativa.

DISCUSIÓN: Las técnicas farmacológicas alivian el dolor durante todo el trabajo de parto, aunque pueden producir efectos secundarios. Las alternativas no farmacológicas son menos invasivas pero hay que tener en cuenta la fase del parto en la que se encuentra.

PALABRAS CLAVE: Enfermería, dolor de parto, analgesia, alternativas.

ABSTRACT

INTRODUCTION: in recent years, the World Health Organization has published its new recommendations for normal delivery care with the aim of «reducing unnecessary medical interventions» and offering mothers greater decision-making capacity over the process. This has led to the creation of a movement that is in favor of the use of alternative methods to the epidural for pain management during childbirth. The objective of this work is to identify the analgesic advantages of these techniques in childbirth if the epidural is not inserted. For this, a bibliographic search was carried out in the PUbMed, Biomed Central, LiLaCs databases, after carrying out a critical reading of the articles found, 19 publications were taken into account for the study.

RESULTS: The analysis of the results affirm that there are 2 types of analgesic alternatives: pharmacological and non-pharmacological. The phase of labor in which we find ourselves will determine one or the other alternative.

DISCUSSION: Pharmacological techniques relieve pain throughout labor, although they can produce side effects. The non-pharmacological alternatives are less invasive but the stage of labor in which it is must be taken into account.

KEYWORDS: Nursing, labor pain, analgesia, alternatives.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial. Es un fenómeno complejo y multideterminado, resultado de la interacción entre los factores psicológicos, fisiológicos y socioculturales y es estudiado por diferentes disciplinas. Es una experiencia subjetiva que puede variar de una persona a otra y tiene diferentes dimensiones: sensorial, emocional, cognitiva, psicológica y de comportamiento o conductual. ^{1, 2, 3, 4}

El dolor se puede clasificar según la duración, patogenia, localización, curso o intensidad. Según la duración existen el dolor agudo y crónico. El agudo es escaso en el tiempo, no suele durar más de 6 meses, causado por una agresión o daño externo o interno, estando relacionados la intensidad con el estímulo desencadenante. El crónico por otro lado es ilimitado en su duración, acompañado de componentes psicológicos como en los pacientes oncológicos. ^{5, 6, 7, 8}

Observando la patogenia, encontramos los dolores neuropático, nocioceptivo y psicogénico. El neuropático está estimulado por las lesiones en el sistema nervioso, siendo punzante. El nociceptivo es un dolor de origen tisular, siendo breve o duradero. El dolor es debido a la acción irritante de los mediadores químicos de la inflamación sobre los receptores nociceptivos. El psicógeno por otro lado tiene factores psicosociales. ^{7, 8, 9}

Atendiendo a la localización, es visceral o somático. El dolor somático es una alteración por excitación anormal de los nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos…) es localizado, punzante y que se irradia siguiendo los trayectos nerviosos. El visceral, se produce por la excitación de los receptores situados en las vísceras. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo, pudiendo irradiarse a zonas que no estén afectadas. ^{7, 8, 9}

El ser humano tiene dos tipos de mecanismos fisiológicos de respuesta ante una sensación dolorosa. Las respuestas vegetativas como la contracción de los músculos esqueléticos, hiperactividad glandular, vasomotora y sudorípara; alteraciones cardiovasculares y de ventilación; alteraciones de la función de las vísceras. Y también las respuestas cerebro-corticales como la experiencia emocional, reacciones de ansia y aprensión, respuestas de comportamiento como acción, verbalización, mímica facial, posturas. Dentro de la variedad en los distintos tipos de dolor, encontramos uno de los más productivos, el dolor de parto. Este dolor, es sin duda, el aspecto más relevante en el parto de toda mujer. Según la FAME, la Federación de Asociaciones de Matrones de España, el parto eutócico es el proceso fisiológico único con el que la mujer finaliza su gestación a término, en el que están implicados factores psicológicos y socioculturales. ^{10, 11}

