Un ejemplo del papel de enfermería en la anestesia libre de opioides

Un ejemplo del papel de enfermería en la anestesia libre de opioides

Autora principal: Estíbaliz Minerva Cativiela Rodríguez

Vol. XVIII; nº 16; 876

An example of the role of nursing in opioid-free anesthesia

Fecha de recepción: 09/07/2023

Fecha de aceptación: 16/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 876

Autoras:

Autora principal: Estíbaliz Minerva Cativiela Rodríguez

Paola Álamo Urgelles

Ana Belén Feyto Pérez

Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario  Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Julio 2023

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Desde un tiempo a esta parte se está hablando de la llamada anestesia sin opioides, como una alternativa cada vez más popular en la anestesiología, por sus ventajas para el paciente por todos los efectos secundarios que pueden producir a veces los opioides. Se ha prestado una mayor atención en las técnicas de anestesia que minimizan o eliminan la necesidad de opiáceos. En este trabajo nos centraremos en el papel que desempeña el personal de enfermería de anestesia en la implementación y el manejo de la anestesia sin opiáceos.

PALABRAS CLAVE

Enfermería de quirófano, anestesia libre de opioides, atención de enfermería

ABSTRACT

For some time now, the so-called anesthesia without opioids has been talked about as an increasingly popular alternative in anesthesiology, for its advantages for the patient due to all the side effects that opioids can sometimes produce. Greater attention has been paid to anesthesia techniques that minimize or eliminate the need for opioids. In this paper we will focus on the role of anesthesia nurses in the implementation and management of non-opioid anesthesia.

KEYWORDS:  Surgery nurse, General anaesthetic without Opioids; nurse attention

DESARROLLO

1 Capacitación del personal de enfermería ⁽¹⁾

El personal de enfermería de anestesia desempeña un papel fundamental en la planificación y administración de la anestesia. Como profesionales sanitarios, es un deber estar capacitados en los conocimientos y las técnicas que desempeñamos. Esto incluye la comprensión profunda de los medicamentos, la forma de prepararlos y administrarlos, así como la capacidad de monitorizar y evaluar de manera efectiva la respuesta del paciente durante el procedimiento anestésico.

2 ¿Qué es la anestesia sin opiáceos y cuáles son sus beneficios? ^{(2, 3, 4, 5)}

Desde hace algunos años existe el movimiento de la anestesia libre de opioides (ALO). Son muchas las opiniones al respecto, lo único que está claro es que la medicina busca el máximo de eficacia y seguridad en la práctica clínica, y es lo que trata de buscar esta opción anestésica. Para ello son muchos los profesionales que trabajan constantemente en diferentes estudios para probar qué es mejor.

La investigación clínica muestra los posibles beneficios que tiene la anestesia sin opioides debido a los efectos secundarios que poseen los fármacos opioides, del tipo depresión respiratoria, íleo paralítico, náuseas y vómitos postoperatorios o disfunción cognitiva.

Se habla incluso que con la ALO los pacientes tienen una rápida recuperación, y una mejora del perioperatorio con su disminución de la estancia hospitalaria y del costo de la atención sanitaria. También de que la anestesia con opioides inhibe la inmunidad lo que podría favorecer los tumores. Por no hablar también de la dependencia que los opioides tienen.

Todas estas razones han llevado a los expertos a buscar alternativas para disminuir el uso de opioides en pacientes que podrían verse beneficiados por este tipo de anestesia, como son las personas obesas o aquellos que tienen insuficiencia respiratoria.

3 Evaluación preoperatoria ^(6,7,8,9,10)

Como en cualquier otra intervención, antes de la cirugía enfermería realiza una evaluación exhaustiva del paciente, lo que habitualmente llamamos el check-list. Esto incluye una revisión completa de la historia clínica en la que comprobaremos

• Su nombre completo comprobando la pulsera identificativa
• Las posibles alergias que el paciente pueda poseer.
• La última vez que comieron o bebieron algo. En anestesia es interesante saber el tiempo de ayunas de los pacientes. Se recomienda, por lo general, que no consuman alimentos sólidos durante al menos 6 horas antes de la cirugía, y solo líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía.
• Si llevan encima algún objeto metálico. Los objetos metálicos pueden representar un riesgo en el quirófano debido a su capacidad para conducir electricidad.
• Si son portadores de prótesis dentales o dentaduras que se puedan mover e impedir una correcta intubación o provocar algún riesgo en el paciente.
• De qué se les interviene, si los pacientes son conocedores de ello, y si tienen alguna duda al respecto.
• Comprobaremos en su historia clínica, si la intervención es programada, que tenga todos los consentimientos firmados, una analítica reciente, el EKG previo, y si posee el protocolo de anestesia hecho en una consulta previa a la intervención, en la que se evaluaron todas las enfermedades que posee el paciente y los riesgos potenciales que puedan preverse con antelación.
• Una vez comprobado todo eso, se procede a la comprobar si el paciente requiere antibioterapia antes de la IQ (siempre en función de las alergias).
• Finalmente se procede a canalizar un acceso venoso generalmente del mayor calibre que podamos en función de los riesgos de la intervención.

