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Valoración enfermera del paciente comatoso

Confuso: 4

Palabras inapropiadas: 3

Sonidos incomprensibles: 2

No responde: 1

RESPUESTA MOTORA:

Cumple órdenes expresadas por voz: 6

Localiza el estímulo doloroso: 5

Retira ante el estímulo doloroso: 4

Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3

Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2

No responde: 1

Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mínimo es 3 (1 + 1 + 1).

La puntuación obtenida es empleada para determinar el estado clínico del paciente, pronóstico, indicaciones terapéuticas y realizar un seguimiento del estado neurológico.

Clasificación del estado de conciencia

CLASIFICACIÓN – DESCRIPCIÓN

I: Alerta; responde inmediatamente a las preguntas; puede estar desorientado y confuso; obedece órdenes complejas.

II: Somnoliento, confuso y sin interés por el medio que le rodea; se duerme fácilmente cuando no se le estimula; obedece solamente órdenes sencillas.

III: Estuporoso, duerme cuando no se le estimula; responde rápida y adecuadamente a estímulos dolorosos de moderada intensidad.

IV: Estupor profundo; responde solamente a estímulos dolorosos prolongados

V: Coma; no responde a ningún estímulo; presenta fenómenos de decorticación y de descerebración.

VI: Coma profundo; flacidez; no responde a ningún estímulo

7.2. Patrón respiratorio

-Observar la presencia o ausencia de respiraciones (de no respirar comenzar maniobras de reanimación cardiopulmonar).

– Evaluar la frecuencia, características y profundidad.

– Observar las alteraciones de las respiraciones que son comunes en sujetos inconscientes. Los tipos de respiración más habituales son los siguientes:

– Bradipnea: es una respiración lenta, generalmente menos de diez respiraciones por minuto en el adulto, menos de veinte en escolares y menos de treinta en lactantes. Puede ser causada por algunos factores como la hipertensión intracraneal, narcóticos y sedantes.

– Respiración de Kussmaul: es este tipo de respiración hay un incremento anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria, típica del coma diabético cetoacidótico.

– Respiración de Cheyne-Stokes: se caracteriza por un incremento y decremento gradual en la profundidad de la respiración seguidos por un período de apnea. Se presenta en lesiones hemisféricas bilaterales o difusas y en los trastornos metabólicos, como la uremia.

– Hiperventilación neurógena central: hiperventilación con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida; indica daño a nivel de mesencéfalo.

– Respiración apnéusica: al final de la inspiración se produce una pausa. En casos de lesión pontina.

Respiración atáxica de Biot: se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesión bulbar, y que por lo general antecede a un paro respiratorio.

7.3. Respuesta ocular

La exploración de las pupilas es fundamental en la valoración del paciente con trastornos de conciencia. En cuanto a ellas habrá que valorar:

Tamaño

Mióticas: Diámetro <2mm

Medias: Diámetro >2 y <5mm

Midriáticas: Diámetro >5mm

Relación entre ellas

Isocóricas: Iguales

Anisocóricas: Desiguales

Discóricas: Forma irregular

Respuesta a la luz

Reactivas: Contracción al acercar el foco luminoso

Arreactivas:

Inmóviles al acercar el foco luminoso

Los procesos patológicos que afectan las vías parasimpáticas (compresión del III par por herniación del uncus o por rotura de un aneurisma de la carótida interna) originan una midriasis, mientras que las lesiones de las vías simpáticas (lesión hipotalámica, medular lateral o del ganglio estrellado) provocan miosis, acompañada de ptosis y enoftalmos (Síndrome de Claude-Bernard-Horner). Las lesiones protuberanciales ocasionan pupilas mióticas que responden débilmente a la luz. Las lesiones mesencefálicas y del III par producen pupilas dilatadas poco reactivas.

Los comas metabólicos no alteran los reflejos pupilares y de los originados por fármacos, sólo se alteran en los comas por Glutetimida, Atropina y opiáceos.

Además de la exploración de las pupilas se hace necesaria la valoración de los reflejos y la posición ocular. Los reflejos a evaluar son:

  1. Reflejo oculocefálico (ojos de muñeca): Se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si aún estuviera mirando hacia delante en la posición inicial. Los pacientes con lesiones mesencefálicas o pontinas tendrán movimientos oculares al azar.
  2. Reflejo oculovestibular: Se inyecta agua helada en el conducto auditivo con la cabeza del paciente