Este proceso está dividido en 3 periodos. Periodo de dilatación que abarca desde el comienzo de las contracciones hasta la dilatación completa del cuello uterino (10 cm). Las contracciones inicialmente serán irregulares y a medida que pase el tiempo se harán más constantes y dolorosas, provocando el ablandamiento y la dilatación del cuello. Periodo expulsivo donde una vez que el cuello ha desaparecido, las contracciones empujan al bebe y hace que descienda a lo largo del canal uterino dando lugar al segundo periodo en el que podremos observar: el encajamiento, donde la circunferencia de la cabeza se sitúa en la cavidad pélvica de la madre; el descenso del bebé por el canal vaginal, la rotación y la expulsión del mismo, siendo primero la cabeza y luego el cuerpo del bebe y periodo de alumbramiento que consiste en la expulsión de la placenta y las membranas ovulares. ¹²

Una de las características más significativas del dolor en el parto es el ritmo, siendo dolor y pausa, contracción y expansión, malestar y bienestar, aceleración y ralentización. Este dolor varía en función de la mujer y sus factores tanto físicos, psíquicos y ambientales. ¹³

Es un dolor visceral y difuso causado por las contracciones del músculo uterino, isquemia cervicouterina y distensión de los mecanoreceptores uterinos. A medida que avanza esta fase, las contracciones son más frecuentes y aparece un dolor más somático profundo por la compresión del plexo lumbosacro, manifestado por dolor abdominal, lumbar, en los glúteos y piernas. ^{13, 14}

Otro aspecto importante del dolor es la estimulación de la síntesis de endorfinas, que no solo ayudan a disminuir la sensación de malestar, sino que ayudan a la progresión del parto y entrar en la fase de la dilatación. ¹⁵

En el parto se han descrito varios factores psicológicos que cambian la percepción del dolor en el parto. Diversos estudios han relacionado la ansiedad presente durante el embarazo con los pródromos de parto y el dolor de parto. Por otro lado, el miedo es un factor que aumenta esta percepción ya que las madres tienen temor a cualquier complicación que pueda ocurrir en el parto. El miedo que es una reacción fisiológica a una amenaza, incrementa la atención y la capacidad de reacción, siendo la respuesta emocional a la tensión del dolor en el parto. ¹⁶

Entre los factores que aumentan el dolor de parto encontramos las cicatrices o irritaciones en el cuello y tener un umbral bajo del dolor, posturas no naturales, tensión, miedo, ausencia de ayuda, medicalización del parto: perfusión de oxitocina, aceleración de los tiempos personales.

Entre los factores que disminuyen el dolor de parto encontramos el movimiento pélvico, tono uterino eutócico, movimiento libre y respeto del ritmo individual. ³

Uno de los métodos empleados para la medición del dolor es la escala de EVA. Es una escala graduada numéricamente, siendo 0 ausencia de dolor y 10 un dolor insoportable. Sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en una persona, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas siendo utilizado por anestesiólogos. ^{17, 18}

A lo largo de la historia se ha buscado controlar el dolor de la parturienta mediante distintos métodos que han ido evolucionando. James Young Simpson, empezó a usar el éter dietílico en 1847. Posteriormente, el doctor Simpson, introdujo el cloroformo inhalado en el parto y se fue convirtiendo en el agente preferido por los ginecólogos de la época. Sociedades científicas de las épocas criticaron fuertemente el uso de estos agentes inhalados en el parto porque producían efectos adversos en el desarrollo del parto, sobre el feto y la madre, incluidos depresión respiratoria y muerte. ¹⁹

La técnica epidural, que fue descubierta por Fidel Pagés en 1921 mientras que los pioneros de la aplicación en el parto en España fueron Oliveras, Beraudi y Limia en Barcelona, es la técnica más usada hoy en día en la actualidad. Consiste en la inserción de un catéter en la cavidad virtual antes de la duramadre para la administración de un anestésico, proporcionando inmovilidad intraoperatoria y analgesia con el fin de aliviar el dolor, aunque no por completo. La bupivacaína es el anestésico local más usado en obstetricia mientras que de analgésicos está el fentanilo. La técnica de colocación debe de ser una técnica estéril. ^{20, 21, 22}