4 Planificación de la anestesia sin opiáceos. ^{(6,7,8,9,10, 11, 12, 13)}

En colaboración con el equipo de anestesiología el personal de enfermería de anestesia ayuda a desarrollar un plan de anestesia adaptado a las necesidades del paciente. Principalmente nos encargamos de la preparación de todo el material que vamos a necesitar para la anestesia.

Nos aseguramos que está todo chequeado en quirófano y disponemos del material que vamos a necesitar para la intervención. Por la parte de anestesia tendremos que haber chequeado el respirador, el ambú, el aspirador, laringoscopio… en general que esté todo y que todo funcione correctamente.

A la vez que todo lo de anestesia está listo, la enfermera circulante e instrumentista comprueban que tienen todo el material que pueden necesitar durante la operación. Es entonces cuando se pasa el paciente a quirófano, donde se hace el check-list con todos los miembros del equipo presentes, para poder confirmar cada uno su parte y el paciente despierto como parte activa de esta comprobación.

A la vez que hemos comprobado todo el aparataje del quirófano, debemos preparar la medicación que necesitamos para la anestesia.

En este caso el paciente fue intervenido de una hernia inguinal bilateral, y como ya venimos mencionando, se preparó una anestesia libre de opiáceos. Son muchos los trasmisores de las vias del dolor, por ejemplo, los opioides provocan la analgesia bloqueando encefalinas. Pero existen otros trasmisores que también pueden ser bloqueados fármacos como la lidocaína, los betabloqueantes, el sulfato de magnesio, la ketamina, la dexametasona, los aines, el paracetamol…  En este tipo de anestesia es importante manejar las diferentes vías nociceptivas y receptores automáticos. El papel de la enfermería de anestesia en este caso es colaborar con el anestesista en la preparación de la medicación. A continuación, vamos a mencionar todas las medicaciones que se cargaron para la operación con las que se intentó cubrir los diferentes receptores del dolor.

• Hay medicaciones, que en todos los casos conviene tenerlas cargadas para administrarlas en caso de urgencia:
  • Atropina 1mg/ml. Es interesante tenerla cargada para posibles bradicardias. Cargar en una jeringa de 2 cc puesto que la ampolla contiene 1ml.
  • Efedrina 3mg/ml. Se tiene cargada también en previsión de posibles hipotensiones. Si la ampolla viene precargada, solo hay que cargarla en una jeringa de 10. Si viniera sin disolver, habría que añadir 9cc de SF al 1cc de efedrina.
• Primeramente, se pueden administrar medicamentos preinducción como fármacos ansiolíticos, benzodiacepinas como por ejemplo el Midazolam, o incluso algún antisialagogo como puede ser la atropina para reducir la producción de saliva.

En este caso se administró Midazolam (1mg/ml): Benzodiacepina utilizada como premedicación, mg en función del paciente. Provoca calma a los pacientes y un efecto amnésico.  Se cargó 2mg, es decir 2 ml, en una jeringa de 5ml.

• En segundo lugar se administran los medicamentos para la inducción. En este caso vivido en la práctica, se preparó una anestesia general total intravenosa (TIVA), esto quiere decir que no se usaron gases anestésicos.
• Propofol 10%. Inductor anestésico. Como se hizo anestesia TIVA, se empleó la bomba de perfusión de propofol desde el momento de la inducción y durante toda la intervención para el mantenimiento de la anestesia general.

Dosis inicial generalmente entre 1.5 y 2.5 mg/kg de peso

• Rocuronio 10 mg/ml. Relajante muscular no despolarizante. Se cargaron dos ampollas para dosis de inducción rápida en una jeringa de 10cc. Se podrían haber utilizado otros relajantes como puede ser el cisatracurio. Dosis inicial de 6 a 1.2 mg/kg de peso corporal.
• Lidocaína 20 mg/ml al 2% en una jeringa de 10 cc. La lidocaína puede utilizarse para el dolor, porque produce una menor liberación de citoquinas e inhibe los receptores N-metil-d-aspartato Además, la lidocaína puede reducir el efecto de la tos y sirve para el control de arritmias cardiacas. Bolo de 100mg o 1-3mg/kg.
• Ketamina 50 mg/ml (1ml de ketamina + 9 ml de SF): Se queda a una concentración de 5 mg/ml. Tiene efecto analgésico porque reduce el dolor durante y después de la cirugía, ya que actúa como un antagonista competitivo del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA). y provoca una inducción rápida de la anestesia. Las dosis utilizadas son de 0.25-0,5mg/kg de bolo inicial.
• Esmolol 10 mg/ml (en una jeringa de 10 cc). Se utiliza para bloquear una respuesta simpática aumentada como una taquicardia o el aumento de la TA debido al estrés y la estimulación del S.N Autónomo y para prevenir y tratar arritmias cardiacas. Bolo de 5-1 mg / kg.
• Sulfato de Magnesio 150 mg/ml (2 ampollas): 3g en un SF de 50 ml. Se utiliza para reducir el dolor porque bloquea los canales del Calcio en las terminaciones nerviosas, inhibiendo la liberación de neurotransmisores responsables de la transmisión del dolor. Además, tiene efecto sedante y relajante que facilita la inducción e intubación endotraqueal. Es interesante comentar que es mejor poner esta medicación cuando el paciente se encuentre ya dormido, porque les provoca una sensación de calor cuando están despiertos que les incomoda, y esto se puede evitar. Las dosis utilizadas son, media hora antes de la incisión quirúrgica, un bolo de 40mg/kg.

Perfusiones:

• Rocuronio 100 mg (dos ampollas + 40 ml de SF).
• Sulfato de Magnesio + lidocaína al 5%. Se sacan 26 ml de un SF de 100 ml. Se introducen 2 ampollas de Sulfato de magnesio (20 ml) y 6 ml de lidocaína al 5%. De esta dilución, se prepara la jeringa de perfusión. Las dosis en perfusión son 10mg/kg/h de sulfato de Mg y 1-5mg/kg/h de lidocaína.
• Dexdor (dexmetomidina) 100 microgramos/ml: Sacar 2 ml de un gotero de 50 ml de SF. Meter 2 ml de un vial (200 microgramos) y se queda a 4 microgramos/ml. Este fármaco actúa estimulando los receptores alfa 2 adrenérgicos en el sistema nervioso central, lo que resulta en una disminución de la actividad neuronal y un estado de sedación profunda. Además, tiene propiedades analgésicas porque modula la transmisión del dolor en el SNC. Se habla que este fármaco ayuda a mantener hemodinámicamente estables a los pacientes. Bolo inicial de 0’5-1 μg / kg. Se va aumentando la dosis gradualmente. Tiene un inicio de acción de 6 minutos y su vida media es de 2 horas.
• Propofol en perfusión. Como hemos mencionado antes, se hizo una TIVA y se puso la bomba desde el minuto 0 de la inducción. Se puede utilizar de diferentes concentraciones (10,20%). Pensemos que, a más concentración, menos volumen voy a poner, y más tiempo me va a durar la perfusión. Es por eso que en este caso se cargó un vial de Propofol al 20% en bomba de perfusión volumétrica.

5 Monitorización y administración intraoperatoria ^{(1, 2,14, 15, 16, 17)}

Para medir la nocicepción del paciente se han estudiado la monitorización de diferentes respuestas hemodinámicas como pueden ser la taquicardia, la hipertensión, la hiperventilación, o un aumento de las ondas beta.

La profundidad anestésica puede enmascarar la nocicepción de un paciente y es por eso que hay que mantener al paciente en unos niveles óptimos que pueden ser controlados por una correcta monitorización.

Para todo ello enfermería tiene que saber monitorizar al paciente con los siguientes aparatos:

• Saturación de oxígeno. Se coloca el sensor del pulsioxímetro generalmente en algún dedo.
• Tensión arterial (TA). Se coloca el manguito de la tensión. Hay que tener siempre en cuenta el tamaño del manguito para que las mediciones sean precisas. El ancho del manguito debe cubrir aproximadamente el 80% de la circunferencia del brazo. Se coloca típicamente en la parte superior del brazo, 2-3 cm por encima de la fosa cubital. Hay que fijarse que la flecha del manguito esté alineada con la arteria braquial.
• Electrocardiograma (EKG). Se colocan pegatinas de electrodos, según cada monitor tiene diferentes derivaciones. Puede haber de 3, 5, 12…
• Dispositivo de medición del índice biespectral (BIS)

Para la monitorización del BIS, se coloca un sensor en la parte frontal de la cabeza, con normalmente cuatro sensores de señal que nos muestran el electromiograma. Los valores ideales del EMG en los que paciente está correctamente anestesiado se encuentran entre 30-60.