Entre las ventajas de la analgesia epidural se encuentran: el alivio del dolor y disminución de la ansiedad, aumento en un 35% del flujo sanguíneo uterino y del flujo al espacio intervelloso placentario, disminución de la hiperventilación, regularización del trabajo de parto y permite a la madre estar despierta y participar activamente en el trabajo de parto. ²³

A pesar de las ventajas, existen situaciones donde la epidural no está indicada como la hipotensión grave refractaria al tratamiento, hemorragia grave, shock, aumento de presión intracraneal por lesión ocupante de espacio, convulsión de origen desconocido, cardiopatías que ocasionen una limitación grave de la actividad habitual, infección local o general sin tratamiento, Trastornos congénitos o adquiridos de coagulación. Las gestantes con plaquetas entre 50.000 y 100.000/μL se les realiza un estudio previo, tratamiento anticoagulante: las mujeres con tratamientos de heparina de bajo peso molecular solo pueden recibir la analgesia si han transcurrido al menos 12 horas desde la última administración de este fármaco, y no se reanudará hasta pasar otras 12 horas tras la retirada del catéter y la negativa por parte de la paciente, incomprensión o no aceptación del procedimiento. ²³

La analgesia epidural tiene complicaciones muy diversas y entre las más frecuentes se encuentran la hipotensión: el bloqueo nervioso, provoca una vasodilatación con disminución del retorno venoso y secundariamente una caída de la tensión arterial, la punción dural accidental y cefalea pospunción al introducir excesivamente la aguja, se puede ocasionar una perforación de la duramadre, causando la salida del líquido cefalorraquídeo. Esto origina una tracción de las meninges produciendo las cefaleas, la anestesia espinal total: se produce cuando la dosis epidural es administrada por vía espinal causando una pérdida de consciencia, apnea e hipotensión, el dolor de espalda: este dolor no suele superar los 5 días y no contraindica la analgesia epidural y la disfunción vesical: para prevenir la retención urinaria se debe sondar la vejiga si el parto dura más de 6 horas. ²³

En el proceso del parto, la necesidad del uso de oxitocina en el parto con epidural es tres veces superior que en el parto espontáneo. La ausencia de dolor no produce el estímulo oxitócico por lo que las contracciones disminuyen y se hacen irregulares. El tono muscular del útero se inhibe y se producen dificultades en la rotación del feto. Según un estudio realizado por el servicio de obstetricia del hospital de Almería, afirma que el uso de la analgesia epidural es un factor predisponente para la realización de partos instrumentales y de cesáreas, y aumentan la incidencia de aparición de fiebre durante el parto, que puede repercutir sobre el feto negativamente. ²³

ALTERNATIVAS A LA EPIDURAL

Existen dos grandes tipos de alternativas analgésicas: las farmacológicas y no farmacológicas. Las farmacológicas son técnicas donde se utilizan agentes químicos para el alivio del dolor, mientras que las no farmacológicas están basadas en el uso de técnicas donde se usan métodos físicos, psicológicos, naturales, térmicos…²³

+ FARMACOLÓGICAS:

Analgesia parenteral: Analgesia a elección para las mujeres que no pueden recibir analgesia neuroaxial. Es un método donde se introducen fármacos por vía intramuscular o intravenosa. Entre los fármacos más usados: meperidina y remifentanilo. ²³

Analgesia inhalada: en uso en 11 países, aunque en España no se utilice mucho. Entre los fármacos inhalatorios más usados se encuentra el Entonox, una mezcla de 50% N20 con 50% O2. Este gas se inhala mediante una mascarilla que la propia mujer sostiene pudiendo hacerse mediante inhalación de forma continua o de manera intermitente sólo durante las contracciones. ²⁴

+ NO FARMACOLÓGICAS:

Inyección agua estéril: la inyección intradérmica consiste en la introducción de 0,05-0,1ml de agua estéril en cuatro puntos de la región sacra (2-3 cm por debajo y 1-2cm medial con respecto a la espina ilíaca postero-superior). ²⁵

Inmersión en agua caliente: el parto en el agua está considerado cuando se realiza en bañera apta para partos, donde la mujer se sumerge hasta su nivel pectoral en agua a 36-37ºC. esta inmersión durará 2 horas como máximo. ²⁵

Uso de balón suizo: usar la pelota en forma de asiento, así facilitándole movimiento pélvico. Para el uso adecuado de esta técnica, la mujer se sentará sobre la pelota y realizará movimientos de balanceo y rotación de la pelvis en posición vertical. ³

Posición: a medida que la cabeza va descendiendo por el canal del parto, las mujeres adoptan instintivamente, diferentes posiciones para facilitar o abrir espacios que el bebé ocupa en ese momento. ³

Acupuntura y acupresión: Método procedente de la observación, de las que están basadas las teorías chinas. Según las teorías, el elemento principal de la actividad física es el llamado Qi o energía. Este recorre todo nuestro organismo a través de unos canales llamados “meridianos”. Las agujas se insertan en estos canales por donde circula la energía. La posición y la profundidad exactas de las agujas están determinadas por un diagnóstico altamente individualizado. La acupresión, sigue esta teoría solo que se usan los pulgares y la presión ejercida con ellos. ²⁵

Terapia eléctrica de estimulación nerviosa (TENS): La terapia eléctrica de estimulación nerviosa a través de la piel consiste en la colocación de dos o más electrodos en las lumbares, uno a cada lado de la columna. La mujer mediante un pulsador, que tiene en la mano, aprieta y libera una descarga eléctrica que bloquean los estímulos dolorosos y libera endorfinas. Se utiliza un pequeño aparato portátil que le permite moverse, es de manejo muy sencillo. ²⁵

Técnicas de relajación: las intervenciones cuerpo mentales como la relajación, la meditación, la visualización y la respiración son utilizadas frecuentemente durante el trabajo de parto y son muy accesibles a las mujeres, ya que son enseñadas en los cursos prenatales. Las técnicas de relajación tienen como objetivo disminuir la ansiedad y aumentar el dolor. Entre las técnicas de respiración más usada se encuentra la técnica de respiración abdominal o diafragmática es una técnica que trata la correcta respiración por parte de la mujer durante el parto, ya que una incorrecta respiración induce a la hiperventilación de la madre. Durante esta técnica la matrona ayuda en los ciclos de respiración de la mujer, ayudando a que el bebé adquiera una buena oxigenación, ayudando a la relajación de la madre. ³

JUSTIFICACIÓN

Según la OMS refiere que “en los últimos años, el médico ha tomado el control completo del parto y queremos que las mujeres se involucren en la toma de decisiones sobre el cuidado que reciben” y es tiempo donde la mujer vuelva a coger las riendas del parto y decidir sobre él. El número de partos en el domicilio se fue reduciendo hasta llegar a una mínima cantidad respecto a los partos hospitalizados, que estuvieron en auge a partir de los años 70. En el hospital las mujeres se sentían como objetos, dejándose hacer lo que los médicos decían, muchas veces sin darles otras alternativas.

En los últimos años se ha instaurado un nuevo movimiento en nuestro país entre las parturientas, donde prefieren partos donde ellas puedan decidir cómo dar a luz a sus hijos. Estos partos, llamados partos de baja intervención se reduce el uso del catéter epidural con el de que la mujer tenga un parto más natural.

Se ha decidido realizar una revisión bibliográfica sobre las alternativas analgésicas a las que pueden optar las mujeres que quieran tener un parto de baja intervención y quieran aliviar el dolor.