• La colocación de electrodos para la monitorización de la función neuromuscular mediante la técnica de estimulación del nervio periférico, conocida como Train-Of-Four (TOF) o la técnica del Monitor de Neuromuscular (TNM), se utiliza para evaluar el grado de bloqueo neuromuscular producido por los relajantes musculares durante la anestesia. Se colocan los electrodos en el nervio periférico apropiado y un músculo cercano, la elección del nervio depende de la ubicación y el acceso al sitio quirúrgico. Generalmente en quirófano solemos ponerlo en el nervio cubital y en el musculo flexor cubital. Se colocan dos electrodos y un sensor en los dedos pulgar e índice, que permite medir las respuestas de la contracción y la amplitud y tiempo de recuperación de la respuesta muscular, que son producidas por la de la estimulación.
• Índice NOL. Dispositivo de monitorización, parecido a un pulsioxímetro, utilizado para evaluar el nivel de dolor, mediante la alerta por cambios en parámetros como pueden ser la FC o la TA. 0 indica una ausencia de nocicepción y 100 extrema respuesta nociceptiva. Hay estudios que hablan que la analgesia guiada con este dispositivo podría reducir el uso de opioides en la anestesia hasta un 30%.

Una vez que el paciente se encuentre monitorizado se ayudará a anestesia:

• Desde el momento de preoxigenar mediante la mascarilla facial antes de la inducción para asegurar una adecuada oxigenación.
• Administrar la medicación. Es importante volver a recalcar que cuando ponemos una medicación es absolutamente necesario e imprescindible que enfermería sepa qué está administrando y cómo debe de administrarlo. En cualquier atisbo de duda, hay que buscar la forma correcta en la que debe de ser disuelto o cargado buscándolo en fuentes fiables. Por suerte ahora tenemos a nuestro alcance internet, que con su inmediatez nos puede sacar de algún apuro.
• A la hora de ventilar (enfermería puede ayudar cuando un paciente se ventila mal, bien pasando un Guedel, o ayudando a sujetar la mascarilla con dos manos o apretando el balón de ventilación), como a la hora de intubar al paciente. Hay que tener preparados o localizados en caso de necesidad dispositivos que ayuden a una intubación difícil en caso de urgencia, como puede ser un CMAC, una frova, un airtrac o m-coy.
• Se tienen en cuenta todos los cuidados que podamos brindarle al paciente, como puede ser el mantenimiento de una temperatura corporal adecuada, midiendo su temperatura mediante un sensor, y poniendo mantas de calor. Se han de cubrir los ojos para evitar úlceras por sequedad o que cualquier sustancia pudiera entrar en contacto con los ojos.
• Mantenimiento de la anestesia. Se ayuda a mantener al paciente hemodinámicamente estable en función de los requerimientos que este vaya teniendo durante la intervención. Tenemos que estar pendientes, observando la monitorización
• Otras medicaciones que se administraron durante la cirugía, completando el control del dolor como parte de una estrategia multimodal del manejo de los diferentes nociceptores, fueron:
• Bloqueo TAP bilateral de pared abdominal

Una vez que el paciente estuvo dormido y antes de comenzar la cirugía como tal, se realizó un bloqueo anestésico regional, que consiste en administrar anestésico local en el espacio entre los músculos abdominales internos y externos conocido como el plano trasverso del abdomen. Se utiliza comúnmente en procedimientos quirúrgicos de la pared abdominal como por ejemplo en la cirugía de hernias. Esto lo que provoca es un bloqueo de nervios que trasmiten las señales dolorosas, provocando una recuperación más cómoda para el paciente. En este caso se infiltró con 30 ml de levobupi al 0’25% (15 ml en cada lado).

• Dexametasona 0’1-0’2 mg/kg. Tiene acción antiinflamatoria, potencia el uso de los anestésicos locales cuando se administra en combinación y previene las náuseas y vómitos postoperatorios.
• Reducen el dolor porque inhiben la producción de prostaglandinas y tienen efecto antiinflamatorio: Enantyum 50 mg/2ml.
• Otros analgésicos como el Metamizol 2g y el Paracetamol 1g.

En todo momento el papel de enfermería tiene que ser estar pendiente de la correcta administración que el paciente y el anestesista requieran.

6 Gestión del dolor postoperatorio ⁽¹⁸⁾

Después de la cirugía, el personal de enfermería de anestesia continúa desempeñando un papel esencial en el cuidado general del paciente y de todas las posibles complicaciones que pueda suscitar. Y continuando con el tema en la gestión del dolor postoperatorio sin opiáceos. En la sala del despertar se continuará controlando el nivel de dolor de los pacientes, mediante diferentes escalas para el dolor como por ejemplo la escala numérica del dolor (END) o la escala visual analógica (EVA), y se aplicarán técnicas farmacológicas como la administración de los analgésicos que prescriban los anestesistas, así como técnicas no farmacológicas que procuren bienestar al paciente.

CONCLUSIÓN

En resumen, la anestesia sin opiáceos representa un enfoque importante en la práctica anestésica actual, y el personal de enfermería de anestesia juega un papel vital en su implementación exitosa. Su educación, experiencia y dedicación contribuyen a la seguridad y comodidad de los pacientes, así como a la implementación de nuevas técnicas o alternativas analgésicas que sean más seguras y efectivas para el bienestar del paciente.

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