OJETIVOS

Objetivo principal:

– Identificar las alternativas existentes a la analgesia epidural durante el parto y brindar información acerca de ellas.

Objetivos específicos:

– Identificar las ventajas de la analgesia no farmacológica para la parturienta.

– Describir el papel de la matrona en el manejo del dolor durante el parto.

METODOLOGÍA

Diseño

Se ha realizado una revisión bibliográfica, basada en artículos, revisiones, estudios… encontrada mediante una búsqueda, con el fin de escribir y discutir sobre las alternativas analgésicas a la epidural en el dolor durante el parto. La búsqueda bibliográfica se realizó a partir de la siguiente pregunta PICO:

¿Qué terapias analgésicas alternativas hay a la epidural en las mujeres que están de parto?

Pacientes: Mujeres de parto

Intervención: Terapias analgésicas alternativas

Comparación: Aplicación de la analgesia epidural

Resultados: Alivio del dolor

Fuentes de información

Para la obtención de datos se han utilizado las siguientes fuentes bibliográficas: PubMed, Biomed Central, LiLaCs, Cochrane, Scielo, Google Académico. Además, también se utilizó el buscador Google académico.

Selección de artículo

Una vez realizada la búsqueda se obtuvieron 91 artículos seleccionados por título y resumen. Se descartaron los artículos que no cumplían los criterios 1, 2 y 3 y se descartaron los que cumplían A y B, obteniendo 19 artículos de los que se realizó la revisión.

+ CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Criterios de inclusión:

Artículos que respondan a la pregunta PICO.
Idioma: artículos en español y en inglés.
Temporalidad: artículos publicados en los últimos 10 años.

Criterios de exclusión:

A: Los artículos duplicados en las diferentes bases de datos.

B: artículos no válidos según la herramienta de lectura crítica CASPe.

RESULTADOS

Tras el análisis de los artículos seleccionados, se observa que hay dos grandes tipos de alternativas analgésicas.

ATERNATIVAS FARMACOLÓGICAS:

Analgesia parenteral
Analgesia inhalada

ALTERNATIVAS NO FARMACOLÓGICAS:

Inyección agua estéril
Hidroterapia
Libertad de movimiento
Acupuntura
TENS
Técnicas de relajación y ambientales

ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS:

Analgesia parenteral:

La Meperidina IV: el inicio de acción es inmediato y la duración de 1,5 – 2 horas. Atraviesa la placenta y alcanza la máxima concentración fetal entre 2-3h tras su administración, por eso se recomienda administrarla cuando el expulsivo se prevé que sucederá antes de una hora o después de 4 horas. Entre sus inconvenientes se encuentran que produce náuseas, vómitos, enlentecimiento del vaciado gástrico y depresión respiratoria. ^{26, 27}

Cuando la analgesia está contraindicada, la administración controlada por la paciente (PCA), es un método útil de control del dolor, siempre que haya equipos disponibles. ²⁷

Por otro lado, el remifentanilo es un opioide sintético de acción rápida y potente, aunque su duración es mínima debido a su rápido metabolismo materno y fetal que hace que se elimine rápidamente cuando se suspende la infusión. Es necesaria la vigilancia de la paciente, ya que este medicamento produce una depresión respiratoria en ella. ^{27, 28}

Lo ideal es la aplicación por la propia paciente mediante bomba de perfusión (PCA), teniendo en cuenta que las dosis serán variables según la fase del parto o las necesidades individuales. ²⁶

Ulma R. En su revisión explica que en un estudio realizado a 161 mujeres comparando el uso en sus partos de PCA de remifentanilo con PCA Meperidina, no hubo diferencias significativas a la hora de nivel de analgesia aunque la satisfacción de la mujer fue mayor con la PCA de remifentanilo. ²⁵

J.R. Ortiz-Gómez afirma que en una serie de 23 neonatos no se observaron diferencias hemodinámicas ni en la saturación de oxígeno en las primeras 24 horas de vida tras recibir la primera hora una tendencia a la hipotensión respecto a los neonatos cuyas madres no recibieron remifentanilo. ²⁹

En la revisión Técnicas analgésicas en caso de fallo epidural, afirman que la PCA de remifentanilo proporciona mayor nivel de sedación que la Meperidina siendo en países como Holanda primera elección de alagesia en el parto, aunque sigue siendo menor que la analgesia neuroaxial. ²⁶

En la revisión “Remifentanilo intravenoso para analgesia del trabajo del parto”, en 281 embarazadas tratadas con remifentanilo mostraron descenso en el dolor referido y alto grado de satisfacción, sin efectos secundarios graves en las madres o neonatos. ³⁰

Analgesia inhalada:

El óxido nitroso, de inicio rápido, se puede usar en cualquier fase del parto, eliminándose rápidamente de los pulmones y no causa depresión neonatal. En caso que durante la intervención se necesite realizar episiotomía en la mujer, se necesitará analgesia complementaria ya que no aliviará el dolor de esa intervención. ²⁶

Proporciona una analgesia de leve a moderada, consiguiendo su punto máximo a los 2 o 3 minutos de la inhalación. ³¹

Una revisión sistemática de 11 estudios controlados y aleatorizados afirma que parece que el N20 alivia el dolor a muchas parturientas y es seguro para madre y feto, pero no existe una evidencia clara de su efecto analgésico en el parto. ³²

En la revisión de “Inhaled analgesia for pain management in labor” comparan el óxido nitroso con varios tipos de analgesia inhalada:

Entre el N20 y el Flurano, en un estudio de 123 mediciones a 70 mujeres, el grupo que usó flurano informó sobre una menor intensidad de dolor que el grupo que usó N20. Respecto a la satisfacción del alivio del dolor no hubo diferencias significativas.
Al analizar grupos con distintas concentraciones de N20 (N20 al 50% y N20 al 70%) no se encuentran diferencias ni en el alivio ni en la sensación de dolor en ninguna de las etapas del parto.
En el estudio que comparan 310 mujeres que usan la analgesia entre el N20 al 50% y placebo, muestran diferencias entre las que recibieron la analgesia inhalada siendo el grupo de N20 las que sintieron menos dolor. ³²

ALTERNATIVAS NO FARMACOLÓGICAS:

Inyección agua estéril:

Uno de los dolores de los que las mujeres se suelen quejar más a la hora del parto es el dolor lumbar, probablemente debido a la presión del feto en las estructuras pélvicas sensibles al dolor. La inyección de agua estéril se ha descrito como un método muy sencillo y barato para aliviar este tipo de dolor lumbar. ^{27, 28}

Esta técnica tras 30 segundos de picor y/o dolor, produce un alivio del dolor lumbar de las primeras fases del parto durante 60-90 minutos y puede repetirse su administración tras una hora. ²⁸

En el estudio sobre los efectos de las inyecciones intradérmicas para parturientas con dolor de espalda bajo, analiza a 168 mujeres que están de parto. En el estudio se observa una menor sensación de dolor en las mujeres con aplicación de las inyecciones pasados unos 30 minutos que el grupo de control. La necesidad de analgesia epidural fue similar en ambos grupos. Cuatro ensayos clínicos controlados y aleatorizados de 254 mujeres, eran conscientes de su eficacia, por lo que es recomendable este método para el alivio del dolor lumbar. El protocolo de la SEGO, afirma que tras la revisión Cochrane publicada en 2006, el apoyo continuo de la parturienta debe ser considerado como efectivo en el alivio del dolor. En intraparto esa revisión de 15 estudios con 12.791 mujeres, se observó como el apoyo redujo la necesidad de analgesia durante el parto, además de tener menos partos instrumentales. ^{28, 33}

DISCUSIÓN

En los últimos años la mujer se ha encontrado en una generación de cambios constantes, donde su capacidad de decisión en el parto ha aumentado. En todo debate social acerca del parto, el dolor ha ocupado un lugar muy importante para la mujer, desde posiciones que afirman la eliminación del dolor por completo a técnicas farmacológicas invasivas. El deseo de garantizar los mejores resultados, ha dificultado el que se prestara la necesaria atención a la importancia que el proceso del parto tiene en la vida de la mujer en su bienestar emocional. El protocolo de analgesia del parto de la sociedad Española de Anestesia y Reanimación afirma informar a las mujeres acerca de que el método con mayor eficacia demostrada para el alivio del dolor en todo el trabajo del parto es la analgesia neuroaxial. Las técnicas alternativas alivian el dolor, pero dependiendo el tipo aliviara en una fase u otra del parto. Este tipo de analgesia proporciona una analgesia y alivio total del dolor en todas las fases del parto. ²⁸

Esta analgesia no siempre es completamente efectiva, pudiendo ocasionar ciertas complicaciones en la mujer, desde una analgesia tardía hasta dolores lumbares. Al administrarse analgésicos con sedantes, las extremidades inferiores de la mujer acaban invalidadas. ²⁶

El estar con las piernas dormidas, en posición de litotomía, el parir en un sitio frío y desconocido con personas desconocidas… Hace aumentar la sensación de inseguridad, aumentando la ansiedad y disminuyendo el umbral del dolor. ^{40, 41}

Esa sensación de inseguridad se ve reducida cuando la mujer, durante el parto, recibe un apoyo continuado. El protocolo de analgesia de la SEGO, califica este método como “métodos no farmacológicos de eficacia demostrada”, es decir que la eficacia de que reduce la sensación del dolor de parto durante todo el proceso está demostrada. Esta idea también es avalada por la Guía de parto normal. Además de la importancia de estar acompañadas, estos estudios afirman que el resultado de alivio es mayor cuando ese acompañante es un familiar o persona cercana. ^{27, 28, 36}

Aunque se necesiten realizar más estudios que prueben la eficacia de las técnicas de relajación, la técnica de respiración abdominal es la más utilizada, ayudando sobre todo a las mujeres primigestas, ya que son las que más miedo y ansiedad pueden tener.

En el ámbito psicológico y emocional es donde la matrone más tiene que trabajar con la embarazada. Esta debería de facilitar un ambiente y apoyo para que la mujer estuviese lo más cómoda posible. Aparte de intentar aliviar el dolor físico, la matrona debería de tranquilizar a la parturienta y brindarle técnicas donde esta misma pudiese autocontrolar sus emociones como la ansiedad y el miedo, así logran una mayor tolerancia al dolor. Estas técnicas son enseñadas a lo largo del embarazo en las clases de educación maternal, por lo tanto, es importante la asistencia a ellas. ^{27, 40}

La libertad de movimiento durante el parto proporciona a la mujer una capacidad de buscar un alivio del dolor por ella misma. La posición en la que se va a efectuar la fase expulsiva es influyente en el dolor de la mujer. El estudio 37 asegura que las mejores posiciones a la hora del parto son: decúbito lateral y “manos rodillas”. Afirma que la posición usada hoy en día, la posición de litotomía, favorece a padecer mayor dolor en el expulsivo, ya que la mujer está incomoda y no hay estudios que demuestren que alivie el dolor de ese momento. El uso del balón suizo, proporciona a la parturienta libertad de movimiento y permite que adoptar posturas menos dolorosas, favoreciendo el proceso de la dilatación. Es por ello por lo que en todo paritorio se debería de ofrecer este método, ya que además de ser eficaz, es barato y asequible para que esté disponible cualquier sala de paritorio. Respecto a las alternativas físicas existentes, la matrona debería de informar de que a parte de la analgesia neuroaxial, existen otras alternativas, aunque no sean tan eficientes a la hora de aliviar el dolor. Estas alternativas no siempre están disponibles en todos los hospitales, por lo que la disponibilidad de recursos alternativos en los hospitales de este país debería de mejorar. Entre los medios físicos, encontramos las técnicas farmacológicas. Estas técnicas inhiben el dolor, aunque tienen más probabilidades de causar efectos secundarios. ^{26, 27, 28, 37}

Aunque en el estudio de “Remifentanilo intravenoso para analgesia del trabajo del parto” afirme que las mujeres no tuvieron efectos secundarios a la hora de la administración, la guía de parto normal afirma que es recomendable informar sobre las posibles náuseas, vómitos y depresión respiratoria que pueden ocasionar estos medicamentos como el remifentanilo. Siendo una analgesia limitada, y ocasionando depresión respiratoria no sería una técnica que complementase a la relajación ya que se necesitaría instrumental y un ambiente hospitalario, lejos de la comodidad prevista por las mujeres que desean un parto más natural. La mejor opción de administración es la PCA de remifentanilo, aunque no esté consolidada en los hospitales y se esté implantando poco a poco siendo difícil su uso. ^{26, 28, 30}

El óxido nitroso con O2 puede ser una alternativa a la epidural, ya que tienen efectos analgésicos, aunque moderados, siendo de corta duranción por lo que será necesario el adiestramiento de la mujer en el uso. El uso correcto de esta técnica se debería de hacer aspirando el gas cuando la mujer note el acmé de la contracción parando cuando ya no la sientan. Es una técnica que ocasiona efectos secundarios como la somnolencia o la depresión respiratoria por lo que deberá de estar vigilado su uso. Aunque hay estudios que avalen su eficacia y sea elección en países como Canadá, Finlandia… ^{27, 32}

Para la primera fase del parto, donde los dolores son más viscerales, el método que mejores resultados puede otorgar a la mujer es la inmersión en agua caliente. El uso de bañeras con agua caliente en los hospitales un método respaldado por las guías, pero no todos los hospitales disponen de estas, solo los de nueva construcción. El agua caliente produce alivio en la dilatación, favoreciendo la liberación de oxitocina. La técnica de inyección de agua estéril en la zona lumbar, alivia el dolor muscular de la mujer, pero no el visceral. Esta técnica es sencilla y para la primera fase del parto y según la guía del parto natural es una técnica más efectiva para ese dolor lumbar que la acupuntura. El estudio sobre acupuntura y acupresión afirma su eficacia, aunque no lo compara con otros métodos por lo que no se puede asegurar. ^{31, 34, 38}

Los TENS, no se recomiendan en la fase activa de parto ya que no hay estudios que respalden sus efectos positivos, aunque en las revisiones aseguran el alivio del dolor en mujeres e incluso llegan a acortar la duración de la primera fase. ^{38, 40}

CONCLUSIÓN

En estos últimos años, el papel activo de la mujer en el parto está cobrando el protagonismo que perdió en el momento de la hospitalización de los partos. Una mujer debe de estar completamente informada sobre las alternativas existentes y estar informada sobre las ventajas y las desventajas de estas, sabiendo que la técnica que mayor eficacia proporcionará en el alivio del dolor del parto es la analgesia neuroaxial.

Entre las alternativas existentes a la epidural encontramos dos tipos: las farmacológicas y las no farmacológicas. El personal sanitario deberá de ofrecer, teniendo en cuenta los medios que disponga, estas alternativas, sabiendo que cada una actúa en una fase del parto distinta aliviando el dolor. Los efectos adversos producido por las técnicas se deberían de valorar a la hora de la selección de estas. Es necesario la realización de estudios que comparen la eficacia entre distintas técnicas y estudios de mayor número de muestra debido al pequeño porcentaje de mujeres que deciden no usar la analgesia neuroaxial.

La matrona, fundamental a la hora del manejo del dolor, será quien le enseñe métodos de relajación y se encargará de propiciar un ambiente donde la mujer se encuentre cómoda, reduciendo el estrés y ansiedad de esta. Está demostrado que los apoyos por personas allegadas a la mujer influyen más positivamente que el apoyo de la matrona.

BIBLIOGRAFÍA

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